В последнее время немало внимания уделяется проблеме сочетания хронической сердечной недостаточности (ХСН) и депрессивных расстройств. Это связано с широкой их распространенностью и снижением качества жизни пациентов с данной патологией. Согласно данным В. Н. Лариной и соавторов, клинически выраженная депрессия имеется у 20% пожилых больных с ХСН. При этом увеличивается число и продолжительность госпитализаций пациентов и имеет место негативное влияние на продолжительность жизни больных.
По результатам исследования КОМПАС, распространенность депрессий увеличивается с возрастом: вероятность наличия депрессии возрастает на 20% каждые 10 лет; таким образом, депрессивные расстройства у пациентов 61-70 лет выявлены в 54% случаев, причем у трети они носили выраженный характер. У пациентов старше 70 лет расстройства депрессивного спектра (РДС) наблюдались в 61,7% случаев [1]. Помимо широкой распространенности депрессивных расстройств у пациентов старших возрастных групп при наличии хронической сердечной недостаточности, важной проблемой является их взаимное влияние друг на друга.
В настоящее время в большинстве исследований подтверждено отрицательное действие тревожно-депрессивных расстройств на прогноз ишемической болезни сердца [2, 3]. Известно, что депрессия может провоцировать соматическое заболевание, быть реакцией на него, а также не зависеть от соматического заболевания. Во всех случаях депрессивные расстройства утяжеляют течение хронической сердечной недостаточности [4]. Кроме того, депрессивные расстройства могут способствовать более частым рецидивам соматического заболевания, увеличивать частоту и сроки госпитализации больных, что приводит к снижению качества жизни.
Еще одной проблемой является диагностика депрессивных расстройств. Известно, что в условиях общемедицинской практики диагностика депрессии остается неудовлетворительной. В то же время многие пациенты, страдающие депрессивными расстройствами, не обращаются за медицинской помощью [6]. Низкая диагностика депрессий в общемедицинской практике может быть связана с особенностями их клинического течения. Нередко у пациентов старших возрастных групп наблюдаются так называемые «маскированные депрессии». При этом пациенты предъявляют неспецифичные для депрессивных расстройств жалобы, такие как слабость или упадок сил. Кроме того, пациенты старших возрастных групп могут не предъявлять жалобы на сниженное настроение, снижение двигательной активности и снижение мыслительных процессов, характерных для депрессивных расстройств, т.к. считают это нормальным для своего возраста. При этом при наличии депрессии в клинике нередко наблюдается несоответствие между объективным статусом и субъективным самочувствием больного. У таких пациентов часто превалирует субъективная симптоматика.
Депрессивные расстройства могут выступать в качестве предиктора сердечно-сосудистых катастроф. Так, например, установлено, что при диагностированной депрессии у 70-летнего мужчины вероятность сердечно-сосудистой катастрофы почти в 2 раза выше, чем у мужчины того же возраста без депрессии. При этом важно отметить, что негативное влияние на прогноз оказывает не только так называемая большая депрессия, но и депрессия легкой степени тяжести. [5].
Именно поэтому необходимо своевременно выявлять депрессивные расстройства у больных хронической сердечной недостаточностью и проводить их лечение.
Материалы и методы. Исследование проводилось в два этапа. Целью исследования на первом этапе было изучить распространенность депрессивных расстройств у больных старших возрастных групп, страдающих хронической сердечной недостаточностью. На данном этапе в исследовании приняли участие 230 пациентов старших возрастных групп, страдающих хронической сердечной недостаточностью II-III функционального класса (ФК) по New York Heart Association (NYHA).
Диагноз ХСН устанавливался в соответствии с рекомендациями ВНОК и ОССН. Всем больным проводилось комплексное клинико-инструментальное и лабораторное исследование с анализом анамнеза, жалоб и объективных методов исследования. Для определения функционального класса ХСН и оценки толерантности к физической нагрузке использовался тест 6-минутной ходьбы, Шкала оценки клинического состояния больного ХСН (ШОКС) (модификация Мареева В. Ю., 2000) [7].
Критериями включения в исследования на данном этапе были:
- информированное согласие пациента на участие в исследовании,
- возраст пациентов старше 60 лет,
- наличие хронической сердечной недостаточности II-III ФК по NYHA,
Критерии исключения из исследования:
- отказ пациента от участия в исследовании,
- хроническая сердечная недостаточность I и IV ФК по NYHA,
- острая декомпенсация сердечной недостаточности,
- тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости,
- алкоголизм,
- тяжелые психические расстройства.
Для диагностики депрессивных расстройств применялись психометрические шкалы: HADS и шкала Бэка [8, 9].
Для проведения второго этапа исследования из всех обследованных нами ранее пациентов было отобрано 100 человек, у которых была выявлена депрессия легкой и средней степени тяжести. Целью исследования на данном этапе было изучить эффективность различных способов коррекции хронической сердечной недостаточности на фоне депрессивных расстройств. Для достижения этой цели в исследование включили 100 пациентов старших возрастных групп, страдающих хронической сердечной недостаточностью на фоне депрессивных расстройств легкой и средней степени тяжести. Все, включенные в исследование пациенты на данном этапе были разделены на 4 группы по 25 человек. Для контроля за эффективностью и безопасностью их лечения были проведены следующие исследования:
- клиническое обследование больных,
- лабораторные исследования крови и мочи (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови),
- функциональные тесты и методы функциональной диагностики (электрокардиография, эхокардиография, тест с 6-минутной ходьбой),
- шкала оценки клинического состояния больного ХСН (ШОКС) (модификация Мареева В. Ю., 2000) [7],
- психометрические шкалы (HADS и шкала Бэка) [8, 9].
Контрольные исследования проводились перед включением пациентов в исследование, через 3 и 6 недель после начала терапии.
Результаты исследования и их обсуждение. На момент отбора и распределения в группы у всех пациентов была диагностирована хроническая сердечная недостаточность II-III ФК по NYHA на фоне депрессивных расстройств легкой и средней степени тяжести. Пациенты предъявляли жалобы на одышку (100%), слабость (90%), утомляемость (88%), головную боль (80%), головокружение (68%), снижение памяти (86%), нарушение сна (66%). При более детальном опросе удалось выяснить, что большинство пациентов также беспокоит тревожность, снижение настроения, снижение умственной работоспособности и нарушение концентрации внимания.
Для оценки эффективности различных способов коррекции депрессивных расстройств у пациентов старших возрастных групп на фоне хронической сердечной недостаточности все пациенты были разделены на четыре группы (по 25 человек в каждой группе). Распределение пациентов по группам до начала лечения в зависимости от выраженности депрессивных расстройств приведено на рис. 1.
Рис. 1. Распределение пациентов по группам в зависимости от выраженности депрессивных расстройств до начала лечения.
После распределения по группам всем пациентам была назначена комплексная терапия.
Пациенты первой группы получали исключительно стандартную терапия хронической сердечной недостаточности: моноприл - начиная с 5 мг, конкор - начиная с 1,25 мг, верошпирон 25 мг утром, кардиомагнил 75 мг по 1 таб. вечером с последующей титрацией препарата (при необходимости). При этом коррекция депрессивных расстройств не проводилась.
Пациенты второй группы получали комбинированную терапию, включающую в себя стандартную терапию хронической сердечной недостаточности (см. группу 1) в сочетании с приемом антидепрессанта триттико в дозировке 100-150 мг (1 раз в день).
Пациенты третьей группы получали комбинированную терапию, включающую в себя стандартную терапию хронической сердечной недостаточности (см. группу 1) в сочетании со светотерапией аппаратом «БИОПТРОН Про». При этом воздействие светом производилось на область лица в течение 2 минут и на область левого локтевого сгиба в течение 4 минут (зазор 10 см, 1 раз в день, ежедневно). Курс лечения по данной схеме составил 21 день. Последующие 3 недели исследования пациентам проводилась стандартная терапия хронической сердечной недостаточности без сочетания со светотерапией.
Пациенты четвертой группы получали комбинированную терапию, включающую в себя стандартную терапию хронической сердечной недостаточности (см. группу 1) в сочетании c Placebo. Для воздействия на пациента применялась настольная лампа. Методика проведения процедур светотерапии Placebo применялась та же, что у пациентов третьей группы.
Следующее обследование пациентов было проведено через 3 недели после начала лечения. При данном обследовании было выявлено, что у пациентов первой и второй групп положительной динамики в плане коррекции депрессивных расстройств не наблюдалось. Наилучшие результаты были отмечены в третьей группе: у трех пациентов было отмечено отсутствие депрессии, у 11 пациентов наблюдалась депрессия легкой степени и у 11 пациентов - депрессия средней степени тяжести. В четвертой группе эффект плацебо отмечен у двоих пациентов, состояние остальных пациентов осталось прежним.
Через 3 недели после начала лечения были оценены промежуточные результаты лечения.
Распределение пациентов по группам в зависимости от выраженности депрессивных расстройств через 3 недели от начала лечения приведено на рис. 2.
Рис. 2. Распределение пациентов по группам в зависимости от выраженности депрессивных расстройств через 3 недели после начала лечения.
Следующее обследование было проведено через 6 недель после начала лечения.
При данном обследовании было выявлено, что у пациентов первой группы положительной динамики в плане коррекции депрессивных расстройств не наблюдалось.
Во второй группе отмечена положительная динамика: у 4 пациентов было отмечено отсутствие депрессии, у 17 пациентов - легкая депрессия, у 4 пациентов - депрессия средней степени тяжести.
Наилучшие результаты были отмечены в третьей группе: у 9 пациентов было отмечено отсутствие депрессии, у 15 пациентов наблюдалась депрессия легкой степени и у 1 пациента - депрессия средней степени тяжести.
В четвертой группе эффект плацебо отмечен у двоих пациентов, состояние остальных пациентов осталось прежним.
Распределение пациентов по группам в зависимости от выраженности депрессивных расстройств через 6 недель после начала лечения приведено на рис. 3.
Рис. 3. Распределение пациентов по группам в зависимости от выраженности депрессивных расстройств через 6 недель после начала лечения.
Выводы. Таким образом, результаты нашего исследования показали, что депрессивные расстройства различной степени тяжести у пациентов старших возрастных групп, страдающих хронической сердечной недостаточностью II-III ФК по NYHA, встречаются в 43,5% случаев.
Комплексная терапия хронической сердечной недостаточности на фоне депрессивных расстройств, включающая применение традиционной терапии ХСН в сочетании со светотерапией аппаратом «БИОПТРОН Про» позволяет добиться хороших результатов в лечении пациентов старших возрастных групп. При данной тактике лечения клинический эффект наблюдался на 2-3 недели раньше, чем при комплексной терапии, включавшей применение стандартной терапии хронической сердечной недостаточности в сочетании с приемом антидепрессанта триттико. При этом эффект от терапии наблюдался как самим пациентом в виде уменьшения субъективной симптоматики, так и врачом при оценке объективного статуса и данных психометрических шкал.
Кроме того, применение светотерапии в лечении депрессивных расстройств у пациентов старших возрастных групп позволяет снизить вероятность развития побочных эффектов, которые могут возникнуть при терапии антидепрессантами.