Введение. В 2008г. по поводу туберкулеза органов дыхания наиболее часто выполняли сегментарные резекции легких (61,7%), доля пневмонэктомии составила 3,2%, а лобэктомии – 15,3% [1].
Эффект хирургического вмешательства на функцию легких зависит от объема удаляемой функционирующей легочной ткани. Резекция нефункционирующей или разрушенной легочной ткани может не влиять функцию легких, а резекция большой буллы может даже улучшить её [2]. В 1-й день после торакальной операции спирометрические показатели снижаются до 40% от исходных значений, а затем начинают постепенно увеличиваться. Они остаются сниженными на протяжении приблизительно 6 недель [3]. Снижение функции легких после торакотомии получило название «постторакотомический эффект». В случае сегментэктомии снижение функции легких определяется постторакотомическим эффектом. После его разрешения показатели спирометрии уменьшаются незначительно [2]. Через 3 месяца после лобэктомии показатели спирометрии могут уменьшаться приблизительно на 10-20% по сравнению с показателями до операции [2,4]. Уменьшение функции также зависит от функциональной способности удаляемой ткани. В случае, когда резецируется разрушенная или пораженная патологическим процессом доля (бронхоэктазы, абсцесс, пневмония), степень снижения функции легких будет небольшой [2]. Также как в случае лобэктомии, влияние пневмонэктомии на послеоперационную функцию легких определяется состоянием удаляемой легочной ткани. В целом, пневмонэктомия снижает все показатели спирометрии приблизительно на 30-40 % [2, 4].
Послеоперационное течение и состояние больного во многом зависит от потери функционирующей легочной ткани. Так, после экономных резекций послеоперационные осложнения возникали в 4,7%, после лобэктомии - в 10,2% случаев, а после пневмонэктомии - в 33,3% случаев. Летальность наблюдали только после лобэктомий и пневмонэктомий, в 0,6% и 3,9% случаев, соответственно [5].
Высокая частота осложнений после операций большого обьема показывает необходимость в последующем более тщательной и продолжительной терапии. Вместе с тем, вопросы дальнейшего лечения, улучшения качества жизни и функционального состояния оперированных больных изучены недостаточно.
Целью исследования было изучение качества жизни (КЖ) степени одышки и функционального состояния пациентов, излеченных от туберкулеза после пневмонэктомии и лобэктомии.
Материал и методы. Обследовано 22 пациента после пневмонэктомии (7 женщин и 15 мужчин) и 33 пациента после лобэктомии (11 женщин и 22 мужчины) в возрасте 51,5±10,3 и 50,9±12,9 лет, соответственно. Интервал от времени операции до момента осмотра составлял не менее 2-х лет. Все обследованные пациенты состояли на учете по III группе в противотуберкулезном диспансере или к моменту осмотра были уже сняты с диспансерного учета.
Функция внешнего дыхания была изучена с помощью спирометрии и бодиплетизмографии. В качестве функциональных показателей оценивали форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1), отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, максимальную среднюю скорость форсированного выдоха на участке 25-75% ФЖЕЛ (МССВ25-75), пиковую скорость форсированного выдоха (ПСВ), общую емкость легких (ОЕЛ), функциональную остаточную емкость (ФОЕ), емкость вдоха (Евд), остаточный обьем легких (ООЛ). Спирометрия и бодиплетизмография были выполнены на аппарате "Master Screen Lab" фирмы "Erich Jaeger" (Германия). В работе использовали должные величины Европейского общества угля и стали [6].
Сниженными считались показатели ниже допустимого диапазона норм в соответствии с международными стандартами (ФЖЕЛ или ОФВ1 <80% должных величин). Изменения функции внешнего дыхания определяли как обструктивные при ОФВ1/ФЖЕЛ <70% Рестриктивные изменения определяли при ОЕЛ менее 80% должных величин [7,8].
Для оценки КЖ использовали анкету SF-36, анкету госпиталя Святого Георга для оценки дыхательной функции (SGRQ), прошедшие полный цикл языковой адаптации. Для оценки степени одышки использовали адаптированный русскоязычный вариант анкеты одышки университета Сан-Диего (SOBQ), исходный индекс одышки (BDI), диаграмму кислородной цены (OCD), а также шкалу MRC.
Анкета SF-36 состоит из 8 компонентов: физическая активность (ФА); роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ); боль (Б); общее восприятие здоровья (ОЗ); жизнеспособность (ЖС); социальная активность (СА); роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ); психическое здоровье (ПЗ). Оценка производится по 100 балльной шкале, чем выше балл, тем лучше качество жизни. Клинически значимым считается изменение показателей на 8-12 единиц. [9; 10].
Анкета госпиталя Святого Георга для оценки дыхательной функции (SGRQ) состоит из 3-х компонентов, которые отражают частоту и выраженность имеющихся симптомов, физическую активность и влияние болезни на эмоциональное состояние пациента. Сумма, подсчитанная при ответе на все вопросы, дает общую оценку состояния здоровья пациента. Изменение любого показателя на 4 единицы считается клинически значимым [11]. В норме компонент «Симптомы» составляет в среднем 12% (от 9 до 15), «Активность» - 9% (от 7 до 12), компонент «Влияние» - 2% (от 1 до 3), а общий показатель - 6% (от 5 до 7) [8].
Анкета одышки университета Сан-Диего (SOBQ) состоит из 24 вопросов, каждый из которых оценивает одышку за последнюю неделю по шестибальной шкале. Изменение показателя на 5 баллов считается клинически значимым [12].
Исходный индекс одышки (BDI) состоит из 3-х компонентов и оценивает симптом от 0 до 12 баллов. Чем больше баллов, тем меньше степень одышки. Изменение общего показателя на 1 балл считается клинически значимым [13].
Диаграмма кислородной цены (Oxygen Cost Diagram - OCD) является шкалой, предназначенной для оценки одышки на основании уровней обычной дневной активности пациентов. Шкала представляет собой вертикальную линию (100 мм) с соответствующими 13 уровнями физической активности. Пациенту предлагают самому отметить на вертикальной шкале уровень, вызывающий одышку, оценка которой производится путем измерения расстояния от нижней нулевой линии до отметки, сделанной пациентом. Шкала MRC (Medical Research Council) представляет собой 5-ти бальную шкалу, которая показывает интенсивность ходьбы, при которой возникает одышка [14].
Для анализа и оценки полученных данных использованы методы описательной статистики. Достоверность различий между группами определяли с помощью критерия Стьюдента. Взаимосвязь качественных признаков определяли с помощью χ2. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение. Из 22 пациентов после пневмонэктомии (индекс массы тела 22,2±4,3 кг/м2) 15 (68,2%) предъявляли жалобы на кашель, из них 8 - на кашель с мокротой; 17 (77,3%) жаловались на наличие одышки при выполнении повседневной активности.
Из 33 пациентов после лобэктомии (индекс массы тела 24,1±4,3 кг/м2; р>0,05) 21 (63,6%) предъявляли жалобы на кашель, из них 15(45,5%) - на кашель с мокротой; 14 (42,4%) пациентов жаловались на наличие одышки при выполнении повседневной активности.
В табл. 1 приведены данные функции внешнего дыхания у пациентов, излеченных от туберкулеза после пневмонэктомии и лобэктомии. Почти все показатели спирометрии и бодиплетизмографии имели статистическое различие. Вместе с тем, у пациентов после лобэктомии обструктивные респираторные нарушения наблюдали в 45,5% случаев, в то время как у пациентов после пневмонэктомии - в 59,1%. Рестриктивные нарушения наблюдали у пациентов после пневмонэктомии в 86,4% случаев, а после лобэктомии - в 9,1% (p<0,001). Средняя величина ОФВ1/ФЖЕЛ% у пациентов после пневмонэктомии и лобэктомии были ниже нормы. Другие показатели форсированного экспираторного потока были заметно ниже у пациентов после пневмонэктомии. Среднее значение ОФВ1 у пациентов после пневмонэктомии было меньше на 37,3 единицы, чем аналогичный показатель у пациентов после лобэктомии. Снижение ОФВ1 менее 80% должных величин наблюдали у всех пациентов после пневмонэктомии и в 30,3% случаев после лобэктомии.
Таблица 1. Показатели спирометрии и бодиплетизмографии (M+/-σ)
Примечание: здесь и далее NS – отсутствие статистически достоверной разницы; † - % должной величины.
Для сравнения, в популяционном исследовании обструктивные нарушения функции внешнего дыхания были выявлены у 13,2% людей, а рестриктивные – в 6,6% случаев [7].
В табл. 2 и 3 приведены показатели качества жизни у обследованных лиц, излеченных от туберкулеза после пневмонэктомии и лобэктомии. Показатели общей анкеты качества жизни SF-36 были хуже у пациентов после пневмонэктомии (кроме РЭ), однако разница не достигала статистической достоверности. Кроме того, по всем показателям разница не была клинически значимой.
Таблица 2. Показатели анкеты SF-36 (M+/-σ)
Таблица 3. Показатели качества жизни и степени одышки (M+/-σ)
В то же время почти все показатели специальных анкет качества жизни у пациентов после пневмонэктомии были статистически хуже, чем в группе после лобэктомии. Разница по всем показателям была клинически значимой. Это означает, что после пневмонэктомии самочувствие пациентов значительно хуже, чем после лобэктомии (табл. 3.).
Одышка является основной причиной, ограничивающих физическую активность пульмонологических больных [15] и её степень во многом определяет качество жизни [14]. Все показатели, характеризующие одышку (MRC, OCD, BDI, SOBQ), были значительно хуже у больных после пневмонэктомии (табл. 3). Разница во всех случаях достигала статистической достоверности, а при оценке с помощью BDI и SOBQ была клинически достоверной (разница по BDI составила 2,2 балла; по SOBQ – 11,1 баллов). Статистическая достоверность и значительная разница между средними показателями свидетельствует о большей выраженности одышки у пациентов, излеченных от туберкулеза после пневмонэктомии, в сравнении с больными, перенесшими лобэктомию.
Таким образом, распространенный туберкулезный процесс, который потребовал выполнения большого обьема операции, высокая частота обструктивных нарушений и непосредственно обьем операции у больных после пневмонэктомии ведет к значительному снижению функции внешнего дыхания, ухудшению качества жизни и выраженной одышке.
Заключение. У всех пациентов после пневмонэктомии имеются выраженные нарушения функции внешнего дыхания и значительное снижение качества жизни. Это показывает необходимость спирометрического контроля, длительного наблюдения, назначения медикаментозной терапии и проведения реабилитационных мероприятий этой группы больных. Не смотря на то, что после лобэктомии показатели спирометрии значительно лучше, качество жизни остается ниже нормы, что также требует проведение обязательного спирометрического контроля, дополнительного лечения и назначения соответствующей терапии.