Актуальность проблемы. Органические личностные и поведенческие расстройства вследствие повреждения и дисфункции головного мозга, с наибольшей частотой (до 40%) выступают в качестве ведущего синдрома в клинической картине органического психического расстройства в судебно-психиатрической практике. Именно эта категория больных чаще всего становится объектом применения ст. 22 УК РФ (так называемая ограниченная вменяемость).
По данным Мохонько А.Р., Муганцевой Л.А. в 2012 г. в РФ число подэкспертных признанных ограничено вменяемыми было 3766 человек из них с органическими психическими расстройствами 1444 подэкспертных, как видно доля ОПР в данной категории составляет 38.4%. В связи с этим, значительная частота ООД совершаемых этими больными и их объем попадающий на СПЭ делает эту нозологическую группу весьма интересной для изучения [5].
Важной составляющей для экспертной оценки являются параметры оценки динамики органического психического расстройства, что определяется квалификацией общих тенденций динамики заболевания, оценкой специфичных для данной нозологии клинических проявлений, наконец, тех изменений картины заболевания, которые имели место на сопряженных с периодом общественно опасного деяния (ООД) этапах. С учетом общих тенденций выделяют такие понятия, как а) благоприятная динамика, б) стационарное состояние, в) неблагоприятная в форме утяжеления, усугубления психоорганической симптоматики, г) неблагоприятная в форме становления осложненных форм психических расстройств (психических расстройств иного генеза на фоне ОПР). Мнение о характере динамики органического психического расстройства выносятся по результатам оценки всех патогенетических закономерностей исследуемого состояниях [2,4].
Параметр динамики высоко значим при судебно-психиатрической экспертизе. Установление неблагоприятной динамики органического расстройства личности, может иметь определяющее значения для вынесения решения о неспособности лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Полиморфность этиологических факторов органических психических расстройств, значительная подверженность пациентов социальным влияниям, высокая коморбидность с различного вида зависимостями, и в тоже время существенные компенсаторные и адаптивные возможности таких лиц, уже описывались нами в предыдущих работах, и данные этого исследования напрямую связаны с указанными факторами [2].
Целью данного исследования являлось определение отличительных характеристик течения и клинических проявлений органического расстройства личности и поведения вследствие повреждения и дисфункции головного мозга у пациентов с повторными общественно опасными деяниями и без рецидивов противоправного поведения, на основании данных катамнестического исследования, а также выявить характерные именно для этой категории больных факторы.
Материал и методы. Всего было обследовано 76 пациентов с органическим расстройством личности и поведения вследствие повреждения и дисфункции головного мозга, совершивших общественно опасные деяния, которые были признаны ограничено вменяемыми. В исследование были включены пациенты, проходившие судебно-психиатрическую экспертизу на базе Воронежского областного клинического психоневрологического диспансера в период 1998-2006 г.
Отбор больных проводился методом сплошной выборки в соответствии с критериями включения: верифицированный (в соответствии с критериями МКБ-10) диагноз, относящийся к кластеру органического личности и поведения вследствие повреждения и дисфункции головного мозга (F-07); решение судебно-психиатрической экспертной комиссии о невменяемости пациента на момент совершения ООД. В качестве основных методов исследования в работе были использованы клинико-психопатологический, с учетом данных патопсихологического обследования, катамнестический и клинико-статистический. Исследование проводилось, как на основе данных архивов, так и личного обследования пациентов.
Около трети обследованных пациентов после прекращения принудительного лечения совершали повторное ООД (23 человек), они составили основную группу, у остальных обследуемых рецидивов противоправного поведения не наблюдалось (53 человека) - группа сравнения.
Результаты исследования. Прежде всего, нас интересовало, имеются ли какие-либо отличительные особенности течения и клинических проявлений органического расстройства у пациентов в исследуемых группах. Для этого был проведен сравнительный анализ основных динамических характеристик заболевания, у обследуемых лиц. Возраст начала заболевания в исследуемых группах распределился в соответствии с табл. 1.
Таблица 1. Возраст начала заболевания
Изучение уровня поражения, психической деятельности учитывая нозологическую принадлежность у всех больных относился к непсихотическому и основные клинические проявления относились к разряду психопатоподобных.
Этиологическими причинами поражения головного мозга в большинстве случаев были перинатальное поражение ЦНС или его сочетание с другими повреждающими факторами. Так в основной группе 52% пациентов имели перинатальное поражение и еще 13% его сочетание с травмой головного мозга.
В группе сравнения эти показатели были 26.3% и 18.8% соответственно. Отличием группы сравнения стало наличие в этой группе большого числа пациентов с сочетание травмы головного мозга и хронических интоксикаций (чаще всего летучие ПАВ и алкоголь) - 28.2%, при их полном отсутствии в основной группе. Совсем другое соотношение отмечалось в отношении пациентов с сочетанием ПЭП и хронических интоксикаций, в основной группе таких больных было 17.4%, тогда как в группе сравнения всего 2%. Остальные этиологические причины были представлены в незначительном количестве. При этом темп прогредиентности в обеих группах имел следующие отличия (умеренный - основная группа 91.3 %, группа сравнения 58.5%, выраженный и малый темп - основная группа 14.35 %, группа сравнения 20.75 %). Основные клинические проявления естественно у всех пациентов относились к личностным расстройствам.
Тип течения в обеих группах распределился с незначительной разницей (рис. 1).
Рис. 1. Тип течения органического расстройства личности в группах (в %).
Интересные данные были получены при анализе количества декомпенсаций у больных, которые впоследствии повторно совершали ООД. Так количество пациентов, которые ранее не давали декомпенсаций незначительно преобладают в группе сравнения 39.6% против 30.45% в основной группе. Число лиц, которые однократно имели декомпенсацию заболевания, в анамнезе было практически одинаковым 17.4% и 18.8%. Значимая разница была лишь среди пациентов имевших более 5 декомпенсаций основного заболевания, в основной группе они составили 21.7%, а в группе сравнения всего 2%.
Изучая характер наблюдения исследуемых лиц в амбулаторной психиатрической сети (психоневрологических диспансерах), были получены неожиданные результаты. В основной группе не смотря на их большую криминогенность отсутствовали пациенты, не посещавшие участкового психиатра, когда как в группе сравнения таких было 35.9%. Регулярно наблюдалось у врача-психиатра в основной группе и группе сравнения 13.1% и 11.3 % пациентов соответственно. Количество нерегулярно наблюдающихся в ПНД больных было значительно больше в основной группе 86.9% против 52.8% в группе сравнения.
Характер приема медикаментов в анамнезе в исследуемых группах соотносится с особенностями наблюдения пациентов в ПНД, и выглядел следующим образом. Не принимали - 8.7 % в основной группе и 41.5% в группе сравнения. Число лиц не регулярно принимавших лечение составило 73.9%% и 43.4% соответственно. И, наконец, больных регулярно принимавших лечение было17.4% в основной группе и 15.1% в группе сравнения.
Длительность болезни в обеих группах определялась возрастом начала заболевания и этиологическими причинами. Закономерно, что большинство пациентов обеих групп имели длительность заболевания более 5 лет. Пациенты распределились следующим образом:
Рис. 2. Длительность заболевания (в %).
Преобладающими расстройствами в структуре органического расстройства личности у всех больных в обеих группах закономерно были личностные изменения.
Сопутствующие расстройства были представлены разнообразными проявлениями основных психопатологических расстройств в рамках психоорганического синдрома и выглядели в соответствии с табл. 2.
Таблица 2. Сопутствующие расстройства в исследуемых группах
Примечание: числовые показатели отмечают частоту встречаемости каждого отдельного признака.
Выводы. В процессе обобщения полученных в процессе исследования данных были обнаружены интересные результаты.
- В данной нозологической единице отмечается большое количество пациентов с ранним, началом заболевания, обусловленным перинатальным поражением центральной нервной системы или сочетание этого этиологического фактора с токсическим действием различных психоактивных веществ (ПАВ). Ранее начало заболевания обуславливает и высокую длительность болезни до периода совершения правонарушения.
- В группе лиц, совершивших впоследствии ООД, отмечается преобладание пациентов с гораздо более частыми декомпенсациями психического расстройства и умеренным темпом прогредиентности органического расстройства личности, несмотря на то, что характеристики динамики ОРЛ в обеих группах (уровень расстройств, клинические проявления, тип течения, ведущий синдром) отличались незначительно.
- В основной группе не смотря на высокую криминогенность отсутствовали пациенты, не посещавшие участкового психиатра, когда как в группе сравнения таких было 35.9%. Регулярно наблюдалось у врача-психиатра в основной группе и группе сравнения 13.1% и 11.3 % пациентов соответственно. Количество нерегулярно наблюдающихся в ПНД больных было значительно больше в основной группе 86.9% против 52.8% в группе сравнения.
- Данные полученные нами позволяют сделать вывод о том, что данная нозологическая группа несмотря на свою высокую криминогенную опасность, не получает достаточного внимания со стороны амбулаторной психиатрической сети. Несмотря на раннее начало заболевания, пациенты зачастую попадают в поле зрения врача-психиатра уже после совершения общественно опасного деяния. Хотя именно этот фактор делает эту группу более восприимчивой к возможным профилактическим мероприятиям.