Туберкулёз (ТБ) является инфекционной бактериальной болезнью, вызываемой микобактерией туберкулёза, которая наиболее часто поражает легкие. Туберкулёз передается от человека человеку через капли из глотки и лёгких людей, больных активной респираторной формой болезни. У здоровых людей инфицирование микобактериями туберкулёза часто не приводит к появлению каких-либо симптомов, так как иммунная система человека "отгораживается" от бактерий. [1] Источником заражения является больной активным туберкулёзом лёгких. При кашле, разговоре, чихании больные люди выделяют в воздух большое количество бактерий, которые могут длительное время оставаться в плохо проветриваемом помещении и попадать в организм здорового человека. Если в организм попала туберкулёзная палочка, то это не значит, что человек обязательно заболеет туберкулёзом. Из 100 человек, инфицированных туберкулёзной палочкой, заболевает лишь 5, остальные спокойно сосуществуют с ней, их иммунная система в течение длительного времени держит туберкулёзную палочку под контролем. Однако, в случае ослабления защитных сил организма, дремлющая палочка Коха может начать размножаться и вызвать болезнь. Это как мина замедленного действия. [2]
Согласно данным ВОЗ, в мире насчитывается около 20 млн. больных туберкулёзом, в том числе около 7 млн. - с открытой формой. Каждый год заболевает туберкулёзом примерно 3,5 млн. человек и более 1 млн. умирает от него. ТБ, развиваясь такими темпами, в том числе и за счёт миграции из неблагополучных районов, принимает размеры пандемии. Распространение туберкулёза связано с усиливающимся антропогенным воздействием на биосферу и вызванным этим негативным её влиянием на иммунные функции организма, с нарастающей инфицированностью населения туберкулёзом вследствие циркуляции среди населения невыявленных больных заразными формами туберкулёза. Когда у человека развивается активная форма туберкулёза, симптомы могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек, больной туберкулёзом, может инфицировать до 10–15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. [2]
Борьба с туберкулёзом как социально зависимым заболеванием признана в России делом государственной важности. Она регламентирована Федеральным законом, постановлениями правительства, приказами министра здравоохранения Российской Федерации и других ведомств. Все регламентированные противотуберкулёзные мероприятия финансируются из государственного бюджета, местных бюджетов и других источников. Для граждан страны профилактические меры и лечение туберкулёза осуществляются бесплатно.
Управление противотуберкулезными мероприятиями осуществляют Министерство здравоохранения РФ и территориальные органы здравоохранения. В Министерстве здравоохранения РФ, федеральных округах, республиках, краях, областях, городах, районах, в ряде ведомств имеются главные специалисты по фтизиатрии (главные фтизиатры). Их назначают из числа наиболее авторитетных профессионалов - ученых и практических врачей. Научно-исследовательские институты туберкулеза и фтизиопульмонологии курируют все республики, края и области страны, оказывая им всестороннюю организационно-методическую и другую помощь. Образуется вертикаль управления, необходимая для эффективного руководства противотуберкулезной службой. В профилактике распространения туберкулеза, выявлении больных, контроле за их лечением и реабилитацией, повышении образовательного уровня медицинских работников и населения широко участвуют многие ведомства, службы и организации, общественные объединения. Для их координированной работы на федеральном уровне и в регионах страны
С целью возможно раннего выявления туберкулёза и его профилактики среди поликлинического контингента больных выделяют следующие группы лиц с повышенным риском заболевания туберкулёзом: 1) больные с повторными острыми респираторными заболеваниями, повторной или атипично протекающей пневмонией, с хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями лёгких. При отсутствии остаточных посттуберкулёзных изменений у этих больных исследуют мокроту или промывные воды бронхов на МБТ, 1 раз в год производят рентгенологическое исследование лёгких. При наличии остаточных посттуберкулёзных изменений или гиперергической чувствительности к туберкулину рентгенологическое исследование и анализ мокроты производят 2 раза в год, консультируют больных в противотуберкулёзном диспансере;
2) лица, перенесшие плеврит. Они подлежат повторному обследованию на туберкулёз и направлению на консультацию в противотуберкулёзный диспансер;
3) лица с пылевыми профессиональными заболеваниями лёгких должны быть обследованы на туберкулёз 2 раза в год — независимо от наличия посттуберкулёзных изменений. Один раз в год их должен консультировать фтизиатр;
4) больные, оперированные по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При отсутствии посттуберкулёзных изменений в лёгких этих больных обследуют на туберкулёз 1 раз в год. При наличии в лёгких посттуберкулёзных изменений или гиперергической чувствительности к туберкулёзу их обследуют 2 раза в год и при необходимости консультируют с фтизиатром;
5) больные сахарным диабетом нуждаются в обследовании на туберкулёз 2 раза в год независимо от наличия посттуберкулёзных изменений в лёгких. При выявлении легочной патологии необходима консультация фтизиатра;
6) женщины в послеродовом периоде. Обследование на туберкулёз у лиц данной группы проводят в течение первого месяца после родов;
7) лица в возрасте до 30 лет с длительно (более 6 мес) сохраняющейся гиперергической реакцией на туберкулин. Наблюдающиеся в этой группе лица подлежат обследованию в противотуберкулёзном диспансере;
8) больные, которым необходимо лечение кортикостероидными гормонами, подлежат рентгенологическому исследованию лёгких до его начала, а затем 2 раза в год. При наличии посттуберкулёзных изменений необходимы консультация фтизиатра и проведение химиопрофилактики;
9) больные хроническими психическими заболеваниями. Рентгенологическое иссследование лёгких у этих больных проводят 2 раза в год. В первую очередь это относится к лицам, находящимся в психиатрических больницах, в домах-интернатах для престарелых и инвалидов;
10) больные хроническим алкоголизмом и наркоманией. Рентгенологическое исследование лёгких у больных этой группы организуют 2 раза в год;
11) ВИЧ-инфицированные лица. У людей, состоящих на учете в этой группе, туберкулинодиагностику (пробу Манту с 2 ТЕ) проводят 2 раза в год, рентгенологческое исследование лёгких — 1 —2 раза в год. В поликлинической практике туберкулёз чаще выявляют среди так называемого неорганизованного населения — среди пенсионеров, инвалидов, домашних хозяек. По сравнению с «организованными» контингентами они реже проходят контрольную флюорографию, поэтому врачи общей сети в плане выявления туберкулёза должны обращать на них особое внимание и активно привлекать к флюорографическому обследованию.
Большое значение для повышения качества диагностической работы врачей поликлиники и уровня их знаний по фтизиатрии имеют обсуждение каждого случая заболевания туберкулезом, оценка своевременности его выявления, анализ причин поздней диагностики туберкулеза. Фтизиатр проводит также разбор больных, направленных из поликлиники на консультацию в диспансер, обращая при этом внимание на обоснованность направления и качество поликлинического обследования.
Для повышения эффективности выявления туберкулеза у взрослых, детей, подростков необходимо взаимодействие терапевтов, педиатров и других специалистов общей лечебной сети с фтизиатрами. Участковый фтизиатр (фтизиотерапевт, фтизиопедиатр) периодически контролирует регулярность обследования групп риска в поликлинике, информирует врачей о выявленных больных туберкулезом, при необходимости консультирует больных. [3]
Поскольку зачастую туберкулёз первое время протекает бессимптомно, значительную роль в его диагностике играют профилактические обследования, к тому же от того, насколько своевременно было выявлено заболевание, зависит успех лечения. С учётом того, что никто из нас не застрахован от заражения, крайне важно регулярно проходить профилактическое скрининговое обследование, а при малейших подозрениях на недуг - обращаться к уточняющим анализам. Взрослым ежегодно необходимо произвести флюорографию органов грудной клетки. Во время флюорографических обследований особое внимание обращают на лиц, подлежащих обязательным осмотрам на туберкулёз по эпидемиологическим показаниям («обязательные» контингенты). При выявлении у них активного туберкулёза врач-эпидемиолог отстраняет их от работы. Больным туберкулёзом не разрешается работать в детских учреждениях, где воспитываются или лечатся дети и подростки в возрасте до 18 лет, на предприятиях общественного питания, в торговле, на молочных кухнях и других учреждениях аналогичного профиля. При туберкулинодиагностике особое внимание уделяют организации выявления туберкулёза у детей раннего и дошкольного возраста. Контроль за своевременным обследованием детей на туберкулез и качества вакцинации в яслях, детских садах, домах ребенка, детских домах, а также в детских консультациях и поликлиниках осуществляет врач-эпидемиолог [3]. Основным методом диагностики туберкулёза является рентгенография лёгких. При этом можно обнаружить очаги инфекции, как в лёгких, так и в других органах и тканях.
Для определения возбудителя производят посев мокроты, промывных вод бронхов и желудка, отделяемого из кожных образований. При невозможности высеять бактерию из биологических материалов, можно говорить о МКБ-отрицательной форме. Данные лабораторных анализов неспецифичны и указывает на воспаление, интоксикацию, иногда (протеинурия, кровь в кале) могут говорить о локализации очага. Однако всестороннее исследование состояния организма при туберкулёзе имеет значение при выборе тактики лечения.
В некоторых случаях для уточнения диагноза проводят компьютерную томографию (КТ) лёгких, иммунологические пробы, бронхоскопию с биопсией, биопсию лимфатических узлов. При подозрении на внелегочную форму туберкулёза нередко прибегают к более углубленной, чем Манту, туберкулиновой диагностике – пробе Коха. Диагностику туберкулёзного менингита или энцефалита нередко проводят неврологи. Пациента обследуют при помощи реоэнцефалографии, электроэнцефалографии, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Для выделения возбудителя из ликвора производят люмбальную пункцию.
Важнейшая функция всех лечебно-профилактических учреждений - поликлиник, больниц, медико-санитарных частей и других подразделений медицинской службы - своевременное выявление больных туберкулёзом среди населения. В его основе лежит целенаправленное обследование пациентов, которые обращаются к врачу с подозрительными в отношении туберкулеза жалобами или симптомами. Большинство таких больных приходят на приемы или лечатся в учреждениях терапевтической и педиатрической сети.
Для выявления туберкулёза у взрослых амбулаторных и госпитализированных больных разработан обязательный диагностический минимум. В организации выявления туберкулёза в общей лечебной сети особое внимание должно быть обращено на следующее:
- первичное обследование на туберкулёз должны проводить все диагностические и лечебно-профилактические учреждения;
- у всех лиц с продуктивным кашлем, продолжающимся более 3 нед, обязательным компонентом лабораторного исследования является микроскопия мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУБ);
- при подозрении на туберкулёз или выявлении туберкулёза следует направить больного в специализированное учреждение — противотуберкулёзный диспансер.[3]
Как уже говорилось ранее, все диагностические мероприятия осуществляются за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации [4]. Но может сложиться ситуация, когда пациенту, в силу каких-либо жизненных обстоятельств, необходимо будет прибегнуть к платному обследованию. И вот здесь возникает вопрос о доступности платных диагностических услуг для населения. Прейскурант на услуги представлен в таблице 1.
Таблица 1. Прейскурант на платные медицинские услуги ГБУ РМЭ «Республиканский противотуберкулёзный диспансер»
Итак, сколько же будет стоить диагностика туберкулёза. В первую очередь больному потребуется первичный приём врача-фтизиатра, который обойдётся в 500 рублей. В дальнейшем при подозрении на туберкулёз органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулёз, включающее следующие клинические исследования:
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки (294,0 руб.);
- общий анализ крови (238,0 руб.);
- исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно (173,0 руб.).
Для проведения дополнительных обследований с целью определения дальнейшей тактики лечения в противотуберкулёзный диспансер [5] в пятидневный срок (1011,0 руб. за один койко-день). Итого сумма составляет 5760,0 рублей.
С 1 января 2018 года минимальный размер оплаты труда (МРОТ) в Республике Марий Эл установлен в размере 10047 рублей [6]. Население, проживающее в условиях МРОТ, в большинстве случаев откажутся от платных диагностических мероприятий, а соответственно при наличии у них туберкулёза, станут источником заболевания для других лиц. Однако такие ситуации могут быть единичными, благодаря возможности бесплатной диагностики.
Заключение. Резюмируя вышесказанное, можно отметить, что диагностика туберкулёза является сложной и затратной задачей. Но в настоящее время созданы условия для своевременной диагностики заболевания, которая осуществляется за счёт бюджетных ассигнований, благодаря этому необходимость в платной диагностике туберкулёза становится неактуальной.