Согласно оценкам ВОЗ, число заболевших туберкулезом (ТБ) в 2013 г. составило 9,0 млн. человек, включая более полумиллиона случаев с множественной лекарственной устойчивостью (далее - МЛУ), и 1,5 миллиона человек умирают от этого заболевания [1]. Казахстан относится к 18 странам Европейского региона ВОЗ с высоким уровнем распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (далее - МЛУ ТБ). Доля новых случаев МЛУ ТБ в 2013 г. составила 3,5% [1]. По итогам 2013 года уровень первичного МЛУ ТБ по республике составил 25,2%, а приобретенный - 48,6% (в 2012 году, соответственно - 20,8% и 53,3%) [2]. Заболеваемость МЛУ ТБ выросла на 9,3% и составила 11,8 на 100000 населения, против 10,7 за 2012 г. [2]. Из общего числа умерших больных от туберкулеза - 63,5% МЛУ ТБ с БК+ и 23,1% - МЛУ ТБ с БК- [2].
По данным ВОЗ в 2013 г. показатель успешного лечения сохранялся на высоком уровне 86% среди всех новых случаев ТБ, а эффективность терапии противотуберкулезными препаратами второго ряда (далее - ПВР) оставалась относительно низкой, сохраняясь на уровне 48% [1]. К сожалению, в Казахстане излечиваемость новых случаев легочного ТБ с бактериовыделением в 2013 году была значительно ниже и составила 58,0%, МЛУ ТБ - 74,3% [2].
Для лечения ТБ в Научном центре противоинфекционных препаратов (г. Алматы, Казахстан) синтезирован новый лекарственный препарат - ФС-1, который представляет собой ионный наноструктурированный комплекс из карбогидратов, белков и полипептидов, иода и галогенидов щелочных и щелочноземельных элементов [3, 4]. В настоящее время проведены основные доклинические испытания, в том числе изучалась in vivo терапевтическая эффективность ФС-1 в различных дозах при МЛУ ТБ и in vitro в различных концентрациях по отношению, как к чувствительному музейному штамму Mycobacterium tuberculosis Н37Rv, так и к резистентным клиническим изолятам. В этих работах была доказана бактерицидная активность ФС-1 по отношению к чувствительному музейному штамму Mycobacterium tuberculosis Н37Rv и к резистентным клиническим изолятам [5]. В экспериментах in vivo доказана терапевтическая эффективность ФС-1 в дозах 2,5 и 4,0 мг/кг в комплексном применении с противотуберкулезными препаратами второго ряда (далее - ПВР), когда наблюдалось 100% абациллирование морских свинок, зараженных МЛУ ТБ, после 60 дней терапии [3]. При комплексном применении препарата ФС-1 с изониазидом у морских свинок, зараженных МЛУ ТБ, был отмечен синергетический эффект, который отразился на повышении противовоспалительного эффекта, на таких клинических проявлениях как восстановление легочной ткани, ее воздушности, на гистологическом восстановлении структуры печени, селезенки [5, 6].
В экспериментах in vitro показана противотуберкулезная активность лекарственного средства ФС-1 в концентрациях 14,6 - 29,1 мкг/мл, что сравнимо с активностью широко используемых препаратов для лечения туберкулеза таких, как амикацин, канамицин, капреомицин, стрептомицин, офлоксацин, рифампицин, изониазид. Установлено, что активность казахстанского препарата выше активности этионамида, циклосерина, пиразинамида [7].
Цель исследования: изучить влияние ФС-1 в комплексной противотуберкулезной терапии на абациллирование мокроты пациентов с МЛУ ТБ и исход МЛУ ТБ.
Материалы и методы. Субъекты исследования: пациенты с МЛУ ТБ, подтвержденные культурально, ТЛЧ, и/или бактериоскопически (БК+), n= 220.
Объект исследования: ФС-1.
Схема исследования:
Для изучения терапевтической эффективности ФС-1 в комплексной противотуберкулезной терапии при МЛУ ТБ были исследованы следующие дозы: 2,0 - 2,5 - 3,0 - 4,0 - 5,0 мг/кг.
Для сравнения терапевтической эффективности ФС-1 добровольцы были рандомизированы на 5 основных и 1 контрольную группы. В основных группах добровольцы получали ПВР + ФС-1; в контрольной группе: ПВР + плацебо. Для подбора наиболее эффективной и переносимой дозы ФС-1 основные группы были рандомизированы по исследуемым дозам ФС-1: 1 группа - ПВР + ФС-1 2,0 (мг/кг); 2 группа - ПВР+ ФС-1 2,5 (мг/кг); 3 группа - ПВР + ФС-1 3,0 (мг/кг); 4 группа - ПВР + ФС-1 4,0 (мг/кг) и 5 группа - ПВР + ФС-1 5,0 (мг/кг). Продолжительность лечения - 6 месяцев. Исследуемый препарат и плацебо принимали 1 раз в сутки, утром, натощак. Схема терапии представлена в табл. 1.
Таблица 1. Схема применения ФС-1 или плацебо в комплексе с ПВР
Дизайн исследования: рандомизированное, плацебоконтролируемое, многоцентровое исследование.
Основной показатель эффективности ФС-1 - исход МЛУ ТБ.
Методы исследования:
- Бактериологический посев мокроты на микобактерии туберкулеза (2 порции) на среду Ливенштейна-Йенсена осуществляли до начала исследования, каждые 2 недели до 3-х месяцев терапии, далее ежемесячно до 6 месяцев терапии и через 1 год после окончания терапии с применением ФС-1 или плацебо.
- Тест на лекарственную чувствительность к противотуберкулезным препаратам 1, 2 ряда (2 порции) на жидкой и плотной средах.
- Микроскопия мазка мокроты субъектов исследования.
Результаты исследования. Распределение испытуемых по полу, возрасту и клиническим формам заболевания в группах было однородным, достоверных различий не обнаружено.
Результаты бакпосева мокроты представлены в виде качественного показателя по признакам «отрицательный посев» «-» (или абациллирование мокроты) и «положительный посев» «+», в абсолютных цифрах и рассчитаны по критерию χ2 (табл. 2), а также представлены в % (табл. 3).
Таблица 2. Сравнительные результаты бактериального посева мокроты у субъектов исследования с ТБ МЛУ, принимавших ФС-1 или плацебо в комплексе с ПВР, абс.
Таблица 3. Удельный вес абациллирования мокроты субъектов исследования с ТБ МЛУ, принимавших ФС-1 или плацебо в комплексе с ПВР,%
До начала клинических исследований при посеве мокроты на плотные среды выявлено, что все субъекты исследования имели положительный результат, исключая Т-135, у которого микроскопия была положительной, и в динамике сохранялся положительный посев через 1 месяц.
Эффективность комплексной терапии с применением ФС-1 была обнаружена уже к концу первого месяца наблюдения. Анализ результатов бакпосева показал, что дозы ФС-1 от 3,0 до 5,0 мг/кг способствовали более быстрому очищению мокроты от микобактерий туберкулеза. Так, через 1 месяц терапии в этих группах был выявлен наибольший удельный вес абациллирования мокроты 71,4% до 70,5%, соответственно.
Через 2 месяца терапии лучший эффект наблюдался при применении ФС-1 в дозах 2,0; 2,5 и 5,0 мг/кг, где удельный вес составил 89,5%; 88,9% и 94,1%, соответственно. Отмечено, что в этих группах на 16,2-21,4% больше наблюдалась конверсия мокроты, по сравнению с группой плацебо в этот период.
К концу третьего месяца терапии полное очищение мокроты от микобактерий туберкулеза наблюдалось у 100,0% субъектов исследования в 1-й, 2-й и 3-й группах, принимавших ФС-1 в дозах 2,0; 2,5 и 3,0 мг/кг массы тела, тогда как по данным литературных обзоров (клинические испытания) абациллирование у 100,0% субъектов исследования наблюдалось только в сроки от 9 до 24 месяцев [8]. Через 4 месяца комбинированной терапии в 5 группе также у 100,0% субъектов исследования наступило полное очищение мокроты от МБТ. Необходимо отметить, что к концу комбинированной терапии, то есть через 6 месяцев стойкое очищение мокроты у 100,0% субъектов исследования сохранялось во всех основных группах, исключая 4-ю группу (90,0%), тогда как в группе плацебо - у 81,8%.
Обнаружение микобактерий туберкулеза в мазке мокроты субъектов исследования при микроскопии проанализировали в качестве дополнительного показателя эффективности проводимой терапии. Сравнительные результаты микроскопии мазка мокроты субъектов исследования с ТБ МЛУ, принимавших ФС-1 или плацебо в комплексе с ПВР, представлены в табл. 4.
Таблица 4. Сравнительные результаты микроскопии мазка мокроты субъектов исследования с ТБ МЛУ, принимавших ФС-1 или плацебо, в комплексе с ПВР, абс.
Примечание: здесь и далее * p<0,05; ** p<0,025; *** p<0,01; **** p<0,005; ***** p<0,001 - статистически значимые различия между показателями абациллирования мазка мокроты основных групп и плацебо.
Таблица 5. Удельный вес абациллирования мазка мокроты субъектов исследования с ТБ МЛУ, принимавших ФС-1 или плацебо в комплексе с ПВР,%
Через 1 месяц терапии предложенное лечение наиболее благоприятно сказалось на пациентах 4-й и 5-й основных групп, где у 60,0% и 58,8%, соответственно, наблюдалось прекращение бактериовыделения, установленное при микроскопии мазка мокроты (табл. 4, 5). Через 2 месяца комбинированной терапии уже во всех группах, принимавших ФС-1 более, чем у половины субъектов исследования наступило абациллирование мазка мокроты. Наилучшие результаты по абациллированию мазка мокроты наблюдались в 3-й, 4-й и 5-й группах: где в 72,4, 70,0, 76,5 (%) случаев, соответственно, был обнаружен отрицательный результат микроскопии, тогда как группе плацебо абациллирование мазка мокроты наблюдалось всего лишь в 36,4% случаев, что почти в 2 раза меньше, чем в выше указанных группах, что имело достоверные различия (p<0,01; p<0,025; p<0,005, соответственно, табл. 4, 5). Через 3 месяца терапии наилучшие результаты по абациллированию мазка мокроты были обнаружены в 1-й, 3-й, 4-й и 5-й группах, удельный вес которых составлял 68,4, 78,6, 75,0 и 88,3 (%), соответственно, тогда как в группе плацебо - 31,8%; что имело достоверные различия в сравнении с вышеуказанными группами (p<0,05, p<0,01; p<0,025; p<0,001, соответственно). Через 4 месяца комплексной терапии наибольший удельный вес абациллирования мазка мокроты наблюдался в 3-й и 4-й группах (92,9, 95,0%, соответственно), (p<0,05, p<0,01, соответственно), в сравнении с плацебо (59,1%, табл. 4, 5). Через 5 месяцев комплексной терапии наибольший удельный вес абациллирования мазка мокроты обнаружен в 4-й группе - 100% (p<0,01), затем в 3-й группе - 92,9% (p<0,025), далее в 1-й, 2-й и 5-й группах - 89,5, 83,3 и 82,4%, соответственно.
Через 6 месяцев комплексной терапии примерно одинаковую эффективность показали дозы ФС-1 2,0; 2,5; 3,0; 4,0 (мг/кг) массы тела. В этих группах удельный вес абациллирования мазка мокроты составил от 92,5 до 95,0 (%) случаев, тогда как в группе плацебо - 72,7%.
Удельный вес абациллирования мазка мокроты в 5 группе составил 82,4%, что также выше, чем в группе плацебо.
Таким образом, можно сделать вывод, что по показателю микроскопии мазка мокроты применение дозы ФС-1 от 2,0 до 5,0 (мг/кг) массы тела в комплексной терапии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью почти одинаково эффективны. При 6-ти месячной терапии в указанных дозах свыше 90,0% больных перестали быть бактериовыделителями, в то время как в группе плацебо - только 72,7%.
Отдаленные результаты исследования через 1 год после окончания комплексной терапии с применением ФС-1 или плацебо, включая бактериологический посев, микроскопию и динамику рентгенологической картины, свидетельствуют о том, что удельный вес излечения от туберкулеза легких с МЛУ в 1-й и 2-й основных группах составили 100,0%, тогда как в группе плацебо - 72,7%, в группе плацебо рецидив заболевания составил 13,6%, летальность от туберкулеза - 13,6% (рис.1).
Результаты по 3-й, 4-й, и 5-й группам до конца еще не обработаны.
Рис. 1. Удельный вес излеченных пациентов через 1 год после окончания терапии.
Вывод
Результаты микробиологических исследований подтвердили, что применение ФС-1 в комплексной терапии с ПВР при туберкулезе легких с множественной лекарственной устойчивостью способствовало не только быстрому, но и стойкому абацилллированию мокроты пациентов с последующим их 100,0% излечением, что на 27,3% эффективнее, чем применение ПВР с плацебо.