В последние годы на территории Российской Федерации наблюдается стойкое снижение заболеваемости туберкулезом [7, 11]. При этом среди больных туберкулезом увеличивается доля женщин репродуктивного возраста [1, 5, 11]. Одновременно отмечается развитие эпидемии ВИЧ-инфекции, вовлеченными в которую оказались большое количество женщин репродуктивного возраста, желающих стать матерями [3, 11, 13]. Наличие ВИЧ-инфекции увеличивает риск развития туберкулеза, особенно на поздних стадиях заболевания [11]. Генитальный туберкулез у женщин всегда сочетается с бесплодием [2, 4, 14, 15]. Невозможность иметь детей с одной стороны и обсуждение возможности рождения здорового потомства с другой – это две стороны проблемы туберкулеза, генитального и легочного [2, 6, 10].
Чрезвычайно важно в условиях соприкосновения проблем репродуктивного здоровья и туберкулеза решение вопроса о возможности сохранения беременности у женщин с легочным туберкулезом [6, 8] и совершенствование диагностики генитального туберкулеза у пациенток с бесплодием, которое будет способствовать успешной своевременно начатой специфической терапии [4, 14]. Социальная составляющая проблемы туберкулеза важна при решении репродуктивных проблем [9, 10]. Пациентки с туберкулезом, забеременев, могут отказаться от специфической терапии, нанося вред себе и будущему ребенку [9]. Социальный статус будущей матери с активным туберкулезом в части случаев делает наступившую беременность нежеланной из-за отсутствия средств [9], необходимых на последующее содержание матери с ребенком, неустроенности ее личной жизни.
В связи с этим представляется актуальным определить социальный портрет пациенток репродуктивного возраста с туберкулезом, что будет способствовать совершенствованию подходов к выявлению, диагностике, позволит улучшить результаты лечения туберкулеза.
Цель исследования: определение особенностей социального статуса пациенток с бесплодием, связанным с генитальным туберкулезом, с активным и клинически излеченным туберкулезом в сочетании с беременностью, для совершенствования тактики ведения.
Материалы и методы. Проведено поперечное сравнительное исследование, в которое включено 270 пациенток: 1-ю группу составили 64 женщины с бесплодием и установленным диагнозом генитального туберкулеза, 2-ю группу - 59 женщин с активным туберкулезом легких в сочетании с беременностью, 147 беременных пациенток с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания. Длительность бесплодия пациенток 1-й группы на момент обследования варьировала от 2 до 17 лет, в среднем (Р 50, Р25-Р75) составив 6 (4,8 - 10) лет. При этом необходимо отметить, что наблюдение в общей лечебной сети и центрах планирования семьи и репродукции по поводу бесплодия у женщин в 1-й группе продолжалось в течение 4,7 лет (Ме).
При оценке социального статуса оценивались следующие критерии. К социально-сохранным были отнесены полные семьи с постоянным доходом. Социально-дезадаптированными считались неполные семьи, семьи с низким достатком. К социопатическим были отнесены семьи, в которых имелись лица, страдавшие алкоголизмом, наркоманией, находившиеся в местах лишения свободы или освободившиеся из них, а также семьи без постоянного дохода [13].
Выполненная работа не ущемляла права, не подвергала опасности обследованных пациентов и осуществлялась с их информированного предварительного согласия на использование медицинской документации в научно-исследовательской работе, на основании приказа Минздрава РФ №266 от 19.06.2003 г. Каждый участник был извещен об анонимности исследования. Работа одобрена локальным этическим комитетом ОмГМА.
Статистическая обработка материала проведена с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Office Word Excel 2007, Биостат, Статистика 6 (русифицированная версия). Для оценки различий между тремя независимыми выборками по уровню какого-либо признака, измеряемого количественно – использовался статический Н-критерий Краскела-Уоллиса. Для сравнения показателей в группах использовались критерий χ2. Статистическая значимость результатов выражалась в виде р=0,000, результаты считались значимыми при р < 0,05.
Данная статья подготовлена в рамках работы по гранту РГНФ «Социальные аспекты взаимодействия проблем репродуктивного здоровья и туберкулеза» № гос. регистрации 115042210032, 2015 г.
Результаты исследования. Возраст пациенток 1-й группы на момент обследования варьировал от 24 до 44 лет, в среднем (Р50, Р25-Р75) составив 33 (30 - 37) года. Среди беременных женщин, больных туберкулезом легких средний возраст был 25,4 (от 18 до 39), а у пациенток с клиническим излечением туберкулеза легких 28,09 (от 18 до 41 лет) (H =24,390; p=0,000).
При сравнении по социальному статусу было выявлено следующее. В первой группе социально-сохранных пациенток было наибольшее количество - 76,6%, социально-дезадаптированных - 18,7%, социопатических - только 4,7%. Во второй группе, наоборот, женщин из социопатических семей было 44,0%, социально-дезадаптированных - 47,5%, а социально-сохранных - лишь 8,5%. Среди женщин с клиническим излечением туберкулеза преобладал социально-сохранный контингент – 69,3%, доля социопатических составила 4,1% (χ2=97,7; р=0,000).
Среди пациенток с с генитальным туберкулезом было рабочих 6,2%, служащих – 67,2%, не работающих женщин – 26,6%. В группе беременных с туберкулезом органов дыхания безработными были 83,1%, служащими - 10,2%, доля рабочих составила 6,7%. В 3-й группе безработных было 27,8%, служащих - 47,0%, рабочих - 25,2% (χ2=73,5; р=0,000). Во всех группах отсутствовали студентки. В 1-й группе преобладали женщины с высшим образованием - 70,3%, средне специальное образование было у 26,6%, среднее – у 3,1%. В двух других группах средне специальное образование было у – у 71,2% и 68,0%, высшее - у 3,4% и 26,5%, среднее - у 25,4% и 5,5%, соответственно (χ2=82,5; р=0,000). Таким образом, в группе беременных с активным туберкулезом легких наибольшее количество женщин имели среднее образование и были безработными.
При оценке вредных привычек выявлено, что в первой группе у 71,8%, во 2-й у 32,3%, а в 3-й у 69,4% женщин они отсутствовали. Курение отметили 28,2%, 55,9% и 23,8% пациенток в группах соответственно. Однако, алкоголизм и наркомания встречались только в двух последних группах у 11,9% и 2,8% женщин с активным туберкулезом и туберкулезом в анамнезе, соответственно (χ2=36, 1; р=0,000).
Гинекологический анамнез пациенток 1-й группы был отягощен как воспалительными, так и не воспалительными заболеваниями гениталий, в том числе дисгормональной природы (табл. 1). Среди перенесенных гинекологических заболеваний обращала внимание высокая частота хронических сальпингоофоритов (65,6%) (χ2=46,2; р=0,000) и миомы матки (20,3%) (χ2=20,2; р=0,000) у пациенток 1-й группы. Доброкачественные заболевания шейки матки встречались во всех группах, однако, в группе беременных женщин с клинически излеченным туберкулезом легких доля этих изменений составила 46,8% (χ2=5,1; р=0,064).
Таблица 1. Структура гинекологических заболеваний обследованных больных
На перенесенные ранее инфекции, передаваемые половым путем, указывали 28,1% пациенток 1-й группы, 39,5% - 3-й группы, а во второй группе таких женщин было наибольшее количество - 79,6% (χ2=37,7; р=0,000). Среди инфектов наиболее часто встречались уреаплазмы (56,3%, 45,8%, 19,0%; χ2=32,5; р=0,000), хламидия (17,1%, 44,1%, 29,9%; χ2=10,5; р=0,001) и трихомониаз (11,0%, 40,7%, 23,8%; χ2=18,1; р=0,000) в первой, во второй и третьей группах соответственно. Среди пациенток 1-й группы с хламидийной инфекцией в анамнезе (3 женщины), лишь одна перенесла оперативное вмешательство – одностороннюю тубэктомию, гистологически верифицирован туберкулез гениталий. Вирус папилломы человек был выявлен у 11,0%, 32,2% и 19,7% женщин в группах сравнения (χ2=8,8; р=0,002), сифилис в анамнезе у 6,3%, 20,3%, 5,4% женщин в группах исследования, соответственно (χ2=12,2; р=0,000). При этом необходимо заметить, что наиболее часто наличие хламидии, трихомониаза, вируса папиллома человек и сифилиса в анамнезе наблюдалось в группе женщин с активным туберкулезом легких.
Большинство женщин перенесли и имели на момент обследования различные экстрагенитальные заболевания (табл. 2), анализ которых выявил высокую частоту заболеваний органов пищеварения, у более половины пациенток 1-й группы. Так же обращает внимание высокая частота поражения мочевыделительной системы - 26,6% в 1-й группе. В группе женщин с клинически излеченным туберкулезом легких чаще регистрировались заболевания системы кровообращения (гипертоническая болезнь, варикозная болезнь вен нижних конечностей) у 19,7% (χ2=12,6; р=0,001), однако именно в этой группе часто пациентки были без соматической патологии – 34,7% (χ2=43,5; р=0,000). В группе беременных женщин с активным туберкулезом легких чаще встречались вирусные гепатиты – 45,8% (χ2=49,6; р=0,000) и ВИЧ-инфекция – 11,9% (χ2=25,7; р=0,000).
Таблица 2. Структура экстрагенитальной патологии обследованных женщин (согласно классификации МКБ 10)
При оценке данных эпидемиологического анамнеза установлен контакт с больными туберкулезом в 31,3% случаев в 1-й группе, 83,1% - во 2-й группе и у 21,7% женщин в 3-й группе исследования (χ2=25,7; р=0,000).
Заключение. Таким образом, при сравнении трех групп женщин с генитальным туберкулезом и бесплодием, с активным туберкулезом и беременностью и с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания в сочетании с беременностью выявлено, что наиболее неблагоприятными по социальному уровню оказались беременные с наличием активного специфического процесса в легких. Женщины этой группе составляли социопатические семьи, имели низкий образовательный уровень, являлись безработными, указывали на контакт с больным туберкулезом и имели вредные привычки не только в виде курения, но алкоголизма и наркомании у каждой 5. Более половины женщин с активным туберкулезом легких указывали на наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем, каждая вторая имела вирусный гепатит, каждая восьмая ВИЧ-инфекцию.
Социальный статус и уровень образования пациенток с с генитальным туберкулезом и бесплодием, оказался наиболее высоким. Они были достоверно старше женщин, забеременевших на фоне туберкулеза. У этих женщин отсутствовали вредные привычки, при этом чаще выявлялась экстрагенитальная патология, болезни органов дыхания, мочевыделительной системы, кровообращения.