В последние годы остро встает проблема сочетания туберкулеза и хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), а также их взаимодействия между собой. Туберкулез легких (ТЛ) является частой сопутствующей патологией у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), с другой стороны длительное течение туберкулеза органов дыхания и формирование выраженных посттуберкулезных изменений часто способствуют развитию ХНЗЛ. Многие авторы отмечают синергичное взаимовлияние туберкулеза, курения и ХОБЛ в мировой популяции [1-6, 8-9].
Цель исследования: изучить особенности структурных изменений легких при компьютерной томографии (КТ) у пациентов с наиболее частыми формами активного туберкулеза легких в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких.
Дизайн исследования: ретроспективное когортное исследование с набором материала за 2012 – 2014 г. Уровень доказательности III.
Материалы и методы. Проанализированы данные лучевых методов обследования 117 пациентов с различными формами туберкулеза (инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, туберкулемы). Диагноз туберкулеза во всех случаях верифицирован этиологическими или гистологическими методами.
У подавляющего большинства больных 85 (72,6%) диагноз верифицирован выделением культуры микобактерий туберкулеза в мокроте. У 32 пациентов (27,3%) – положительной клинико-рентгенологической динамикой процесса на фоне противотуберкулезной терапии.
Всем пациентам выполнено обследование органов грудной полости на компьютерных томографах TOSHIBA AQUILION 32 и AQUILION PRIME (TOSHIBA, Япония) с толщиной среза 1 мм. Дополнительно проводился анализ изменений с применением пакетов прикладных программ Nodule Analysis и Lung Volume Analysis. Пороговым значением для анализа повышенной воздушности ткани легких была величина -940HU, как стандартный параметр заложенный фирмой производителем.
Оцениваемые структурные изменения: объем наиболее крупного фокуса (мм3), суммарный объем фокусов (мм3), суммарный объем зон распада (мм3), распространенность специфических изменений. За ограниченные изменения принимались наличие специфических фокусов в 1-3 сегментах, распространенные – поражение более 3-х сегментов. Кроме того, оценивалось наличие эмфизематозных изменений, тип эмфиземы, объем эмфизематозных изменений от общего объема легочной ткани (%),
Из исследования исключались пациенты с использованием коллапсотерапии в комплексном лечении туберкулеза, с резекциями легких в анамнезе, сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией. В зависимости клинических данных и показателей комплексного обследования функции внешнего дыхания все пациенты были разделены на 2 группы. В группу 1 (n=23) вошли пациенты с сочетанием туберкулеза легких и ХОБЛ. Диагноз ХОБЛ был установлен согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких по наличию факторов риска развития ХОБЛ и постбронходилатационного значения отношения объема форсированного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ)<70% [7]. Группу 2 (n=94) составили пациенты с туберкулезом легких без клинико-функциональных признаков ХОБЛ.
Для анализа полученных данных использовались методы описательной статистики, критерий Стьюдента и непараметрический корреляционный анализ Спирмена (расчет рангового коэффициента корреляции).
Результаты. Проведен анализ распространенности туберкулезных изменений в легких у пациентов с клиническими признаками ХОБЛ и без ХОБЛ (табл. 1).
Таблица 1. Распространенность туберкулезных изменений в легких у пациентов с клиническими признаками ХОБЛ и без ХОБЛ
Примечание * p<0.0001.
Из приведенной табл. 1 видно, что у пациентов с клиническими признаками ХОБЛ достоверно чаще преобладают распространенные специфические изменения (более 3-х сегментов) - более чем в два раза по сравнению с контрольно группой.
Дополнительно проведено сопоставление объемов наиболее крупного фокуса, суммарного объема фокусов, а также суммарного объема деструкции у пациентов обеих групп (табл. 2).
Таблица 2. Объем туберкулезных изменений в легких у пациентов без ХОБЛ и в сочетании с ХОБЛ
Примечание: * p < 0.001.
Как видно из табл. 2, у пациентов с клиническими признаками ХОБЛ объем наиболее крупного фокуса, суммарный объем фокусов и суммарный объем распада достоверно больше по сравнению с пациентами из контрольной группы.
Таким образом, с высокой вероятностью, можно сделать вывод о том, что наличие клинических признаков ХОБЛ у пациентов с туберкулезом легких способствует большей выраженности и распространенности специфических поражений.
Проведена оценка характера эмфизематозных изменений в обеих группах (табл. 3).
Таблица 3. Характер эмфизематозных изменений у пациентов с туберкулезом легких без ХОБЛ и в сочетании с ХОБЛ
Примечание: * p < 0,01.
Следует отметить, что различные эмфизематозные изменения выявлялись у трети пациентов и без клинических признаков ХОБЛ. При этом у пациентов без сочетанной респираторной патологии наиболее часто визуализировался центрилобулярный и смешанный тип эмфиземы. Реже определялась парасептальная эмфизема и только в 2,1% визуализировался наиболее тяжелый - панлобулярный тип эмфиземы.
У пациентов с клиническими признаками ХОБЛ достоверно чаще определялись признаки эмфиземы на КТ (60.1%), при этом достоверно больше определялись признаки панлобулярной эмфиземы (более чем в 8 раз по сравнению с пациентами без ХОБЛ). Однако у 39.1% пациентов с клиническими признаками ХОБЛ при компьютерной томографии с анализом повышенной воздушности легких программой Lung Volume Analysis не выявлены признаки эмфиземы. Эти данные подтверждают тезис, что эмфизематозные изменения не всегда сочетаются с ХОБЛ и являются одним из многих структурных изменений при ХОБЛ.
Проведен анализ объема эмфиземы у пациентов с различной распространенностью туберкулеза (табл. 4).
Таблица 4. Объем эмфизематозных изменений при ограниченных и распространенных формах туберкулеза (M±SD)
Примечание: * p < 0,01.
Полученные данные табл. 4 определяют взаимосвязь объема эмфиземы и распространенности специфических изменений. У пациентов с распространенными формами специфического процесса объем эмфизематозных изменений значительно превышает аналогичные данные у пациентов с ограниченными туберкулезными поражениями.
В табл. 5 проанализирован объем эмфизематозных изменений у пациентов с клинической картиной ХОБЛ и без нее.
Таблица 5. Объем эмфизематозных изменений у пациентов с клинической картиной ХОБЛ и без нее
Примечание: * p < 0,001.
Как видно из представленной табл. 5, выраженность эмфизематозных изменений от объема легочной ткани достоверно выше в группе пациентов, имеющих сочетание туберкулеза и ХОБЛ, по сравнению с группой контроля.
Корреляционный анализ данных всей группы обследованных выявил средней силы зависимость объемов наиболее крупного фокуса и суммарного объема фокусов от объема эмфизематозных изменений (табл. 6).
Таблица 6. Коэффициенты корреляции Спирмена объема эмфизематозных изменений и объемов специфического поражения по данным компьютерной томографии (p<0,05)
Заключение. Выявлена взаимосвязь объемов туберкулезного поражения легких с наличием клинической картины ХОБЛ и эмфизематозными изменениями. У пациентов с клиническими признаками ХОБЛ достоверно чаще преобладают распространенные специфические изменения, встречается больший объем специфического поражения и деструкции по сравнению с пациентами, у которых туберкулез легких не сочетается с ХОБЛ.