Актуальность. В странах Содружества независимых государств (СНГ) туберкулез остается актуальной медико-социальной проблемой. Большинство исследователей указывают на особенности современного патоморфоза туберкулеза легких: увеличение частоты остро начинающих и быстро прогрессирующих форм туберкулеза легких [3, 4, 11].
Современная диагностика и целенаправленное лечение больных с прогрессирующими формами деструктивного туберкулеза легких (ДТЛ), является одним из актуальных проблем современной фтизиатрии. В связи с этим очень важно своевременно прогнозировать течение и исход ДТЛ, в ней выделять группу больных с повышенным риском неблагоприятного течения и проводить своевременную коррекцию лечения.
В литературе имеются единичные работы по проблеме прогнозирования течения и рецидива туберкулеза легких на основании изучения различных факторов [12], в том числе генетических маркеров [7, 9].
Однако проблема прогноза прогрессирования ДТЛ остается не изученной. В связи с этим мы поставили перед собой задачу разработать прогностический алгоритм прогрессирование ДТЛ, что позволит своевременно оценить течение ДТЛ и выделить заранее среди больных группу имеющий повышенный риск прогрессирования туберкулезного процесса.
Целью настоящего исследования было изучение весомости факторов, способствующие прогрессированию туберкулезного процесса у больных ДТЛ и разработка алгоритма прогноза течения деструктивного туберкулеза легких.
Материал и методы. Статистически обработаны анамнестические, субъективные, объективные, лабораторные данные у 103 больных деструктивным туберкулезом легких. Возраст больных колебался от 20 до 65 лет.
Все больные в зависимости от течения туберкулезного процесса в легких были разделены на две группы:
1 группа – 43 больных, у которых на фоне лечения отмечено прогрессирование деструктивного туберкулеза легких;
2 группа – 60 больных, у которых процесс характеризовался быстрой регрессией и инволютивным течением. Комплекс обследования включал исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) методами микроскопии и посева; количественную оценку бактериовыделения и определение чувствительности МБТ к химиопрепаратам.
Определяли следующие генетические маркеры [1]:
- фенотип гаптоглобина методом дискэлектрофореза сыворотки крови в полиакриламидном геле; выделяли фенотипы Нр 1-1, 2-1, 2-2;
- тип инактивации гидразид изоникотиновой кислоты (ГИНК) в моче;
- активность эритроцитарной глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ), норма- 120-180.10-9 эритроцитов в сыворотке крови.
В зависимости от течения туберкулеза при различных сочетаниях генетических маркеров выделены 4 комбинации: неблагоприятная (неблагоприятная комбинация генетических маркеров (НКГМ) - носительство Нр 2-2+слабый тип инактивации ГИНК + пониженная активность Г-6-ФДГ), относительно неблагоприятная (относительная неблагоприятная комбинация генетических маркеров (ОНКГМ) - сочетание двух неблагоприятных и одного благоприятного генетического маркера); благоприятная (благоприятная комбинация генетических маркеров (БКГМ) - носительство Нр 2-1+ сильный тип инактивации ГИНК + нормальная активность Г-6-ФДГ) и относительно благоприятная (относительно благоприятная комбинация генетических маркеров (ОБКГМ) - сочетание двух благоприятных и одного неблагоприятного генетического маркера) [5]. Для оценки эндогенной интоксикации рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я.Я.Кальф-Калифу в модификации В.К.Островского и соавт. [6].
Типы адаптационных реакций определяли по Л.Х. Гаркави [2] в модификации В.И. Трофимов и Н.А. Браженко [10]. Учитывали следующие типы реакций: реакцию стресса (РС), тренировки (РТ), неполноценную реакцию тренировки (НРТ), активации (РА), неполноценную реакцию активации (НРА), переактивации (РП).
Статистический анализ факторов риска проведен методом наибольшего правдоподобия [8], при котором рассчитывали вероятность неблагоприятного исхода ДТЛ при наличии того или иного фактора, и определяли коэффициент риска – КР.
Коэффициент риска рассчитывали по формуле: КР = Р2 / Р1, где
Р1- количество больных с инволютивным течением и наличием изученного фактора / общее количество больных с инволютивным течением процесса;
Р2- количество больных с прогрессирующим течением и наличием изученного фактора / общее количество больных с прогрессирующим течением процесса.
Как видно из табл. 1, не все рассматриваемые факторы имеют одинаковую значимость для прогрессирования ДТЛ. Выделены факторы наиболее высокой прогностической значимости, обуславливающие повышение в десятки раз риска прогрессирующего течения туберкулеза: поражение 3-х и более долей - КР-38 то есть риск прогрессирования повышается в 38 раза; фиброзно-кавернозный туберкулез легких (КР - 17); НКГМ (КР – 11,5); поражение обеих легких (КР - 11). Кроме того, к значимым факторам отнесли низкую эффективность предыдущей химиотерапии (КР - 8,8); пониженную на 30% активность Г-6-ФДГ (КР - 9,3); массивное выделение МБТ (КР - 4,15); лейкоцитоз свыше 10000 (КР - 3,5); слабый тип инактивации (КР - 2,8); ускоренную СОЭ свыше 40 мм/час (КР - 2,5); наличие сопутствующих заболеваний (КР - 2,45).
По десятичному логарифму их произведения определены диапазоны максимального и минимального риска прогрессирования ДТЛ, составляющие значения от –12,27 до +12,87. Полученный диапазон был разбит на 3 поддиапазона для характеристики степени риска:
I степень – минимальный риск – от -12, 27 до -3, 589
II степень – умеренный рис – от -3, 89 до + 4,49
III степень – максимальный рис – от + 4,49 до +12,87.
Разработанная таблица комплексной оценки риска прогрессирования ДТЛ позволяет дифференцированно подходить к расчету индивидуального индекса риска для каждого больного ДТЛ (табл. 1)
Метод прогноза апробирован у 180 больных ДТЛ. По показателю индивидуального коэффициента риска прогнозировался у 58 (32,2±3,5%) максимальный; у 87 (48,3±3,7%) - умеренный и у 35 (19,5±2,9%) - минимальный риск прогрессирования туберкулеза. Динамическое наблюдение показало, что у 74,1±5,7% больных с максимальным; у 40,2±5,2% умеренным и у 100% минимальным риском прогноз течения заболевания подтвердился.
Таблица 1. Алгоритм прогноза прогрессирования ДТЛ
Таким образом, разработанная нами таблица комплексной оценки риска развития неблагоприятного течения ДТЛ позволяет определить индивидуализированный подход к комплексному лечению больных. Определение по совокупности факторов диапазона, степени риска прогрессирования ДТЛ от минимального (от -12,27 до -3,89) до максимального (от +4,49 до +12,87) позволяет с первых дней заболевания прогнозировать степень прогрессирования и возможный исход процесса.
Выводы
1. Причинами прогрессирования деструктивного туберкулеза легких являются низкая эффективность предыдущей химиотерапии, наличие фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, казеозной пневмонии, распространенный объем поражения легких, стойкое и массивное выделение МБТ, наличие лекарственной устойчивости МБТ к химиопрепаратам, пониженная активность Г-6-ФДГ на 30%, носительство НКГМ, наличие сопутствующих заболеваний.
2. Разработанный алгоритм прогноза течения деструктивного туберкулеза легких позволят прогнозировать риск прогрессирование процесса у больного с первых дней стационарного обследования и своевременно вносить коррекцию в комплексную терапию.