Введение. Ежегодно в мире по данным Регистра судоходства Ллойда ежегодно в мировом океане гибнет от 350 до 400 судов и 7000-8000 терпят значительные аварии, человеческие жертвы, включая пропавших без вести, составляют до 20 тыс. человек. Характерной особенностью чрезвычайных ситуаций и катастроф природного и техногенного характера является значительное психотравмирующее воздействие на человека, что приводит к появлению большого числа психогений. Большинство исследователей, изучающих воздействие травматического стресса, сосредоточивали усилия на проблемах острой психической травмы. Травматический и психический стрессы являются сверхсильными и опасными для жизни или здоровья человека. К острой психической патологии, выявляемой при чрезвычайных ситуациях, относятся ситуационно обусловленные астенические состояния, невротические реакции различной степени выраженности, реже острые психозы. Рост частоты и масштабности чрезвычайных ситуаций на море требует проведения междисциплинарных научно-технических разработок по общим проблемам безопасности и защиты населения от аварий и катастроф природного и техногенного характера. Особенности условий оказания помощи при морских катастрофах и изменчивость патологического состояния у пострадавших требуют выделения различных этапов ее оказания, включая организационную составляющую и медицинскую помощь на месте, во время спасательных работ и в процессе эвакуации, интенсивное лечение в стационаре.
Целью исследования явилось изучение структуры и методов лечения острых стрессовых психических реакций у пострадавших в морских катастроф, связанных с повреждением корпуса судов (КПКС) и при пожарах и взрывах на судах (КПВС).
Методы. Материалом исследования послужила выборка 407 историй болезней и амбулаторных карт пострадавших с острыми психогенными реакциями после морских и речных катастроф, связанных с повреждением корпуса судна (КПКС) и 102 спасенных с острыми психогенными реакциями во время катастроф, связанных с пожарами и взрывами на судах (КПВС) за период с 1980 по 2015 г. и поступавших в больницы городов Мурманска, Таллина, Новороссийска, Архангельска, Ульяновска, Казани, Темрюка, Порт-Кавказа, Североморска. Для сравнения структуры полученных травм среди спасённых и погибших использован критерий χ2. Уровень статистической значимости, при котором отклонялись нулевые гипотезы, составлял менее 0,05. Статистический анализ данных проводился с использованием программного обеспечения EpiInfo (TM) 3.4.1. и SPSS 15.0 для Windows.
Результаты. Морские катастрофы характеризуются большим количеством пострадавших и погибших: во время катастрофы теплохода «Адмирал Нахимов» 29 августа 1986 г. из 1243 находящихся на борту спасли 836, 423 погибли и 92 были госпитализированы в лечебные учреждения. При гибели в 1994 г. парома «Estonia» из 852 человек спасли только 137. 3 февраля 2006 г. тонет паром «Salam-98», из 1400 пассажиров и команды спаслись 387 человек. Во время шторма в Азовском и Черном морях в ноябре 2007 г. терпят 6 судов («Волгонефть-139», «Коваль», «Нахичевань» и др.) с наличием человеческих жертв (20 погибших).
За последние несколько лет произошли крупные морские и речные катастрофы. 23 июля 2011 г. в Белом море во время шторма перевернулся и затонул теплоход «Варнек» с 9 членами экипажа, спасти никого не удалось.
10 июля 2011 г. в Куйбышевском водохранилище опрокинулся и затонул теплоход «Булгария», 79 человек спасены и 122 погибли (72 женщины, 49 мужчин, 28 детей).
При затоплении буровой платформы «Кольская» 15 декабря 2011 г. погибли 57 человек и 14 спасены.
При катастрофе пассажирского теплохода «Costa Concordia» 13 января 2012 г. из 4200 пассажиров 32 погибли.
Острые стрессовые психические реакции у пострадавших в морских катастрофах и речных являлись следствием внезапной психотравмирующей ситуации, грубо затрагивающей интересы личности, угрожающей её жизни и благополучию и были зафиксированы у значительного количества спасенных - 407(18,9%) из 2143 при КПКС и 36 (35,2%) из 102 при КПВС. Они развивались в виде различных по клинической картине невротических реакций и острых психозов у пострадавших в относительно удовлетворительном состоянии 398 (89,8%) и, гораздо реже, средней степени тяжести 45(10,2%) и на фоне нетяжелых холодовых, ожоговых и механических повреждений.
Невротические реакции среди пострадавших в исследуемых морских катастрофах выделялись по клинической картине как астенические состояния, реакции истерические, невротические с навязчивыми состояниями и невротические депрессии.
Астенические состояния, нерезко выраженные явились наиболее распространенными в ближайший период времени после спасения невротическими реакциям у людей, оказавшихся в сложных экстремальных условиях морской катастрофы с непосредственной угрозой собственной жизни и своих близких родственников. У большинства спасенных отмечалось угнетенное состояние, снижение настроения, испуг, подавленность как острая реакция на стресс. Астеническое состояния, как клинический симптомокомплекс диагностирован у 341(83,7%) спасенных при повреждении корпуса и затоплении судов (КПКС) и у 21 (58,3%) при взрывах и пожарах на судах (КПВС), причем при КПКС у 287 (70,5%) на фоне переохлаждения легкой степени, а у 54(13,3%) в структуре нетяжелой комбинированной механо-холодовой травмы (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительные данные структуры острых психогенных реакций среди спасенных при КПКС и КПВС
Примечание: различия достоверны между КПКС и КПВС при р<0,001.
Среди спасенных в КПКС у 17(47,2%) астенические состояния диагностированы в комбинации с отравлением угарным газом легкой степени, а у 4 (11,1%) совместно с нетяжелой комбинированной механо-ожоговой травмой. Достоверно большее число астенических состояний диагностировано при КПКС, чем при КПВС (р < 0,001), частота истерических реакций и невротических депрессий при КПВС (11,0% и 13,8%) достоверно выше, чем при КПКС (2,2% и 4,4%) (р < 0,001).
Истерические реакции протекали в виде пароксизмов плача, нервной дрожи, ощущения нехватки воздуха, судорог и спазмов отдельных групп мышц, тиков и прочие у 9 (2,2%) спасенных после опрокидывания и затопления судов (КПКС) на фоне переохлаждения легкой степени у 7 (1,7%) и средней степени у 2 (0,5%). В 3 (0,7%) случаях невротические расстройства носили проявления сомато-вегетативного характера (рвота, икота, комок в горле и др.) Обычно у больного наблюдался какой-либо один из указанных симптомов. У 4 (11,0%) спасенных при КПВС истерические реакции зафиксированы на фоне отравления угарным газом легкой степени с поверхностными ожогами I -II и нетяжелыми 3 (8,3%), и 1(2,7%) в комбинации с нетяжелой механо-ожоговой травмой.
Невротические реакции с навязчивыми состояниями развивались у лиц, спасенных после морских катастроф, с чертами тревожной мнительности в характере. Проявлялись в виде выраженной тревоги, страха, навязчивых опасений за своё здоровье, за судьбу близких у 22(5,4%) спасенных при КПКС на фоне переохлаждений легкой степени и у 4 (0,9%) в структуре нетяжелых механо-холодовых травм. У 2 (5,5%) спасенных при КПВС истерические реакции зафиксированы на фоне отравления угарным газом легкой степени с поверхностными ожогами.
Невротические реакции по типу невротической депрессии развивались непосредственно после катастрофы. Пострадавшие замыкались в себе, становились молчаливым, малоподвижным с подавленным настроением, мимикой, плаксивостью, искали уединения. Такие реакции выявлены в 18(4,4%) случаях у пострадавших после опрокидывания и затопления судов (КПКС) на фоне переохлаждения легкой степени у 10 (2,4%) и средней степени у 2 (2,0). В 6 (1,5%) случаях в структуре нетяжелых комбинированных механо-холодовых повреждений. Невротические депрессии у 5 (13,8%) спасенных при КПВС комбинировались с отравлением угарным газом легкой степени и поверхностными ожогами I -II и нетяжелыми 3 (8,3%) механо-ожоговыми травмами.
Часто наблюдалось сочетание различных симптомов, свойственных разным видам реакций. Истерические реакции могли протекать на умеренном депрессивном фоне, а в клинической картине депрессивных реакций наблюдались истерические элементы, навязчивые страхи и т.д. Диагноз ставился по преобладающему симптомокомплексу.
Острые психотические формы психогений как эмоционально-шоковые реакции - острые психозы развивались в связи с сильным аффектом страха, испуга, отчаяния в ситуациях непосредственной опасности для жизни (аварии, катастрофы, чрезвычайные ситуации). Отмечалось развитие состояния острого двигательного возбуждения с хаотичностью, беспорядочностью двигательных реакций с нарушением сознания пострадавшего, отсутствием ориентации в обстановке, резкими вегетативно-сосудистыми нарушениями в виде тахикардии, расширения зрачков, побледнения лица и продолжительностью от нескольких минут до 1-1,5 часов. Острые психозы наблюдались всего у 5(1,2%) спасенных, эвакуированных с мест затопления судов (КПКС) на фоне легких переохлаждений и 1 (0,2%) пострадавшего при взрывах и пожарах на судах (КПВС).
При другом варианте эмоционально-шоковой реакции наблюдалось острое развитие полной обездвиженности (психогенный ступора) с отсутствием ориентации в окружающей обстановке, отсутствием попыток избавится от опасности, даже если пути избавления совершенно очевидны. Проявлялись в виде мутизма, тахикардии, расширения зрачков, амимии, маскообразного лица с продолжительностью аффектогенного ступора от нескольких часов до 3-5 дней. Оба варианта эмоционально-шоковых реакций в последующем заканчивались развитием глубокой астении и формированием затяжного невротического состояния.
Невротические и аффективно-шоковые реакции отличаются кратковременностью течения. Все меры психотерапевтического и лекарственного воздействия направлялись на скорейшее купирование реакции и возможного последующего астенического состояния. У незначительной части пострадавших отмечалось развитие психогенного сумеречного состояния сознания, характеризующееся сужением сознания. Все переживания пострадавшего концентрировались вокруг психотравмирующей ситуации, он как бы терял связь с окружающей обстановкой, громко говорил, плакал, поведение отличалось демонстративностью, чувственностью, выражением трагизма.
Острые психогенные реакции при морских катастрофах непосредственно связаны с воздействием психотравмирующих факторов чрезвычайной ситуации. Они проявлялись клиническими формами: астеническими состояниями, истерическими реакциями, навязчивыми состояниями, невротическими депрессиями, острыми психозами. Проводилась активная медикаментозная коррекция и мягкая и настойчивая психотерапия.
Из медикаментозных средств применялся седуксен (по 0,005-0,01 г 2-3 раза в день), элениум (по 0,025 г 3 раза в день) или феназепам (по 0,5 мг 2-3 раза в день), нейролептики (аминазин в драже и в инъекциях в дозе 75 - 100 мг в сутки, галоперидол до 10 мг в сутки) в сочетании с антипаркинсоническими препаратами (0,002 г циклодола до 4-6 таблеток в сутки). При развитии реактивных психозов у пострадавших они изолировались и госпитализировались в специализированное психиатрическое отделение. Ввиду того, что в развитии психических расстройств при морских катастрофах главное значение имеет воздействие психотравмирующего фактора, принимались все возможные меры по прекращению или ослаблению действия этого фактора - эвакуации спасенных с места чрезвычайной ситуации, поведение активной психотерапии и медикаментозной коррекции.
Среди стимуляторов для пострадавших с психогениями использовался сиднокарб (0,005 и 0,01 г). Для улучшения мозговой деятельности и нейротропного эффекта назначалисб препараты метаболического действия: пирацетам (20% раствор внутривенно или внутримышечно 10,0 - 15,0 мл, капсулы по 0,4 г), бемитил (0,5 г в сутки). При психотических формах психических расстройств использовались нейролептики: аминазин (в таблетках по 0,025, 0,05 и 0,1 г, в 2,5% растворе по 3,0-5,0 мл внутримышечно), трифтазин (в таблетках по 0,001 и 0,0005 г, в 0,2% растворе 2,0 мл внутримышечно), галопередол (в таблетках по 1,5 и 2мг, в каплях: 10 капель - 1 мл, 0,5% раствор 2,0 мл внутримышечно), хлорпротиксен (в таблетках по 0,025 г).
Обсуждение результатов. Таким образом, острые психогенные реакции при морских катастрофах непосредственно связаны с воздействием психотравмирующих факторов чрезвычайной ситуации и проявлялись клиническими формами: астеническими состояниями, истерическими реакциями, навязчивыми состояниями, невротическими депрессиями, острыми психозами. Необходимо активное психотерапевтическое вмешательство, мягкая, но настойчивая коррекция переживаний спасенных. Бригады психотерапевтической медицинской помощи для работы с пациентами и родственниками должны быть выдвинуты к месту катастрофы. Из медикаментозных средств показаны седуксен (по 0,005-0,01 г 2-3 раза в день), элениум (по 0,025г 3 раза в день) или феназепам (по 0,5 мг 2-3 раза в день), применение нейролептиков (аминазин в драже и в инъекциях в дозе 75-100 мг в сутки, галоперидол до 10 мг в сутки) в сочетании с антипаркинсоническими препаратами (0,002 г циклодола до 4-6 таблеток в сутки). При развитии реактивных психозов необходима изоляция с госпитализацией в специализированное психиатрическое отделение, установление строгого надзора за пострадавшими. Ввиду того что в развитии психических расстройств при морских катастрофах главное значение имеет воздействие психотравмирующего фактора, следует принять все возможные меры по прекращению или ослаблению действия этого фактора-эвакуации спасенных с места чрезвычайной ситуации, поведение активной психотерапии и медикаментозной коррекции.