Суицид занимает 13-е место среди причин смерти во всем мире, причем частота этого явления постоянно растет [13,14]. В Европе суицид является ведущей причиной смерти среди мужчин молодого и среднего возраста. У подростков в возрасте от 15 до 19 лет среди причин смерти суициды занимают третье место [13,14].
Антивитальные переживания – размышления, фантазии о бессмысленности, "ненужности" жизни без четких представлений о собственной смерти. Антивитальные переживания не обладают конкретной аутоагрессивной (суицидальной) направленностью.
Аутоагрессивное поведение – направленное на нанесение, какого либо ущерба своему соматическому или психическому здоровью. Вариант агрессивного поведения, при котором субъект и объект агрессии совпадают. Агрессия и аутоагрессия имеют единые патогенетические корни. С точки зрения Plutchik and van Praag [25] существует суицидальный континуум в диапазоне от антивитальных переживаний, отдельных аутоагрессивных актов до условных попыток самоубийства, серьезных попыток и завершенного суицида.
Антивитальные переживания и аутоагрессивное поведение включает широкий спектр когнитивных, эмоциональных, поведенческих, волевых феноменов которым посвящены многочисленные зарубежные и отечественные исследования [3,7,13,19].
Цель исследования – выявление роли особенностей личности в формировании, течении антивитальных переживаний и аутоагрессивного поведения (суицидальных маркеров) у подростков проходящих психотерапевтическую, медикаментозную коррекцию в амбулаторных условиях.
Предварительно с целью более полного и точного описания признаков пресуицидального состояния нами были проанализированы основные теории, в которых описаны «суицидальные маркеры». Были рассмотрены социологическая, психодинамическая, когнитивная, бихевиоральная, интерперсональная и клинико-психопатологическая модели (теории) развития суицидального поведения.
- Смысловая составляющая характеризуется переживаниями безнадежности, утраты смысла жизни, «усталостью от жизни», чувством, «что меня никто не понимает и я никому не нужен» [10,16].
- Когнитивная составляющая – сужение когнитивной сферы с ограничением использования интеллектуальных возможностей. Она включает в себя амбивалентность, ограничение мыслительной деятельности и часто описывается как «смятение», человек начинает мыслить по принципу «все или ничего» и оказывается не в состоянии обдумать и найти альтернативные пути решения своих проблем. Данная разновидность ассоциативных нарушений известна как дихотомическое, суженное мышление или мышление по типу «тоннельного видения» [9].
- Витальная составляющая – психалгия, часто называемая «душевной болью», «невыносимой психической болью» [9,14].
- Переживания интенсивного страха, подавленности перед внутренней дезинтеграцией, сумасшествием, ощущением, что «ты не можешь контролировать ни свои чувства, ни жизнь», были обозначены нами как субпсихотическая составляющая.
- Поведенческая составляющая, отражающая агрессивные, аутоагрессивные [14], часто асоциальные тенденции.
- Нестабильность, импульсивность эмоциональных реакций [15,18]. Большинство выделенных авторами «суицидальных маркеров» состояния чаще рассматриваются во взаимосвязи с расстройствами аффективного спектра [5,8,10], определенными личностными чертами [4,15,17], расстройствами личности [1,6,12], социально-психологической дезадаптацией [2].
Несмотря на большое количество исследований суицидального поведения во многих англоязычных работах просто констатируется преобладание той или иной черты без анализа ее роли в развитие суицидального поведения, а исследования носят статистический характер. Наиболее актуальным по настоящее время остается структурно-динамический подход к изучению личности суицидента, разработанной А.Г. Амбрумовой [1]. В рамках этой модели предполагается развитие суицидальных мыслей и намерения у каждого типа личности, но характер суицидального конфликта, динамика пресуицидального периода, особенности кризисного состояния и постсуицидального периода будут сугубо индивидуальными [1].
В то же время, с учетом современных реалий, роль особенностей личности в развитии различных форм, структуры и типа течения антивитальных переживаний и аутоагрессивного поведения исследуется недостаточно.
Основные методы исследования: клинико-психопатологический, анамнестический, катамнестический, экспериментально-психологический, статистический. С учетом выделенных «суицидальных маркеров» были внесены изменения в клинические карты. Для выявления устойчивого поведенческого паттерна подростка использован опросник PDQ-IV (Personality Disorders Questionnaire).
Результаты исследования. Проанализированы особенности семьи, личности и структура кризисных состояний 60 подростков, обращавшихся за помощью к психологу, психотерапевту в медицинские и психологические службы г. Москвы. Из них 24 юноши и 36 девушек. Средний возраст составил 15,7±6 лет.
Факторный и кластерный анализ, проведенный по данным личностного опросника PDQ-IV, и клинической карты, данных экспериментальных методик позволил выделить три группы подростков принципиально различающихся по личностным характеристикам, особенностям реагирования в травматической ситуации и структуре проявлений антивитальных и аутоагрессивных тенденций.
1-я группа подростков с ведущим сенситивно-шизоидным, паранойяльным, нарциссическим паттерном поведения составила 25,0% от выборки. Пациенты с расстройствами личности составили 80,0%, с ситуационными реакциями декомпенсации у акцентуированной личности –13,40%, с расстройствами аффективного спектра в сочетании с акцентуацией характера достигали 6,60%.
В 85,0% наблюдений отмечалась дисгармоничность в семейных отношениях, проявляющаяся следующими паттернами: 1) мать, воспитывающая ребенка по типу «кумира семьи», то опекающая, то отвергающая его; 2) отец жесткий и отстраненный или зависимый и отстраненный; 3) отсутствие эмоционального, эмпатического контакта с обоими членами семьи.
Эта группа подростков с раннего возраста характеризовалась сочетанием таких противоречивых черт как чувствительность, ранимость и холодность, жестокость, отгороженность от окружающего. Наблюдались эпизоды демонстративного поведения, иногда доходившие до вычурности. Апатия, безволие, сменяющиеся напористостью, агрессивностью «пока дело не решалось в их пользу». Родители, а потом и друзья рассматривались как средство для достижения своих целей. Обладая утонченной чувствительностью, подростки, вместе с тем, не способны были к эмпатии, подлинному эмоциональному участию в переживаниях другого человека. Большинство из них не имело близких друзей, отношения с ровесниками носили формальный характер. В одних и тех же обстоятельствах они могли проявить себя как добрые, отзывчивые люди или как эгоцентричные, равнодушные, надменно-гордые, упрямые натуры. В детском возрасте преобладали пассивно-агрессивные, скрытые аутоагрессивные реакции при фактическом отсутствии антивитальных переживаний.
Начиная с подросткового возраста, при личностно-значимом конфликте, наблюдались различные формы аутоагрессивного поведения, такие как демонстративно рискованное, девиантное поведение, периодические алкоголизации. Кризисные ситуации развивались на фоне отвержения, «непонимания» со стороны значимых им людей, угрозы потери или потери отношений со значимым человеком, невозможности достигнуть цели. Как правило, первой реакцией на травмирующее событие была вербальная форма агрессии, раздражительность, дисфоричность или надменная сдержанность. Антивитальные переживания на начальном этапе развития кризисного состояния были единичны, а сама форма высказывания также как и поведение носила демонстративной характер. Стратегия совладающего поведения заключалась в 80% обвинении окружающих. При их неэффективности включались такие примитивные механизмы психологических защит как: всемогущий контроль, проекция. По мере затягивания травматической ситуации, на первый план в переживаниях выходили болезненные ощущения в теле, по типу сенесталгий, страх перед нарастающими психическими изменениями. Целью нанесений себе повреждений, в виде порезов, прижиганий сигаретами, являлось уменьшение интенсивности болезненных телесных сенсаций, восстановление контроля над переживаниями. Про подростков с данной структурой личности соответствует замечание О. Кернберга [4] о «спокойствии», с каким эти подростки могут нанести себе вред, вплоть до суицида.
В качестве «суицидальных маркеров» на первый план в кризисном состоянии выходили: различные болезненные ощущения (психалгии, сенсестоалгии), страх перед нарастающими психическими изменениями, сумасшествием, сужение восприятия по типу «тоннельного видения» (рис. 1).
Рис. 1. Суицидальные «маркеры», наблюдавшиеся у подростков 1-й группы.
При сравнении показателей опросника PDQ-IV по выделенным в группам подростков выявлены статистически значимые различия: с группой с ведущим пограничным, пассивно-агрессивным паттерном поведения по шкалам различные болезненные ощущения (p<.05 пограничные – 1,535731; шизоидно-нарциссические – 2,013535), страх перед нарастающими психическими изменениями, сумасшествием (p <.05 пограничные – 1,75374; шизоидно-нарциссические – 2,312442), «тоннельное восприятие» (p <.05 пограничные – 1,432544 шизоидно-нарциссические – 2,038462).
Сравнение с группой с ведущим тревожно-обессессивно-депрессивным паттерном поведения позволило выделить по шкале страх перед нарастающими психическими изменениями, сумасшествием, (p<.01 тревожно-депрессивный – 1,245564; шизоидно-нарциссический – 2,121482) шкале «тоннельное восприятие» (p<.01 тревожно-депрессивный –1,052632; шизоидно-нарциссический – 2,523810).
2-я группа подростков – с эмоционально-неустойчивыми (пограничными), импульсивными, шизотипическим паттерном поведения составила 45,0% от выборки.
Расстройства личности были диагностированы в 55,5% наблюдений, ситуационные реакции декомпенсации у акцентуированной личности –18,50%, расстройства аффективного спектра в сочетании с акцентуацией характера достигали 26,0% наблюдений.
Аффективная лабильность прослеживалась в данной группе, как в детском, так и подростковом возрасте, проявляясь чередованием состояний усталости, разбитости, раздражительности с состояниями гипертимности, повышенной работоспособности, энергичности. Дисгармоничность структуры личности особенно остро проявлялась в подростковом возрасте. Восприятие мира было «поляризовано», с резкими переходами между крайним восхищением и ненавистью, негативизмом. Отмечались нестойкие, зависимые от внешних ситуаций антивитальные переживания, агрессивное и аутоагрессивное поведение, образующие, своего рода континуум нахождение на котором прямо зависело от характера ситуации.
Большинство подростков были склонны к быстрой разрядке агрессии при достаточно безразличном отношении будет ли она направлена вовне, или на собственное тело. Источниками кризисных состояний подростков служили разные ситуации – несчастная любовь, трудности в межличностных отношениях, отвержение близкими людьми. Объединял эти ситуации производимый на личность подростка эффект, заключающийся в усилении размытости границ «Я», и как следствие, нарастание растерянности, тревоги, подавленности, раздражения.
Характерными особенностями клинической картины кризисного состояния являлась нестабильность, крайняя лабильность симптомов, их зависимость от внешних раздражителей. Психопатологическая структура кризисного состояния определялась тревожно-депрессивным состоянием, сопровождающимся многочисленными соматовегетативными нарушениями, конверсионными, обсессивно-фобическими, ипохондрическими реакциями. В характеристике тревоги обращало на себя внимание указание подростков на ее неопределенность, безотчетность. Тревога неопределенности усиливала эмоциональную нестабильность, агрессивность с поиском виновных, асоциальность поведения. К факторам, усиливающим риск развития аутоагрессии, можно отнести употребление алкоголя, различных наркотических средств. Уменьшение тревоги достигалось, в частности, разнообразными самоповреждениями. Психологические защиты были представлены механизмами идеализации-обесценивания, изоляцией, отрицанием, а копинговая стратегия была направлена на поиск социальной поддержки, обвинение окружающих.
Рис. 2. Суицидальные «маркеры», наблюдавшиеся у подростков 2-й группы.
В качестве «суицидальных маркеров» на первый план в кризисном состоянии выходили: эмоциональная нестабильность, импульсивность, сопровождающиеся агрессивностью в поведении, сужением восприятия по типу «тоннельного видения» (рис. 2).
Выявлены статистически значимые различия с группой с ведущим шизоидно-паранойяльно-нарциссическим паттерном поведения по шкалам эмоциональная нестабильность, импульсивность (p<.001–шизоидно-нарциссические –1,312251; пограничная – 2,021548), шкале агрессивность в поведении (p<.05 шизоидно-нарциссические – 1,854737; пограничная –2,308461), шкале сужение внимания в когнитивной сфере до одной-двух идей навязчивого характера (p<.05 шизоидно-нарциссическая – 1,674673; пограничная – 1,962431).
С группой с ведущим тревожно-зависимо-депрессивным паттерном поведения по шкале эмоциональная нестабильность, импульсивность, (p<.05 тревожно-депрессивная – 1,854737; пограничная – 2,429048), шкале агрессивность в поведении (p<.01 тревожно-депрессивная – 1,215263; пограничная – 2,053372), шкале различные болезненные ощущения (p<.01 тревожно-депрессивная – 1,731579; пограничная – 1,559057).
3-я группа – подростки с обсессивно-компульсивными, депрессивными, тревожно-мнительными, зависимыми чертами составили 30,0% от выборки. Расстройства личности были выявлены у 5,6% обследованных подростков, ситуационные реакции декомпенсации у акцентуированной личности у 27,70%, расстройства аффективного спектра в сочетании с акцентуацией характера в 66,70%.
Обсессивно-компульсивные черты, такие как, озабоченность деталями, правилами, порядком, педантизм и приверженность социальным условностям, перфекционизм (стремление к совершенству) не являлись «сквозными», а проявлялись только в стрессовых ситуациях при повышенной тревожности. «Серьезность» с повышенной чувствительностью, впечатлительностью, склонностью к сопереживанию, зависимостью, тревожной мнительностью или «ананкастической робостью» составляли основу данного склада личности. Самооценка отличалась объективностью, иногда с подчеркнуто негативным отношением к себе. Подростки испытывали существенные трудности или вовсе были неспособны к выражению агрессии как в вербальной, так и физической форме. Особенные сложности представляла вербализация агрессии в ситуациях, которые в норме вызывают раздражение, злость. Однако в детско-подростковом периоде отчетливых, структурно оформленных, антивитальных переживаний и аутоагрессивных действий не наблюдалось. Кризисное состояние чаще развивалось на фоне потери значимого объекта (реального или символического), унижений, несправедливости, в ситуациях «подозрения в неблаговидных поступках» А.Е. Личко [7], подвергаясь несправедливым обвинениям со стороны окружающих. Для совладания со стрессом использовалась такие зрелые механизмы: как интеллектуализация, перенаправление негативного аффекта извне на себя, смещение, идентификация. Основными переживаниями, на начальных стадиях развития кризисного состояния, являлись депрессивные переживания – чувство собственной «плохости», малоценности, пессимистическое видение будущего. Соматический эквивалент тревоги (89%), проявлялся в чувстве внутреннего напряжения, сменяющегося чувством общей физической слабости, неясным телесным дискомфортом, головными болями. По мере нарастания депрессивной симптоматики «соматическая» тревожность трансформировалась в «психическую», выражающуюся в нестабильности настроения, обсессивно-фобических реакциях, снижении интересов, идеях малоценности, вины, имеющих преимущественно навязчивый характер. В период развернутого кризисного состояния выявлялся высокий риск развития аутоагрессивных действий (15%) с нанесением себе незначительных телесных повреждений.
В качестве «суицидальных маркеров» в стадии развернутого кризисного состояния доминировали: антивитальные переживания – открыто выражаемые идеи потери смысла жизни, «нежелание жить дальше», при усугублении или неразрешенности ситуации наблюдалось развитие витального компонента тоскливого аффекта (душевной боли) (рис. 3).
Рис. 3. Суицидальные «маркеры», наблюдавшиеся у подростков 3-й группы.
Аутоагрессивное поведение чаще проявлялось в неоправданном риске, употреблении алкоголя, курении. Возрастал риск физических травм за счет невнимательности, рассеянности. Особое внимание в психотерапии требовал базовый для этой структуры личности страх разлуки. Важным моментом в оценке состояния подростка и необходимости консультации его у врачей психиатров являлось фиксация феномена «душевной боли», как устойчивого во времени и малозависимого от ситуации, а также выраженность и стабильность идей самообвинения, потеря интереса к жизни.
Обобщенные данные по структуре кризисного состояния представлены в табл. 1, рис. 4.
Таблица 1. Структура кризисного состояния
Рис. 4. Данные по структуре кризисного состояния.
Обсуждение. Несмотря на значительное количество работ, посвященных взаимоотношениям личности особенностей развития у них антивитальных переживаний и аутоагрессивного поведения, полученные данные остаются крайне противоречивыми. Это объясняется отсутствием единства в понимании роли личности в этиопатогенезе развития суицидальных тенденций: многообразными, часто противоположными моделями личности, методологическими подходами, используемыми методиками, так и с разнообразными взглядами на проблему соотнесения особенностей личности с формированием суицидальных намерений. Настоящее исследование направлено на выявление взаимосвязей между структурой личности и особенностями психопатологической картины антивитальных переживаний и аутоагрессивного в инициальный период, манифеста развернутой клинической картины, а также установлению соотношения между особенностями личности, клиникой и стратегиями оказания кризисной психологической помощи. С этой целью было проведено клинико-психопатологическое, экспериментально-психологическое, статистическое исследование 60 подростков с антивитальными переживаниями и аутоагрессивными формами поведения.
По результатам проведенного факторного и кластерного анализа были выделены группы подростков.
Такое выделение в целом соответствует данным отечественных и зарубежных исследователей. Описанные в литературе такие личностные особенности суицидентов как эмоциональная неустойчивость, лабильность, ригидность – от импульсивности и взрывчатости до эмоциональной ареактивности, холодности, снижение толерантности к фрустрирующим нагрузкам. С другой стороны с развитой ценностью общения, ценностью устойчивых и глубоких человеческих отношений, эмпатии, взаимопонимания.
Большинство выше описанных характерологических особенностей входят составной частью в выделенные нами группы. Так обобщенный паттерн поведения для 1-й группы (шизоидно-нарциссически-паранойяльной) характеризовался: чувствительностью, ранимостью, обидчивостью в межличностных отношениях. Внешне «несерьезный», но личностно значимый конфликт усиливал замкнутость, отгороженность, враждебность. А переживание враждебности со стороны мира приводило к нарастанию конфронтации или изоляции. Их речь была чаще гиперболизованна и полна обвинений: «Ко мне все плохо относятся», «что мне делать?», «нет смысла жить в этом отвратительном мире». В клинической картине обращало на себя внимание преобладанием дисфории подавленности в общем фоне настроения, гиперстезия, телесные сенсации вычурного характера, сердечно-сосудистые реакции. Побуждения, интересы влечения подростков были заметно смещены в сферу здоровья. Снижена возможность соотнести их с реальностью. Обращали на себя внимание устойчивые реакции обвинения окружающих, ипохондрические идеи, страх смерти сумасшествия навязчивого характера, дисморфофобия. Доминировал ипохондрических, сенесто-ипохондрический и тревожно-фобический синдром. Выраженность и стабильность данных психопатологических проявлений, социально-психологическая дезадаптация подростков служило сигналом к назначению медикаментозных форм лечения. Именно в этой группе уже начиная с детского возраста, наблюдалось сочетание агрессивности, «негативной аффективности» с антивитальными высказываниями.
В 2-й группе подростков с ведущим импульсивным, эмоционально-неустойчивым демонстративным, шизотипическим паттерном реагирования в качестве стрежневого свойства личности можно рассматривать расщепленность внутренней структуры личности на «плохое» и «хорошее» Я и «хорошие» и «плохие» объекты с невозможностью сотрудничества, компромисса между противоположными полюсами. Подростки переживали себя то «всемогущими», то «ничтожными», остро, болезненно воспринимая одни события, оказываются нечувствительными к другим. В одних случаях могут проявлять себя как добрые, отзывчивые люди, в других как эгоистичные, эгоцентричные, равнодушные, надменно-гордые, упрямые натуры. В клинической картине общий фон настроения характеризовался преобладанием тревоги, недифференцированной апатии, гипотимии, дисфории. Отмечались многообразные, мигрирующие элементарные телесные сенсации в различных областях, не связанные с реальными ощущениями. Наблюдалась своеобразная сенсорная алекситимия. В целом побуждения, интересы, влечения ослаблены в силу недифференцированности целеполагания, а высокий уровень напряжения не получал направленного выхода. Подростки были склонны к обвинениям, как окружающих, так и самообвинениям. Выраженность ипохондрических идей, страха смерти, деперсонализации дереализации, дисморфофобии зависело аффективной напряженности. При усложнении ситуации и усиление социально-психологической дезадапации возможно развитие реакция демобилизации по А.Г. Амбрумовой [3] – «у лиц с психической незрелостью, низкой сопротивляемостью, с тенденций к избеганию сложных ситуаций», «переживаниями беспомощности, отверженности, беззащитности». Мысли о суициде могут возникать внезапно, и быстро реализовываться. После чувствуют раскаяние, стыд.
В третьей группе подростков с сочетанием тревожно-мнительных, зависимых, депрессивных обсессивно-компульсивных черт обобщенный паттерн поведения характеризовался подчинением собственных потребностей потребностям других людей, от которых зависел подросток и неадекватной податливостью их желаниям. Это проявляется в нежелании предъявлять даже разумные требования людям, от которых он находился в зависимости, чувством неудобства, беспомощности в одиночестве, неспособности к самостоятельной жизни, страхом быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленным самому себе. Часто обращало на себя внимание постоянное присутствие чувства напряженности с тяжелыми предчувствиями, повышенной озабоченностью критикой в свой адрес или неприятием в социальных ситуациях. Из этого исходит нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться в сочетании с чрезмерной склонностью к сомнениям и осторожности. Уныние, пессимизм, скептицизм, самокопание, погруженность в раздумья также являются устойчивыми преморбидными чертами, выявляемыми еще в раннем детстве. В клинической картине преобладала подавленности, безрадостность, беспокойство по любому поводу, отмечались элементарные телесные сенсации алгического, барического характера. Соматовегетативные реакции были представлены покраснением, потливостью, гастроинтестинальными нарушения, триадой Протопопова. В идеаторной сфере выявлялись идеи самообвинения, депрессивная триада Бека. При зависании в травмирующей для подростка ситуации, учитывая особенности личности, возможно развитие пессимистические суицидальных реакций [3]. Как пишет А.Г. Амбрумова [3] для них характерны «глубокие реакции, негативное настоящее рисует отсутствие жизненной перспективы, ощущения потери смысла жизни. Суицид как «выход из сложившейся ситуации».
Вывод. Эффективность стратегий и методов медико-психологической помощи подросткам с антивитальными переживаниями и аутоагрессивным поведением во многом определяется умением выделять в кризисном состояние пресуицидальные психологические триггеры или «суицидальные маркеры», а также структурообразующие, стержневые характеристики личности. Для каждой из этих личностных структур существует свой индивидуальный набор стресс-уязвимых ситуаций, которые при их неразрешимости могут способствовать развитию и формированию специфического (в рамках этой структуры личности) кризисного состояния. Таким образом, круг замыкается.