На сегодняшний день уровень заболеваемости туберкулезом среди женского населения Красноярского края неуклонно растет. Весьма неблагоприятная картина наблюдается среди женщин репродуктивного возраста, в т.ч. и у беременных. Опасность туберкулезной инфекции во время беременности заключается в том, что при несвоевременно выявленном процессе или неадекватно проводимом лечении возможно инфицирование плода и новорожденного, что в свою очередь может привести к перинатальным потерям. Наличие эффективных схем лечения антибактериальными препаратами в настоящее время позволило расширить возможности и показания для благополучного вынашивания беременности у женщин с туберкулезом различных локализаций.
Наиболее часто туберкулезная инфекция поражает беременных в первой половине беременности, особенно это касается туберкулеза легких. Заболевание у беременных начинается остро и протекает неблагоприятно в сравнении с небеременными женщинами. Организм женщины во время беременности испытывает серьезные изменения на уровне иммунной системы, меняются функции сердечно-сосудистой, дыхательной системы. Существенно меняется белковый и электролитный обмены, что вовлекает в инфекционный процесс такие жизненно важные органы, как сердце, почки, печень. Все эти изменения создают определенную сложность в диагностике, клинических проявлениях, осложнениях туберкулезной инфекции во время беременности.
Течение туберкулезного процесса у беременных усугубляется наличием у данной группы женщин другой экстрагенитальной патологии, из которой чаще всего встречаются анемия, вирусные поражения печени (хронический вирусный гепатит В и С), неспецифические хронические заболевания почек (хронический пиелонефрит). Довольно часто среди экстрагенитальной патологии, возникающей во второй половине беременности, является гестационный пиелонефрит. Это связано с механической обструкцией мочеточников за счет увеличения размеров беременной матки. Существует связь между туберкулезной инфекцией во время беременности и неспецифическими воспалительными заболеваниями почек. Так по данным научной литературы у беременных с активным туберкулезом легких обострение хронического пиелонефрита встречается в 3,7% исследований, а при неактивном – всего у 0,7% беременных женщин, участвующих в медицинском мониторинге [1, 2].
Железодефицитная анемия – наиболее часто встречающаяся экстрагенитальная патология у беременных с туберкулезом [3]. Ее высокая частота связана с одной стороны – интоксикацией организма беременной с заболеванием туберкулезом, с другой стороны – с повышенным потреблением железа, развивающимся плодом. Во втором, третьем триместре беременности анемия встречается практически у всех беременных с туберкулезом.
К другой часто встречающейся экстрагенитальной патологии у беременной с туберкулезом относится хронический вирусный гепатит В, С. Особый интерес эти инфекции приобретают в связи с развитием синдрома взаимного отягощения, гепатит осложняет беременность, а беременность утяжеляет гепатит, что проявляется высоким процентом преждевременных родов, развитием преэклампсии, плацентарной недостаточности, кровотечений в родах и послеродовом периоде, что в свою очередь может приводить к росту перинатальных и материнских потерь [4-7].
Цель исследования. Провести мониторинг, исследование и анализ особенностей экстрагенитальной патологии у беременных с туберкулезом. Установить количество, сочетаний разновидностей экстрагенитальной патологий у беременных в зависимости от локализации туберкулезного процесса.
Материалы и методы. Истории родов женщин с разными формами легочного туберкулеза и другими локализациями туберкулезного процесса за период 2006-2013 г. на базе специализированного межрайонного родильного дома №4 г. Красноярска. Всего за этот период в роддоме №4 находилось 210 беременных с туберкулезом с самыми различными последствиями родов. Для изучения степени влияния туберкулеза на частоту и тяжесть экстрагенитальной патологии у беременных сформирована контрольная группа из 210 беременных без заболевания туберкулезом путем составления малой выборки. Контрольная группа формировалась среди беременных того же возраста, рожавших в том же родильном доме, в том же временном периоде.
В результате анализа научного материала (истории родов) разработана информационная система для автоматической обработки первичных данных о наличии и распределении экстрагенитальной патологии среди беременных с туберкулезом. Для установления стохастической зависимости между качественными и количественными показателями экстрагенитальной патологии у беременных с туберкулезом использован критерий согласия Пирсона.
Результаты исследования. На первом этапе исследований в ходе предварительной обработки историй родов у беременных с заболеванием туберкулезом было отмечено наличие как одной, так и нескольких экстрагенитальных патологий одновременно у одной беременной. В ходе медицинского мониторинга установлена динамика количества беременных с разными патологиями. В медицинской практике общепринято считать экстрагениальными патологиями: анемию, заболевания органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, пиелонефрит, гепатит В и С, ВИЧ-инфекцию. В исследуемой группе у беременных с двумя патологиями на первом месте стоит сочетание «заболевания органов дыхания и анемия», на втором «пиелонефрит и анемия» и на третьем месте встречаются примерно в равной пропорции «заболевания желудочно-кишечного тракта и заболевание органов дыхания» и «заболевания желудочно-кишечного тракта и анемия». В этой же группе также имеет место наличие у беременных трех-четырех патологий одновременно, например, таких как «пиелонефрит, заболевания органов дыхания и анемия» или «пиелонефрит, заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевание органов дыхания и анемия». Результаты анализа динамики количества беременных с разным количеством экстрагенитальной патологии представлены на графике (рис. 1).
На графике выделено два сектора – это временной период с 2006 по 2013 г., т.е. отрезок времени, в котором находились беременные с заболеванием туберкулезом в роддоме №4, а также прогнозный период – 2014-2016 г. Как показывает анализ трендов в изменении количества беременных с разным сочетанием экстрагенитальных патологий в исследуемом периоде, их количество в начале периода находилось на уровне 8 человек. Последующее увеличение произошло в разы и к 2011 г. составило 37 чел. в год. При этом в изменении количества беременных с одним и двумя осложнениями прослеживается тенденция к росту, а в изменении количества беременных с тремя и четырьмя патологиями отмечается стабильный прогноз на уровне 3 и 1 в период с 2007 по 2012 г. Прогнозная картина в изменении количества беременных с экстрагенитальной патологией выглядит следующим образом: количество беременных с одной и двумя патологиями в 2014-2016 г. будет увеличиваться более высокими темпами в сравнении с количеством беременных с тремя и четырьмя патологиями.
Рис. 1. Динамика количества экстрагенитальной патологий у беременных с заболеванием туберкулезом.
Фактическая картина экстрагенитальной патологии у беременных с заболеванием туберкулезом и в контрольной группе представлена в табл. 1. Общее количество патологий в исследуемой и контрольной группе составило 346, причем общее количество патологий в исследуемой группе в 2,36 раза больше, чем в контрольной.
Исследуемая группа (беременные с туберкулезом) разделена по территориальному признаку. Как показывает территориальное распределение беременных, у 108 больных туберкулезом из г. Красноярска (далее по тексту подгруппа №1) общее количество экстрагенитальной патологии составляет 167 случаев, а общее количество патологий у 50 беременных из городов и сельской местности края (подгруппа №2) составляет 76 случаев. Общее количество патологий в контрольной группе в разы меньше, чем в исследуемой, и составляет 103 на 70 беременных (табл. 1).
Таблица 1. Общее количество экстрагенитальной патологии у беременных в исследуемой и контрольной группе
Примечание: ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.
Определение экстрагенитального коэффициента (отношение общего количества патологий к числу беременных, у которых имеются эти патологии) показывает то, что его уровни составляют 1,55; 1,52 и 1,47. Анализ распределения экстрагенитальной патологии у беременных по месту их проживания показывает то, что на 10 беременных с экстрагенитальной патологией в исследуемой и контрольной группах в среднем приходится 15 случаев наличия у них разных видов патологий.
На первый взгляд, данные таблицы 1 говорят о том, что между имеющимися патологиями у беременных и наличием/отсутствием заболевания туберкулезом существует стохастическая зависимость. Предполагаемая зависимость в исследованиях установлена путем определения коэффициента ассоциации, критерия согласия Пирсона, а также путем расчета коэффициентов взаимной сопряженности Чупрова и Пирсона. Показатели связи рассчитывались по таблице «четырех полей», исходя из следующих положений: количество беременных с заболеванием туберкулезом и наличием другой экстрагенитальной патологии – подгруппа №1 и подгруппа №2 (а) 158 чел., количество беременных без туберкулеза, но с наличием экстрагенитальной патологии (в) 70 чел., количество беременных с заболеванием туберкулезом с отсутствием другой экстрагенитальной патологии (с) 52 чел., количество беременных без туберкулеза и с отсутствием экстрагенитальной патологии (d) 140 чел.
Для установленных значений таблицы коэффициент ассоциации равен 0,71, и поскольку установленный КАС>0,5, то связь между наличием заболевания туберкулезом и другой экстрагенитальной патологии у беременных считается значительной и подтвержденной. Уровень значимости α для медицинских расчетов принимаем 0,05. Рассчитав коэффициент Пирсона для этих показателей, получим его значение, равное 87,4. Поскольку рассчитанное нами χ2ФАКТ>χ2ТАБЛ (87,4>3,84), то выдвинутая нулевая гипотеза о случайном распределении отвергается, т.е. распределение не случайно, значит между наличием/отсутствием у беременных заболевания туберкулезом и наличием экстрагенитальных патологий существует прямая стохастическая связь. Кроме того, проверка связи путем определения коэффициентов сопряженности Пирсона (С) и Чупрова (КЧ) также подтверждает ее наличие и высокую значимость, поскольку С и КЧ равны 0,6 и 0,64 соответственно.
Выявленные качественные (характер патологии) и количественные характеристики (количество беременных с одной и более патологий) экстрагенитальной патологии у беременных в исследуемой и контрольной группах представлены в табл. 2-5. Анализ структуры патологий высвечивает неоднозначную картину как в разрезе мест проживания беременных с туберкулезом, так и спектра имеющихся у этих же беременных других экстрагенитальных патологий. Данные в таблице 2 говорят о том, что количество беременных с одной патологией составляет 61% из подгруппы №1, что на 9% больше количества беременных в подгруппе № 2, кроме того в подгруппе №1 имеет место весь спектр экстрагенитальных патологий: анемия, заболевания органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, пиелонефрит. Особо отметим то, что в подгруппе №1 имеют место гепатит С и ВИЧ-инфекция. В контрольной группе количество беременных без заболевания туберкулезом, но с одной патологией соизмеримо с показателем подгруппы №1 и составляет 63% от ее численности.
Таблица 2. Структура исследуемой и контрольной групп при наличии у беременных одной экстрагенитальной патологии
Данные, представленные в табл. 2, говорят о том, что между общим количеством беременных с одной патологией в исследуемой и контрольной группах и наличием/отсутствием у них заболевания туберкулезом прослеживается прямая стохастическая зависимость. При установлении этой зависимости использован критерий согласия Пирсона. Рассчитав коэффициент Пирсона, получим его значение для первых четырех строк таблицы (гепатиты и ВИЧ-инфекция во внимание не принимались ввиду их отсутствия в контрольной группе) на уровне 54,1. Для принятых числа степеней свободы и уровня значимости (0,05) табличное значение коэффициента Пирсона составляет 9,49. Поскольку рассчитанное нами χ2ФАКТ>χ2ТАБЛ (54,1>9,49), то выдвинутая нулевая гипотеза о случайном распределении отвергается, т.е. распределение не случайно, значит между наличием у беременных заболевания туберкулезом и наличием другой/одной экстрагенитальной патологий существует прямая стохастическая зависимость.
На следующем этапе исследований выполним анализ структуры беременных в обеих группах с наличием у них двух видов экстрагенитальной патологии. Результаты анализа говорят о том, что удельный вес беременных с двумя видами экстрагенитальной патологии находится на уровне 26% в подгруппе №1, что на 16% меньше количества беременных с двумя патологиями в подгруппе №2 (табл. 3). В подгруппах №1 и №2 установлено соответственно 6 и 5 сочетаний двух патологий из четырех их разновидностей, имеющихся у беременных. В исследуемой группе имеют место случаи сочетания таких серьезных заболеваний как гепатит В и С с другой экстрагенитальной патологией. В контрольной группе количество беременных с двумя патологиями практически повторяет показатель подгруппы №1 и составляет 28,6% ее численности.
Таблица 3. Структура исследуемой и контрольной групп при наличии у беременных двух экстрагенитальных патологий
Для установления стохастической зависимости между общим количеством беременных с двумя патологиями в исследуемой и контрольной группах и наличия/отсутствия у них заболевания туберкулезом преобразуем таблицу 3 в более простую – четырехклеточную, с двумя строками и двумя графами. Укажем в строках количество беременных с двумя патологиями и количество без патологий, а в графах принадлежность к одной из групп. Для преобразованной таблицы значение коэффициента Пирсона составляет 39,0. Поскольку рассчитанное нами χ2ФАК >χ2ТАБЛ (39,0>3,84), то выдвинутая нулевая гипотеза о случайном распределении отвергается, т.е. распределение не случайно, значит между наличием/отсутствием у беременных заболевания туберкулезом и наличием двух экстрагенитальных патологий существует прямая стохастическая зависимость.
Далее выполним анализ структуры беременных в обеих группах с наличием у них одновременно трех/четырех видов экстрагенитальной патологии. Результаты анализа говорят о том, что количество беременных с тремя-четырьмя экстрагенитальными патологиями составляет 13% из подгруппы №1, что на 7% больше количества беременных с тремя-четырьмя патологиями из подгруппы №2 (табл. 4). В первой подгруппе в 7 сочетаниях присутствует гепатит В или С из 10 фактически установленных сочетаний. У беременных из второй подгруппы установлено два случая наличия трех патологий и один случай сочетания четырех патологий одновременно. В двух случаях в сочетаниях присутствует гепатит С. В контрольной группе количество беременных с тремя-четырьмя патологиями ниже на 4,4%, чем в подгруппе №1 и на 2,6% выше, чем в подгруппе №2 и составляет 8,6% ее численности.
Таблица 4. Структура исследуемой группы беременных с заболеванием туберкулезом при наличии трех и более разновидностей экстрагенитальной патологии
Табл. 4 преобразуем в более простую – четырехклеточную, с двумя строками и двумя графами. Укажем в строках количество беременных с тремя-четырьмя патологиями и количество без патологий, а в графах принадлежность к группе. Для преобразованной таблицы значение коэффициента Пирсона составляет 12,0. Поскольку χ2ФАКТ>χ2ТАБЛ (12,0>3,84), то выдвинутая нулевая гипотеза о случайном распределении отвергается, т.е. распределение не случайно, значит между наличием/отсутствием у беременных заболевания туберкулезом и наличием трех-четырех экстрагенитальных патологий существует прямая стохастическая зависимость.
Структура исследуемой группы в разрезе локализации и форм туберкулеза и наличия у беременных патологий выглядит следующим образом (табл. 5). Максимальное количество патологий имеют беременные с инфильтративной формой туберкулеза легких и составляет 52% в структуре группы. Беременные с диссеминированным туберкулезом, кавернозным туберкулезом и туберкуломой легких составляют по 24, 5 и 15% в исследуемой группе. Беременные с внелегочными локализациями туберкулеза составляют 4% численности группы.
Таблица 5. Структура исследуемой группы беременных по локализации и форме туберкулезного процесса и наличию экстрагенитальной патологии
Между количеством патологий у одной беременной и локализацией и формой tbc (туберкулеза) имеется явная стохастическая зависимость.
Структура беременных с наличием одной из разновидностей экстрагенитальной патологии определена как 55, 23, 1, 14 и 7% соответственно для заболевания инфильтративным, диссеминированным, кавернозным tbc, туберкуломой легких и tbc внелегочных локализаций. Структура беременных с наличием двух разновидностей экстрагенитальной патологии определена как 45, 29, 8 и 18% соответственно для заболевания инфильтративным, диссеминированным, кавернозным tbc и туберкуломой легких. У беременных с tbc внелегочных локализаций двух и более патологий не выявлено.
Структура беременных с наличием трех-четырех разновидностей экстрагенитальной патологии определена как 53, 18, 18 и 11% соответственно для заболевания инфильтративным, диссеминированным, кавернозным tbc и туберкуломой легких.
Заключение. Результаты медицинского мониторинга констатируют наличие роста количества беременных с туберкулезом и одновременным увеличением у них другой экстрагенитальной патологии. Установленная структура экстрагенитальной патологии у беременных с туберкулезом различной локализации установила преобладание железодефицитной анемии, на втором, третьем и четвертом местах находятся заболевания органов дыхания, пиелонефрит, заболевания желудочно-кишечного тракта, и это в сочетании с серьезной вирусной инфекцией, такой, как гепатит В и С. Раннее выявление и лечение экстрагенитальной патологии с ранних сроков беременности у женщин с туберкулезом различной локализации, на наш вгляд, будет способствовать снижению материнских и перинатальных осложнений.