Введение. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прогнозирует, что при повышении уровня распространенности ВИЧ-инфекции среди населения будет увеличиваться и заболеваемость туберкулёзом [4, 5]. Туберкулёз остаётся второй ведущей причиной смертности при ВИЧ-инфекции [6]. В последние десятилетие ситуация приобретает характер эпидемии, так как отчается значительный рост сочетанной патологии - туберкулёз и ВИЧ-инфекция (ВИЧ/ТБ). Это приводит к формированию нового эпидемического процесса - ВИЧ ассоциированного туберкулёза [1-3].
Российская Федерация относится к числу стран с высоким бременем туберкулеза и ухудшающейся эпидемиологической ситуацией по ВИЧ-инфекции. Заболеваемость туберкулезом у пациентов с ВИЧ-инфекцией в 21-37 раз выше, чем у людей без ВИЧ-инфекции, а в отдельных исследованиях говорят о риске развития туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ-инфекции в 113 раз [7]. Летальность от туберкулёза (ТБ) у больных ВИЧ-инфекцией достигает 43-89% [8].
Среди умерших пациентов с туберкулёзом больные сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ составляют более четверти, и доля их растет. В 2014 г. заболеваемость ТБ у больных ВИЧ-инфекцией в 35 раз, а смертность от ТБ в 28 раз превысила эти показатели среди всего населения России [9].
Липиды являются одной из важнейших составляющих всех клеток организма [10]. Фосфолипиды входят в состав клеточных мембран, обуславливают их проницаемость, при этом обеспечивая нормальные процессы обмена в органах и тканях [11, 12]. Непосредственно участвуя в обеспечении целостности строения мембран, фосфолипиды поддерживют множество клеточных функций.
Цель работы - определить изменения спектра сывороточных фосфолипидов под влияние антиретровирусной терапии у больных ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз.
Материалы и методы. Проведение работы одобрено этическим комитетом. В обозначении диагнозов заболеваний мы пользовались Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (МКБ 10). Согласно данной классификации, рубрике В 20.0 соответствует болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции.
Изучение клинико-лабораторных показателей производилось на базе Тверского областного центра по борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями (ТОЦ СПИД) и ЦНИЛ ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России в период с 2016-2017 г. В работу вошли данные по 150 обследованным лицам.
Критериями включения в исследование больных ко-инфекцией с множественно лекарственно устойчивым инфильтративным туберкулёзом и ВИЧ-инфекции в стадии 4А, явилось добровольное согласие пациентов на участие и использование результатов их обследования.
Из исследования исключались больные с ВИЧ-инфекцией в стадии 4Б и диссеминированным туберкулёзом, а также пациенты с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, нарушение функции печени, почек, онкологические процессы) и хроническими воспалительными заболеваниями в фазе обострения.
У всех больных ВИЧ-инфекцией в стадии 4А была проанализирована клиническая картина, биохимические показатели, данные общеклинического исследования крови. Использовались методы определения иммунного статуса больных путем определения количества СD4 Т-лимфоцитов, количественное определение концентрации вируса ВИЧ в крови методом полимеразной цепной реакции.
Липидный спектр сыворотки крови был изучен у 150 человек. Уровень общих липидов, отдельных фракций фосфолипидного спектра сыворотки крови был исследован у 50 здоровых лиц, 50 больных с ко-инфекцией лекарственно-чувствительного инфильтративного туберкулёза и ВИЧ-инфекции в стадии 4А у лиц, не получавших антиретровирусную терапию (группа 1), 50 больных с ко-инфекцией лекарственно-чувствительного инфильтративного туберкулёза и ВИЧ-инфекции в стадии 4А у лиц, получавших антиретровирусную терапию (группа 2).
Диагноз ВИЧ-инфекция и инфильтративный туберкулёз был подтвержден у всех пациентов на основании эпидемиологических, клинических, лабораторных методов и инструментальных методов обследования.
Эпидемиологическими критериями высокой вероятности инфицирования являются обнаружение у обследуемого таких факторов заражения, как половые контакты с ВИЧ-инфицированным лицом, совместный парентеральный прием наркотиков с ВИЧ-инфицированным, переливание донорской крови, полученной от ВИЧ-инфицированного лица.
О заметном риске заражения речь может идти в тех случаях, когда обследуемый сообщает о половых связях или о парентеральном приеме наркотиков на территориях, где ВИЧ-инфекция значительно распространена среди той группы населения, к которой принадлежит обследуемый.
Для постановки диагноза использовалась Российская классификация ВИЧ-инфекции, предложенная академиком РАМН В.В. Покровским (версия 2001 г.) [8]. Она позволяет осуществлять клиническое и диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными лицами, прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больного, показания к назначению лекарственных препаратов.
Иммунологические исследования определения абсолютного количества СD4 лимфоцитов проводилось методом проточной цитометрии на анализаторе Cytomic FC 500 с применением моноклональных антител.
Вирусная нагрузка определялась методом полимеразной цепной реакции на приборе Abbot m2000rt.
Средний возраст больных сравниваемых групп был близким. Средний возраст группы сравнения здоровых лиц составил 28,5±5,3 года, у больных ВИЧ/туберкулёз группы 1 - 30,1±4,8 года, у больных ВИЧ/туберкулёз группы 2 - 30,3±8,2 года. Количество мужчин и женщин в сравниваемых группах было приблизительно одинаковым.
Липиды выделяли по Фолчу [13] и фракционировали модифицированным методом [14] с определением процентного содержания минорных липидных компонентов сыворотки крови одновременно с основными липидными фракциями с применением метода денситометрии и современного высокоточного денситометра Shimadzu CS-9000 (Япония).
Общие липиды определяли по Маршу [15]. Изучено относительное содержание следующих фракций общих фосфолипидов (ФЛ) - суммарных лизофосфолипидов (ЛФЛ), сфингомиелина (СМ), фосфатидилхолина (ФХ), фосфатидилэтаноламина (ФЭ). Результаты содержания каждого липида выражались в процентах относительно уровня общих фосфолипидов и абсолютных величинах.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием компьютерных программ Excel и Biostat. Сравнение групп проводилось для нормально распределённых показателей, применялся t-критерий Стьюдента.
Результаты и обсуждение. Содержание общих липидов у больных ВИЧ/туберкулёз без антиретровирусной терапии (АРВТ) в стадии 4А были выше (430,4±8,4 мг%) по сравнению со здоровыми лицами (353,1±13,1 мг%). Разница достоверна (P<0,001).
Содержание общих липидов у больных 2-й группы было ниже, чем у здоровых лиц и составило 301,5±27,4 мг% соответственно. Разница достоверна (P<0,05).
Сравнение относительного содержания фракций фосфолипидов сыворотки крови (табл. 1) показало, что у больных ВИЧ/туберкулёз не получавших антиретровирусную терапию (АРВТ) относительное содержание суммарных ЛФЛ было выше, а ФЭ и ФХ ниже, чем у здоровых лиц. Показатели сфингомиелина практически не отличались от нормы.
Таблица 1. Фосфолипидный состав сыворотки крови у здоровых лиц и больных ВИЧ/туберкулёз по группам
Примечание: P - достоверность различий показателей у больных ВИЧ/туберкулёз и здоровых лиц по t-критерию Стьюдента.
Больные 2-й группы с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз (лечение туберкулёза + АРВТ) характеризовались более низким уровнем ЛФЛ и СМ и более высоким ФЭ по сравнению со здоровыми лицами. Содержание фосфатидилхолина было близким к норме.
Больные ВИЧ инфекцией и инфильтративным туберкулёзом, получавшие лечение туберкулёза и АРВТ (табл. 2) отличались от пациентов первой группы более низким относительным содержанием ЛФЛ, СМ. Процентное содержание ФХ у больных получавших лечение было выше, а ФЭ существенно (практически в 2 раза), чем у пациентов не получавших АРВТ.
Таблица 2. Фосфолипидный состав сыворотки крови у больных ВИЧ/туберкулёз по группам
Примечание: P - достоверность различий показателей у больных ВИЧ/туберкулёз 1-й и 2-й групп по t-критерию Стьюдента.
Абсолютные значения всех фракций фосфолипидов у больных ВИЧ/туберкулёз без АРВТ (группа 1) были выше (табл. 3), чем у здоровых лиц в других группах пациентов с туберкулёзом. Это связано с тем, что в данной группе уровень общих фосфолипидов был значительно выше по сравнению с другими сравниваемыми группами.
Последнее уменьшает диагностическое значение исследования только абсолютного уровня липидных и фосфолипидных фракций, так как не демонстрирует изменения соотношений между ними в динамическом процессе метаболизма липидов в организме при различных патологических процессах.
Таблица 3. Фосфолипидный состав сыворотки крови у здоровых лиц и больных ВИЧ/туберкулёз по группам
Примечание: P - достоверность различий показателей у больных ВИЧ/туберкулёз и здоровых лиц по t-критерию Стьюдента.
Больные с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз, получавших АРВТ, отличались от здоровых лиц достоверно более низким уровнем суммарных лизофосфолипидов, сфингомиелина, фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина, вероятно, за счёт исходно более низкого содержания сывороточных общих фосфолипидов.
Пациенты с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз получавшие антиретровирусную терапию отличались от больных без АРВТ (табл. 4) существенно более низким содержанием суммарных лизофосфолипидов, сфингомиелина, фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина, цифровые значения которых приближались к аналогичным показателям у здоровых лиц. Это может служить доказательством обоснованной эффективности применения антиретровирусной терапии у больных ко-инфекцией ВИЧ туберкулёз.
Таблица 4. Фосфолипидный состав сыворотки крови у больных ВИЧ/туберкулёз по группам
Примечание: P - достоверность различий показателей у больных ВИЧ/туберкулёз не получавших АРВТ (группа 1) и получавших АРВТ (группа 2) по t-критерию Стьюдента
Увеличение относительного уровня ЛФЛ сыворотки крови у больных ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз, которые не получали АРВТ можно объяснить активацией фосфолипазы А2, которая катализирует гидролиз эфирной связи глицерофосфолипидов, в результате чего и образуются лизофосфолипиды [16].
Выявленное у больных ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз без АРВТ сравнительно низкое относительное содержание ФХ может быть связано с тем, что под воздействием микобактерий туберкулёза снижается активность фермента фосфатидилэтаноламин-метилтрансферазы.
Это, в свою очередь, приводит к снижению относительного содержания фосфатидилхолина [17].
Результаты нашего исследования подтверждают, что повышение уровня фосфатидилэтаноламина можно рассматривать в качестве доказанного маркёра эффективности применения АРВТ у больных ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз.
Выводы
Антиретровирусная терапия у больных ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз вызывает значимые положительные изменения метаболизма фосфолипидов. Абсолютные значения общих фосфолипидов и их фракций приближаются к норме. Это может служить доказательством обоснованной эффективности применения антиретровирусной терапии у больных туберкулёзом с ВИЧ-инфекцией.
Процентное содержание фосфатидилэтанола у больных ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз было в 2 раза выше, чем у пациентов не получавших АРВТ, что можно использовать в клинической практике.