За последнее десятилетие доля здоровых детей катастрофически уменьшается и составляет по разным данным от 4-6 до 32% [1]. Наиболее тяжелые нарушения здоровья выявляются у недоношенных детей, нуждающихся в проведении своевременной реанимации и интенсивной терапии в связи с нарушением процесса ранней постнатальной адаптации [1,2].
Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС представляют собой важную медицинскую и социальную проблему, так как их число неуклонно растет, с ними связывают тяжелые инвалидизирующие психоневрологические и соматические расстройства, пограничные состояния, проявляющиеся двигательной расторможенностью, нарушением внимания, задержкой речевого развития [5].
Педиатрическая служба подверглась испытанию рыночными отношениями, не всегда обоснованными преобразованиями (ликвидация на отдельных территориях детских поликлиник и участковой педиатрической службы, "невыгодность" осуществления профилактических мероприятий, значительно уступающих по своей стоимости лечебным и реабилитационным и др.).
Основной процент неврологической инвалидности среди недоношенных младенцев составляют дети, перенесшие тяжелое гипоксически-ишемическое поражение мозга. Большинство детей, перенесших гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, формируют в дальнейшем детский церебральный паралич (ДЦП) различной степени тяжести, от грубой задержки психомоторного развития до минимальных неврологических отклонений с полной социальной абилитацией (3). Исход заболевания зависит от тяжести повреждения головного мозга и его комперсаторных возможностей, а так же сроков коррекционных мероприятий [4].
От правильной организации работы стационарной медицинской помощи зависит дальнейшее успешное развитие остальных этапов педиатрической службы. Неоспоримо особое значение профилактики, ранней диагностики заболеваний и эффективной реабилитации больных. Поэтому оказание первичной помощи детям, можно назвать главным звеном отечественного здравоохранения.
Совершенствование профессионального уровня медицинского персонала и их мотивация к повышению квалификационного уровня, играет важную роль в оказании медицинской помощи детям раннего возраста с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.
Методологическая работа совершенствования оказания медицинской помощи состоит из плановых однодневных консультаций, а так же при необходимости стационарного лечения.
Под наблюдение берутся дети раннего возраста, в том числе недоношенные, по обращаемости и направлению из отделений 2-х этапов новорожденных, поликлиник. Желательно, чтобы 1-й осмотр проходил через 1 месяц после выписки ребенка из стационара. В зависимости от заболевания выбирается схема и кратность наблюдения, в среднем 1 раз в месяц, а также необходимый комплекс динамического обследования в течение всего 1-го года жизни ребенка с привлечением специалистов: невропатолога, кардиолога, офтальмолога, сурдолога, пульмонолога, а также, при необходимости генетика, нефролога, иммунолога и т.д. По разработанной методике, доказаны наиболее целесообразные, имеющие максимальную диагностическую ценность сроки осмотров специалистами и проведения функциональных обследований, например нейросонографии - 2, 3, 6, 9 месяцы, при патологии до 1 раза в 2 недели (возможность контроля за динамикой на фоне терапии), энцефалографии - 5 месяц, 1 год; ЭКГ - 2, 5-6, 12 месяц жизни; эхокардиографии - 2, 6 и 12 месяц; УЗИ тазобедренных суставов - 1,3,5 и 12 месяц и т.д. Данная высокая кратность обследований позволяет следить за созреванием недоношенного ребенка, и на ранних стадиях выявлять патологию.
Рис. 1. Динамика обращений амбулаторных пациентов (здоровых пациентов и пациентов, имеющих патологию) за 4 года ( на 1000 детей).
Из рис. 1 видно, что за последние 4 года динамика соотношения здоровых пациентов и пациентов с патологией имеет отличия. С 2015 г. идет увеличение поступления здоровых пациентов и снижение пациентов имеющих патологию. К 2016 г. количество здоровых пациентов и пациентов имеющих патологию достигло равных показателей.
Рис. 2. Динамика обращений стационарных пациентов (здоровых пациентов и пациентов, имеющих патологию) за 4 года ( на 1000 детей).
На рис. 2 видно, что с 2013 по 2015 г. заметен спад пациентов с патологией обращающихся за стационарной помощью, и подъем здоровых пациентов обращающихся за медицинской помощью. Однако, с 2016 г. идет увеличение поступления пациентов имеющих патологию и снижение условно-здоровых пациентов.
За исследуемый период (2013-2016 г.) наибольшее количество пациентов обращающихся за медицинской помощью - это недоношенные дети, так же большой и стабильный процент проконсультированных детей - дети с сочетанной патологией (среди которой наибольшая частота нозологической формы - гипоксически-ишемическое поражение ЦНС). Такие нозологические формы как: генетические заболевания и обменные нарушения (несмотря ни их низкий процент), так же представляют угрозу для настоящего и будущего поколений и являются медико-социальной проблемой нашего общества. Наблюдается рост различной патологии у детей раннего возраста, как основного заболевания, так и осложнения, связанного с ним. Число недоношенных детей обращающихся за медицинской помощью, так же увеличивается.
Однако, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС у детей раннего возраста остается на одном и том же уровне на протяжении последних 4 лет, и, безусловно, является медико-социальной проблемой, так как в структуре причин инвалидности детей она занимает одно из ведущих мест.
Наблюдается рост различной патологии у детей раннего возраста, как основного заболевания, так и осложнения, связанного с ним.
Учитывая, что при одном посещении такой ребенок нуждается в множестве обследований и осмотрах разными специалистами, используется система плановой однодневной госпитализации, т.е. ребенку с родителями выделяется место где он спит и кормится в соответствии с привычным режимом, врачи приходят к больному, что исключает очереди и лишние контакты. Последние является важной профилактикой вирусно-бактериальных заражений, которые могут быть при большом скоплении маленьких и ослабленных детей. К концу дня родителям выдаются все результаты обследований, план ухода и лечения на следующий период. Такая методика работы, несомненно, очень удобна для родителей, дает им психологическую защищенность, уверенность в благоприятном исходе, позволяет наладить тесный контакт с семьей, обучать родителей, настраивать их на необходимость регулярного наблюдения и лечения.
Медицинские сестры, работающие в отделении амбулаторных осмотров палатными сестрами, более подготовлены к работе с детьми, страдающими гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, по сравнению с медицинскими сестрами, имеющими дополнительную специализацию: среди палатных медицинских сестер большее число медицинских сестер имеют подготовку по патологии детей раннего возраста и опыт работы с детьми, страдающими гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.
Очевидно, что уделяется большое внимание уровню прохождения курсов повышения квалификации медицинских сестер, как со стороны главной, так и со стороны старших медицинских сестер, однако ни одна из медицинских сестер не имеет квалификационную категорию.
Время прохождения курсов повышения квалификации у всех медицинских сестер составляло 144 ч. На данных этапах усовершенствования медицинских сестер по сестринскому делу в педиатрии в основном были рассмотрены вопросы об оказании первой медицинской помощи детям раннего возраста, о патологии нервной системы у детей раннего возраста и методах реабилитации.
Медицинский персонал, в ряде случаев испытывает сложности в общении с родителями. Причины этого психологического конфликта многофакторны и нередко ведут к отказу родителей от воспитания ребенка.
Для решения многофакторной проблемы улучшения качества жизни недоношенных детей с поражением ЦНС требуется комплексная программа раннего вмешательства, направленной на раннее выявление нарушений зрения, слуха и других факторов, ведущих к нарушениям развития и оказание психологической помощи семье.
Очевидно, что уделяется большое внимание уровню прохождения курсов повышения квалификации медицинских сестер, как со стороны главной, так и со стороны старших медицинских сестер. На данных этапах усовершенствования медицинских сестер по сестринскому делу в педиатрии в основном были рассмотрены вопросы об оказании первой медицинской помощи детям раннего возраста, о патологии нервной системы у детей раннего возраста и методах реабилитации.
Рождение недоношенного ребенка является тяжелым психологическим стрессом для обоих родителей. Причины этого психологического конфликта многофакторны и нередко ведут к отказу родителей от воспитания ребенка.
Медицинский персонал, в ряде случаев испытывает сложности в общении с родителями. На отделении не предусмотрено ставок социального работника или психологами. Рождение недоношенного ребенка является тяжелым психологическим стрессом для обоих родителей.
Главная медицинская сестра и старшая медицинская сестра является наставником у медицинских сестер, все знания, которые они имели - знания, полученные на конференциях, непосредственно в отделении, в медицинских колледжах, а так же полученные на курсах прохождения специализации. Проблемы, которые испытывают медицинские сестры, в основном носят организационный характер, а именно необходимо увеличение площади, так как количество пациентов, которые обслуживаются, превышают допустимые нормы и мешают работе медицинского персонала в оказании медицинской помощи детям. Для улучшения работы медицинского персонала необходимо так же улучшить материально-техническую базу.
Не все медицинские сестры имеют достаточные знания по изучаемой проблеме и опыт работы с детьми, хотя непосредственно занимаются оказанием помощи детям раннего возраста, страдающим гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, что не может не отражаться на состоянии здоровья этих детей как в настоящем, так и в будущем.
Для оценки достоверности результатов исследования - различий в частоте повышения квалификации среди медицинского персонала - и возможности судить о размерах анализируемого явления в генеральной совокупности нами был применен метод оценки достоверности результатов. Поскольку критерий достоверности t≤3, то с вероятностью 95%, можно сделать вывод, что медицинские сестры работающие в амбулаторно-поликлинической службе, в своей совокупности, реже повышают квалификацию, чем медицинские сестры стационара, и необходимы мероприятия по организации регулярного посещения курсов повышения квалификации медицинскими сестрами не реже 1 раза в 5 лет и контролю за их прохождением, которые могут осуществляться медицинскими сестрами с высшим образованием.
Существенное влияние на неврологическое развитие ребенка и качество жизни в целом оказывают социальные факторы, среди которых наибольшее значение имеет психологическое состояние матери, вызванное рождением недоношенного ребенка и, как одно из следствий этого состояния, отказ родителей от воспитания ребенка.
Матери, у которых рождается недоношенный ребенок, испытывают психологический шок, разочарование и крушение своих ожиданий и желания иметь рожденного в срок здорового ребенка [9]. При рождении недоношенного ребенка у матери возникает ощущение вины и позора. Дополнительным фактором психологического стресса является тяжелое состояние ребенка и неопределенность его исхода. В ответ у родителей может формироваться реакция «эмоционального отторжения». Психологическая функция этой реакции состоит в защите от возникающего чувства привязанности к ребенку, который может умереть. Позднее чувство тревоги, возникающее от сознания того, что их ребенок родился больным, болен или может тяжело заболеть, вновь приводит к нарушениям воспитания опасным формированием у ребенка нарушений поведения и трудностям в социальной адаптации. При этом в стране не существует специальных программ помощи семье.
Медицинский персонал, в ряде случаев испытывает сложности в общении с родителями.
Для решения многофакторной проблемы улучшения качества жизни недоношенных детей требуется комплексная программа раннего вмешательства, направленной на раннее выявление нарушений зрения, слуха и других факторов, ведущих к нарушениям развития и оказание психологической помощи семье.
Заключение
1. Частота преждевременных родов в РФ за последние 4 года составляет 5-8%. По данным за 2016 г. среди причин перинатальной смертности в РФ преобладает гипоксия и асфиксия в родах, что для достижения снижения уровня данной причины, а так же других причин, необходимо повышать квалификационный уровень медицинского персонала.
За последние годы в РФ на 100 родившихся (2013-2016 г.) увеличилось количество детей рожденных недоношенными. Лишь в 2015 г. показатели родившихся, как же среди доношенных и недоношенных детей уменьшаются.
В решении проблем профилактики гипоксически-ишемического поражения ЦНС у детей раннего возраста очень важна роль медицинских работников - специалистов с высшим образованием, поскольку именно в их обучении большое значение уделяется приоритетности профилактики.
2. Основной целью совершенствования медицинской помощи является разработка единой комплексной программы наблюдения, оценки динамики развития детей раннего возраста, методов и сроков реабилитационного лечения и широкое внедрение программы в различных регионах России.
Наблюдается рост различной патологии у детей раннего возраста, как основного заболевания, так и осложнения связанные с ним. Однако, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС у детей раннего возраста, к сожалению, возрастает, тем самым она является ведущей нозологией, и безусловно является медико-социальной проблемой, так как в структуре причин инвалидности детей она занимает одно из ведущих мест.
3. Медицинский персонал, осуществляющий наблюдение за детьми и оказывающий необходимую медицинскую помощь детям с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, медицинские сестры, работающие палатными сестрами и сестрами имеющими дополнительную специализацию.
4. Специальную подготовку по патологии детей раннего возраста полученную до начала работы в центре, имеют десять медицинских сестер (83,3%), ранее они получили ее на курсах повышения квалификации для медицинских сестер, две медицинские сестры (16,6%) такой подготовки не имеют, пользуются знаниями, полученными в медицинском училище и в данный момент обучаются на курсах повышения квалификации медицинских сестер по патологии детей раннего возраста.
Не все медицинские сестры имеют достаточные знания по изучаемой проблеме и опыт работы с детьми, хотя непосредственно занимаются оказанием помощи детям раннего возраста, страдающим гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, что не может не отражаться на состоянии здоровья этих детей, как в настоящем, так и в будущем.