Заболеваемость туберкулезом на территории Омской области в 2013 г. составила 89,4 на 100000 населения, что на 41,9% выше, чем в среднем по России (63,0 на 100000 населения) и на 14,6% ниже, чем в среднем по Сибирскому федеральному округу (104,7 на 100000 населения) [6]. Инфильтративный туберкулез легких продолжает занимать лидирующие позиции в структуре клинической заболеваемости [1, 8, 9].
Эффективность лечения туберкулеза среди впервые выявленных пациентов остается актуальным вопросом во фтизиатрии [2, 3]. Закрытие полостей распада в 2013 г. у впервые выявленных больных к 12 месяцам лечения наблюдалось у 57,8% пациентов в Омской области, по России этот показатель составлял 61,7% [6].
У всех пациентов со специфическом поражением органов дыхания имеет место интоксикация, степень выраженности которой можно рассчитать с помощью лейкоцитарных индексов по лейкоцитарной формуле [10]. По изменениям в лейкоцитарной формуле и с учетом других гематологических показателей, можно судить о выраженности воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии [5]. Диагностические и прогностические возможности расчётных индексов приобретают в настоящее время все большую значимость, поскольку определенные сочетания показателей гемограммы отражают интегральные характеристики гомеостатических систем организма, формирующих неспецифические адаптационные реакции [5,10].
Цель: по интегральным лейкоцитарным индексам оценить степень эндогенной интоксикации и состояние реактивности организма, и их влияние на исход инфильтративного туберкулеза легких у впервые выявленных больных.
Материалы и методы. Использовали клинические данные, общий анализ крови, лейкоцитарные индексы: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), рассчитываемый по формуле Кальф-Калифа (1), индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) (2), индекс резистентности организма (ИРО) (3), ядерный индекс Даштаянца (ЯИ) (4).
Нормативная величина ЛИИ в зависимости от возраста колеблется от 0,62 ± 0,09 до 1,6 ± 0,5 и даже до 1–3 усл. ед. [4, 7]. Возрастание данного показателя говорит о повышении уровня эндогенной интоксикации и активации процессов распада. ЛИИ 2,7–3,7 ± 0,67 усл. ед. соответствует легкой степени интоксикации, 3,7–4,8 ± 0,53 усл. ед. — средней степени, 5,8–8,5 ± 1,4 — тяжелой степени, ЛИИ > 8,6 усл. ед. указывает на крайне тяжелую степень ЭИ. При стойком повышении ЛИИ выше 6,9 ± 1,5 усл. ед. (на протяжении 3–5 дней и более) независимо от проводимой терапии высока вероятность неблагоприятного исхода воспалительных заболеваний [4, 10].
В норме ИСЛК составляет 1,96 ± 0,56 и не зависит от общего числа лейкоцитов крови. Повышение ИСЛК свидетельствует об активном воспалительном процессе и нарушении иммунологической реактивности.
Рассчитывался ИРО, в который ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу входит как один из компонентов. В среднем ИРО колеблется от 50 до 100. При ИРО ниже 50 необходимо проводить длительную детоксикационную терапию, включающую гемосорбцию, энтеросорбцию, у каждого второго больного при такой величине ИРО развиваются различные осложнения, синдром полиорганной недостаточности и может наблюдаться высокая летальность [4].
Величина ЯИ 0,05–0,1 свидетельствует об удовлетворительном состоянии больного, 0,3–1,0 - о состоянии средней степени тяжести, более 1,0 – о тяжелом состоянии.
Для поставленной цели было проведено сплошное ретроспективное исследование, в которое включили всех впервые выявленных пациентов с инфильтративным туберкулезом легких, закончивших основной курс лечения в противотуберкулезном стационаре в 2013 году, в количестве 130 человек. Все пациенты были разделены на две группы: первая (основная) – пациенты с неблагоприятным исходом туберкулеза в количестве 80, вторая (группа сравнения) – пациенты с благоприятным исходом инфильтративного туберкулеза легких, в количестве 50. Критерием неблагоприятного исхода явилось наличие (сохранение) полости распада в легочной ткани на последнем рентгенологическом снимке.
Полученные данные обработаны с помощью программного средства MICROSOFT EXCEL (функция Автофильтр). Расчеты проведены в программном средстве STATISTICA 6. Для оценки различий между двумя независимыми выборками по уровню какого-либо признака, измеряемого количественно – использовался статический U - критерий Манна-Уитни. Статистическая значимость результатов выражалась в виде р=0,000, результаты считались значимыми при р < 0,05.
Результаты. При оценке индексов крови у пациентов в изучаемых группах были получены следующие данные. ЛИИ на момент начала заболевания более чем у половины пациентов (81,3%) в группе с неблагоприятным исходом был выше 1,6 усл.ед., что свидетельствовало о высоком уровне эндогенной интоксикации и активации процессов распада. В группе с благоприятным исходом инфильтративного туберкулеза легких высокие показатели ЛИИ были выявлены у 72,0% (U=1914,0; р=0,6), у части пациентов (28,0%) этой группы ЛИИ был между 1,6 и 0,62 усл.ед., в основной группе – у 18,8%. Необходимо заметить, что ЛИИ ниже 0,62 не был выявлен ни в одном случае в обеих группах, что говорит о тяжести специфического процесса у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких.
При оценке ЛИИ после первого месяца интенсивной терапии в группе больных с неблагоприятным исходом туберкулеза в 81,3% случаев индекс продолжал сохраняться на высоких цифрах (выше 1,6 усл.ед.), что указывало на влияние бактериальных токсинов и продолжающуюся интоксикацию продуктами аутолиза, а в группе сравнения высоким индекс сохранялся в 64,0% случаев (U=1644,0; р=0,08) (табл. 1). Эти данные свидетельствуют о неэффективном лечении в течение месяца, о недостаточности проводимой в течение 10 календарных дней дезинтоксикационной терапии, как часто практикуется в стационарах в связи с большой нагрузкой на процедурный кабинет. Через 2 месяца интенсивной терапии в стационаре у впервые выявленных пациентов с инфильтративным туберкулезом легких сохранялся высокий уровень интоксикации, связанный как с течением специфического процесса, с массивной гибелью микобактерий туберкулеза на фоне интенсивной терапии, так и с действием большого количества противотуберкулезных препаратов, необходимостью их метаболизма, проявлением побочного действия. В обеих группах оставались пациенты с высоким индексом лейкоцитарной интоксикации: в основной – 80,0%, в группе сравнения – 66,0% (р<0,05).
Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения нескольких курсов дезинтоксикационной терапии не только в первый месяц лечения, но и в последующие месяцы лечения в стационаре, особенно во время интенсивной фазы химиотерапии и большой лекарственной нагрузки на организм.
ИСЛК в группе пациентов с последующим неблагоприятным исходом инфильтративного туберкулеза при поступлении в стационар в 68,8% случаев был выше нормального (1,96), в группе сравнения - в 66,0% (U=1814,0; р=0,5), свидетельствуя об активном воспалительном процессе и нарушении иммунологической реактивности. Через месяц интенсивной фазы химиотерапии ИСЛК оставался высоким у 70,0% больных в основной группе и у 35,0% в группе сравнения (р<0,05). Через 2 месяца нахождения в стационаре ИСЛК вместо предполагаемого снижения на фоне лечения в основной группе выше нормы сохранился более у половины пациентов (60,0%), в группе сравнения - у 40,0% (U=1623,0; р=0,07), указывая на отсутствие восстановления реактивности.
При оценке ИРО при поступлении у пациентов с последующим неблагоприятным исходом заболевания в основной группе он был ниже 50 у 23,8%, а в группе сравнения - у 40,0% больных (U=1579,0; р=0,04), подтверждая выявленные ранее нарушения реактивности. При оценке ИРО через 1 месяц лечения у некоторых пациентов в группе сравнения уровень ИРО повысился, ниже 50 он был только у 8,0%, а в основной группе оставался низким у 26,3% больных (U=1317,0; р=0,001), однако его значения были у нижней границы нормы. Через 2 месяца лечения в стационаре индекс ИРО у четверти больных в обеих группах был ниже 50, у остальных и в среднем по группам он также не был высоким (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная оценка диагностических индексов крови у впервые выявленных пациентов с инфильтративным туберкулезом легких, абс. (%)
ЯИ Даштаянца помогает правильно оценить состояние больного, так как удовлетворительное самочувствие пациента может не соответствовать действительности и быть обманчивым. При поступлении ЯИ в основной группе исследования, у пациентов с последующим неблагоприятным исходом инфильтративного туберкулеза легких, выше 1,0 был у 1 (1,3%) больного и свидетельствовал о его тяжелом состоянии, в группе сравнения таких пациентов не было. Индекс от 0,3 до 1,0 был у 92,5% больных в основной группе, а в группе сравнения - только у 76,0%, что соответствовало средней степени тяжести состояния пациента (U=1306,5; р=0,000). Результаты ЯИ Даштаянца, свидетельствующие об удовлетворительном состоянии, в группе сравнения был у 26,0% больных, а в основной группе - только 3,8% (табл. 1).
Через месяц лечения в стационаре состояние средней степени тяжести по оценке ЯИ в основной группе было у 95,0%, а в группе сравнения - у 74,0% больных (U=1421,0; р=0,005), через 2 месяца лечения в основной группе - у 90,0%, в группе сравнения - у 54,0% (U=1577,0; р=0,04). Следовательно, несмотря на проводимую терапию у пациентов в группе с последующим неблагоприятным исходом заболевания через два месяца сохранялась средняя степень тяжести состояния, что подтверждает недостаточность терапии сопровождения, необходимости ее усиления возможно назначением иммуномодуляторов, антиоксидантов, формирования индивидуального подхода к лечению больного с учетом расчета и оценки диагностических индексов крови.
Таким образом, при оценке индексов крови у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких было выявлено следующее: ЛИИ и ИСЛК на момент выявления заболевания и в течение 2 месяцев лечения были высокими независимо от последующего результата лечения у большого количества больных в обеих группах, свидетельствуя о воздействии бактериальных токсинов, эндогенной интоксикации, в том числе продуктами аутолиза, активности воспалительного процесса и нарушении общей, а, возможно, и иммунологической реактивности.
По оценке ИРО при поступлении у пациентов нельзя было судить о последующем исходе заболевания, так как в группе больных с неблагоприятным исходом инфильтративного туберкулеза меньшим было количество больных с низким индексом на момент начала лечения, спустя месяц химиотерапии это же количество пациентов с низким индексом сохранялось и было в 3 раза большим, чем в группе эффективно пролеченных больных, через 2 месяца химиотерапии количество больных с низким ИРО стало одинаковым в обеих группах. Вероятно, требуется более углубленная оценка реактивности организма, с опорой не только на один индекс, а с подсчетом количества больных с определенными типами реактивности, возможно крайне патологические типы реактивности не коррелируют с величиной ИРО.
Подсчет ЯИ может помочь в прогнозировании исхода впервые выявленного туберкулеза, в правильной оценке тяжести состояния пациента с неблагоприятным исходом заболевания, определиться с необходимостью назначения и продолжительностью курса дезинтоксикационой терапии. По величине ЯИ в группе больных с последующим неблагоприятным исходом инфильтративного туберкулеза состояние средней степени тяжести на момент поступления в стационар было в 92,5% случаев, через месяц лечения в 95,0%, а спустя два месяца – у 90,0% впервые выявленных больных.