Актуальность
Острые респираторные инфекции (ОРИ) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний детского возраста и являются основной причиной обращения за медицинской помощью. Они могут приводить к нарушению физического и нервно-психического развития, способствовать снижению функциональной активности иммунитета, приводят к социальной дезадаптации ребенка из-за частых пропусков посещения детского учреждения [14].
Острые респираторные вирусные инфекции занимают ведущее место в структуре заболеваемости у детей, их удельный вес составляет до 80-90% всей заболеваемости детского возраста. Так по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации, в 2013 г. заболеваемость детей в возрасте до 17 лет на 100 тысяч населения данного возраста составило 91452,1 [12].
Несмотря на значительный прогресс в развитии клинической фармакологии, вопросы обоснованности назначения лекарственных средств при ОРИ сохраняют свою актуальность [1]. Наиболее важной частью фармакотерапии данной патологии является решение вопроса о применении антибактериальных препаратов (АБП) [2]. Учитывая, что преобладающее большинство ОРИ (80-90%) имеют вирусную этиологию, то назначение антибактериальных препаратов оправдано лишь в редких случаях: если имеются неопровержимые данные, подтверждающие наличие бактериального воспаления, либо вероятность последнего высока по данным клинического осмотра и лабораторного исследования [3]. При острой респираторной патологии судить о роли бактериальных возбудителей в реализации заболевания возможно по особенностям клинической картины, изменениям периферической крови, СРБ, прокальцитониновому тесту и данным бактериологического исследования. Однако на поликлиническом уровне не всегда есть возможность провести бактериологическое исследование.
Реализация ОРИ бактериальной этиологии происходит преимущественно на фоне неблагоприятных предрасполагающих факторов, приводящих к снижению местной резистентности слизистых и активизации пневмотропных микроорганизмов собственных дыхательных путей, особенно при наличии очагов хронической ЛОР патологии или на фоне вирусного поражения респираторного тракта (микст-инфекция) [12].
Процент необоснованного назначения антибактериальных препаратов остается высоким, несмотря на полученные убедительные доказательства отсутствия эффекта АБТ как на продолжительность течения ОРВИ, так и в отношении профилактики бактериальных осложнений [4].
Тенденция к распространенному назначению АБТ при ОРИ характерна и для других стран, так частота применения АБТ при ОРИ у детей из Франции (24%), CША (25%), Канаде (14%) [5]. Нерациональное применение антибактериальных препаратов обуславливает рост резистентности патогенных микроорганизмов, происходит нарушение саногенеза, что приводит к нарушению микробиоценозпа кишечника, нарушению местного иммунитета, формированию хронических очагов инфекции. Частота лекарственной устойчивости повышается, с увеличением длительности предшествующего антибактериального лечения. Применение антибактериальных препаратов у детей с ОРИ не предупреждает развития бактериальных осложнений. Не редко прием АБТ сопровождается развитием побочных реакций, например аллергических, что указывает чаще всего на отсутствие показанийдля их назначения. Очевидно, что неоправданное применение антибиотиков ведет к излишним затратам на лечение.
Требованиями сегодняшнего дня являются доказанная эффективность и безопасность лекарственных средств, то есть опубликованные результаты больших многоцентровых контролируемых исследований, проведенных в соответствии с правилами качественной клинической эпидемиологии (доказательной медицины) [6,7]
В свою очередь назначение антибактериальной терапии возможно только при высоко вероятной или доказанной бактериальной природе заболевания, в случае: острого среднего отита, острого стрептококкового тонзиллита, острого гнойного хронического синусита, при лихорадке более 39С у детей до 3х лет при невозможности обследования, тяжести состояния [16].
Перечисленные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Оптимизация АБТ при респираторных инфекциях у детей в амбулаторных условиях.
Задачи исследования
- Оценить частоту и обоснованность назначения АБТ при респираторных инфекциях у детей врачами педиатрами на амбулаторном этапе.
- Оценить рациональность назначения АБТ: выбор препарата, путь введения, выбор лекарственной формы
Пациенты и методы
Работа выполнена в Государственном бюджетном обпразовательном учреждении высшего профессионального образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, на кафедре детских болезней с курсом ПО. Источником информации служили амбулаторные карты (форма 112у) на базе четырех поликлиник разных районов г.Красноярска. Сбор данных производили рандомизированно - методом случайной выборки. В каждой поликлинике производился анализ 50 амбулаторных карт. Все обследованные равномерно распределены по возрасту: от 1 месяца до 1 года, от 1 года до 3 лет, от 3 до 7 лет, от 7 до 11 лет- 10, от 11 до 15 лет) и равномерно по участковым врачам поликлиник.
В исследование были включены 200 детей в возрасте с 1 года до 17 лет - больных не осложненными формами ОРИ. К не осложненным ОРИ были отнесены респираторные эпизоды, которые в амбулаторных картах были обозначены как острая респираторная вирусная инфекция, фарингит, ринофарингит, трахеит и.т.д.
Заполнялась специально разработанная анкета, предусматривающая оценку возраста и пола, диагноз, выбор АБТ, лекарственную форму и путь введения препарата, длительность применения.
Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи Microsoft Excel 2010 и программы IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., USA) версии 20.0 для Windows. Описательная часть признаков в виде процентных долей, для количественных в виде средних арифметических. Для оценки значимости статистических различий качественных признаков в сравниваемых группах оценивалось при помощи непараметрического c2 Пирсона. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Для оценки больных детей не осложненными формами ОРИ проанализировано 200 амбулаторных карт детей в возрасте с 1 месяца до 17 лет, из них мальчиков 90 (45%), девочек 110 (55%).
При анализе частоты выявления нозоологических форм ОРИ у детей врачами педиатрами на амбулаторно-поликлиническом этапе выявлено, что наиболее часто выставляется диагноз ринофарингит, что составило 138 (69%) во всех поликлиниках. В результате сравнительного анализа группы детей с ринофарингитом выявлено, что на втором месте выставляется трахеит у 18 (9%) случаев (р=0,001), на третьем отит 14 (7%) (р=0,001).
Наиболее часто антибактериальная терапия для лечения ОРИ назначается врачами первичного звена. При анализе частоты назначения антибактериальных препаратов выявлено, что в 85% случаев врачи не назначали АБТ для лечения ОРИ и лишь в 30 (15%) они использовались, частота применения антибиотиков была примерно одинакова у детей различных возрастных групп вне зависимости от возраста.
На сегодняшний день известно, что показанием для назначения антибактериальных препаратов являются инфекции дыхательных путей бактериальной этиологии. Основными критериями выбора антибактериальных препаратов для эмпирической терапии дыхательных путей являются: активность препарата в отношении наиболее частых возбудителей инфекций, удобство применения и минимальная индукция резистентности [8]. К сожалению решить вопрос о природе инфекции на приеме в поликлинике очень трудно, так как не существует простых методов, позволяющих быстро выявить истинного возбудителя.
Нами выявлено, что нозоологическая форма ОРИ определяет частоту назначения АБП, так как в целом по поликлиникам АБТ назначалась в большинстве случаев при отите, ринофарингит, тонзиллофарингите, бронхите. Известно, что β-гематолитический стрептококк группы А (БГСА) – единственный распространенный возбудитель тонзиллофарингита, при выделении которого показана антимикробная терапия, причем целью назначения антибиотиков является устранение симптомов тонзиллофарингита и эрадикация БГСА из ротоглотки и профилактика возникновения поздних иммуноопосредованных осложнений (ревматической лихорадки и острого гломерулонефрита) [9]. Учитывая природную чувствительность БГСА к β-лактамам, препаратами выбора в терапии БГСА-тонзиллофарингита являются пенициллины, но при наличии в анамнезе аллергических реакций на β-лактамы – макролиды и линкозамиды [10,11]. При тонзиллофаригите назначалась антибактериальная терапия, что соответствует алгоритму диагностики и тактики лечения [13].
При оценке выбора антибактериального препарата для лечения ОРИ участковые педиатры четырех проанализированных поликлиник отдавали предпочтение пенициллинам 14 (46,7%), защищенным пенициллинам 9 (30%), макролидам 5 (16,7%) (рис. 1.) При выборе антибактериального препарата по торговому наименованию, из группы пенициллинового ряда назначались: амоксициллин 4 (13,3%), амоксициллин/клавуланат 7 (20%), флемоксин солютаб 10 (33,3%), а частота назначений макролидов при амбулаторном лечении инфекций верхних дыхательных путей, составляла 5 (16,7%), препарат выбора сумамед 4 (13,3%) случаев (рис. 2.)
Рис. 1. Группы антибактериальных препаратов (по МНН), наиболее часто назначаемые на амбулаторно-поликлиническом этапе (%): здесь и далее *р<0,05 - достоверность различий между группами (критерий c2) .
Рис. 2. Антибактериальные препараты (по торговым наименованиям), наиболее часто назначаемые на амбулаторно-поликлиническом этапе (%).
При детальном анализе выявлено, что при тонзилофарингите наиболее часто назначались антибактериальные препараты группы пенициллинов (по торговому наименованию флемоксин солютаб) в 50% случаев, 25% защищенные пенициллины (амоксиклав), 12,5% макролиды (сумамед), 12,5% цефалоспорины 3 поколения (супракс).
В свою очередь при отите назначались препараты группы пенициллинов в 57,1% (амоксициллин, флемоксин солютаб), защищенных пенициллинов 24,6% (амоксиклав, аугментин) и макролидов в 14,3% (сумамед). При оценке выбора АБП при риноварингите, выявлено что наиболее часто назначались пенициллины (амоксициллин, флемоксин солютаб) в 50%, защищенные пенициллины (амоксиклав) в 33,3% и макролиды (сумамед) в 16,7% случаев.
Анализ полученных результатов показал, что назначение антибактериальной терапии врачами осуществлялось при следующих клинических симптомах: сохранение субфебрильной температуры тела (до 38оС) более трех дней, гиперемия миндалин, наличие единичных мелкопузырчатых хрипов в легких, отите. При оценке пути введения АБТ выявлено, что наиболее часто терапия назначалась перорально в 186 (93,3%) случаев. При оценке выбора лекарственной формы, врачи наиболее часто назначали таблетированные формы АБТ 64 (32%), в 40 (20%) суспензии, раствор в 8 (4%). Средняя продолжительность курса лечения составила 5-7 дней.
Выводы
Таким образом, острые респираторные заболевания являются ведущей инфекционной патологией детского возраста и основной причиной назначения детям медикаментозной терапии, в том числе антибактериальных препаратов.
Проанализировано 200 амбулаторных карт детей в возрасте с 1 месяца до 17 лет. Все дети и подростки были стратифицированы по полу и возрасту, из них мальчиков 90 (45%), девочек 110 (55%).
Наряду с исследованием заболеваемости ОРИ среди детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет на амбулаторном уровне, проводился анализ частоты и обоснованности назначения АБТ, рациональности назначения.
Результаты проведенного анализа показали, что АБТ назначалась при ОРИ в 15 % случаев. Изучение структуры назначаемых препаратов показало, что в целом участковые педиатры чаще всего используют пенициллины и защищенные пенициллины. Использование препаратов пенициллинового ряда и, в первую очередь, амоксициллина, соответствует рекомендациям Союза педиатров России и Российского Респираторного Общества [6]. Далее по частоте назначения стоят макролиды.
Следует отметить, основной путь введения АБТ пероральный, следовательно врач-педиатр придерживается тактике ведения «Безинъекционное детство». Современные пероральные лекарственные формы АБП характеризуются высокой биодоступностью. Созданные в последние годы высокотехнологичные лекарственные формы антибиотиков в виде диспергируемых таблеток Солютаб характеризуются высокой биодоступностью (93-100%), а создаваемые ими в крови концентрации практически не отличаются от таковых, достигаемых при в/в введении препарата.
Чрезмерная активная антибактериальная терапия во многих случаях неосложненных ОРЗ способствует формированию региональной резистентности респираторных патогенов. Поэтому при назначении антибактериальных препаратов участковый педиатр должен руководствоваться современными данными о чувствительности наиболее частых возбудителей инфекций к антибактериальным препаратам, циркулирующих в регионе.