Введение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время является одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, в значительной степени, определяя смертность населения, снижает качество жизни, приводит к инвалидизации и является одной из главных причин высокой летальности населения [6]. Более трети больных ИБС погибают внезапно, и наиболее часто внезапная смерть регистрируется в течении первого года после развития инфаркта миокарда (ИМ). По определению ВОЗ, внезапной смертью называют смерть, наступившую неожиданно или через 6 часов после ухудшения состояния у здорового человека или у больного, находившегося в удовлетворительном состоянии. Чтобы ограничить спектр причин внезапной смерти заболеваниями сердца, используется термин «внезапная сердечная смерть» (ВСС) [2].
Улучшение прогноза – важнейшая задача лечения больных ИБС. Несмотря на то, что за последние десятилетия в лечении больных ИБС были достигнуты ощутимые успехи, это заболевание и сегодня сопряжено с высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений [3,8,9,11,12]. В связи с этим предлагается использование новых препаратов. К ним относится омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3 ПНЖК).
Механизм действия омега-3 ПНЖК основан на стабилизации атеросклеротической бляшки (снижение уровня холестерина в крови), увеличение вариабельности ритма сердца, снижение тока натрия внутрь клетки, увеличение абсолютного рефрактерного периода. Омега-3 ПНЖК повышают электрическую стабильность сердца и порог возбуждения, вмешиваясь в работу ионных, кальциевых и натриевых каналов. Такое положительное действие омега-3 ПНЖК оказывают именно в условиях ишемии, и, главное, эффект их усиливается со временем.
Цель исследования. Выяснить эффективность применения в течение года омега-3 ПНЖК у больных острым инфарктом миокарда.
Материалы и методы. Работа выполнена в 2007-2010 г. на кафедре госпитальной терапии Смоленской государственной медицинской академии на базе отделений неотложной кардиологии №1 и №2, неотложной терапии клинической больницы скорой медицинской помощи г.Смоленска. В исследование было включено 102 пациента мужского пола, средний возраст составил 55,78±0,65 лет. Все больные были сопоставимы по осложнениям и сопутствующим заболеваниям. На фоне стандартизированной терапии 31 пациент получал омега-3 ПНЖК (Омакор).
Диагноз «инфаркт миокарда» ставился на основании общепринятых клинических и параклинических данных.
Всем пациентам для выполнения поставленной задачи проводилось на стационарном этапе (стадия острого ИМ), через 6 и 12 месяцев холтеровское мониторировнаия ЭКГ (ХМ ЭКГ) с оценкой вариабельности ритма сердца (ВРС), сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ) [1,4,5,7]. На основе ВРС оценивались показатели rMSSD, LF/HF, SDNN, циркадный индекс (ЦИ), СВВР. По данным СУ-ЭКГ выявлялось наличие поздних потенциалов желудочков (ППЖ).
Статистический анализ проводился при помощи пакета «STATISTICA 7.0» (StatSoft). В первую очередь определялся характер распределения переменных. В случае нормального распределения применялся критерий Стьюдента: парный для изучения динамики внутри групп и непарный для изучения динамики между группами. Результаты были представлены в виде: среднее арифметическое значение ± стандартная ошибка среднего M±m. При распределении, отличном от нормального, использовались непараметрические критерии Уилкоксона и Манна-Уитни. Различия групп по частоте выявления признака оценивали в таблицах сопряженности 2x2 с помощью точного критерия Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.
Результаты. Исследование подтвердило положительный эффект от приема омега-3 ПНЖК приходится, преимущественно, на 3-й период наблюдения (через 12 месяцев после перенесенного острого ИМ).
У пациентов с ОИМ, принимавших омега-3 ПНЖК, через 12 месяцев наблюдения при оценки ВРС (табл. 1) показатель rMSSD оказался больше, чем в группе сравнения на 43%, а показатель LF/HF - на 26% (p<0,05 в обоих случаях), что, согласно литературным данным свидетельствует о нарастании парасимпатических влияний в сердечно-сосудистую систему.
Известно, что в восстановительный период ИМ большая выраженность парасимпатических влияний оказывает на течение и прогноз заболевания.
Показатель SDNN, дающий информацию об общей вариабельности сердечного ритма, у пациентов, принимавших омега-3 ПНЖК, увеличивался в динамике наблюдения. Так, через 6 месяцев его значения были больше, чем в начальный период на 24%, а через 12 – на 37% (p<0,05 в обоих случаях).
Показатель ЦИ, свидетельствующий о вегетативной денервации сердца, также существенно нарастал в динамике наблюдения у больных принимавших омега-3 ПНЖК. Его значения увеличивались по сравнению с исходными показателями к 6 месяцам после перенесенного острого ИМ на 8%, а к 12 месяцам – на 9% (p<0,05 в обоих случаях).
Таблица 1. Показатели ВРС у пациентов не принимавших омега-3 ПНЖК (группа I) и принимавших препарат (группа II)
Примечания: здесь и далее # - p<0,05 при сравнении данных через 6 месяцев с начальными; + - p<0,05 при сравнении данных через 12 месяцев с начальными; ^ - p<0,05 при сравнении данных в 12 месяцев с данными через 6 месяцев; * - p<0,05 при сравнении данных между группами I и II
Величина СВВР, являющегося количественной характеристикой вариабельности ритма сердца на длительном промежутке времени, у больных ИМ, принимавших омега-3 ПНЖК, также значительно нарастала в динамике наблюдения. Так, через 6 месяцев его значения превышали показатели, полученные в первый срок исследования на 13%, а на 12 месяц наблюдения его значения увеличивались еще более существенно, и разница с исходными значениями составила уже 26% (p<0,05 в обоих случаях). Подчеркнем, что увеличение показателя СВВР оказалось таким значительным, что через 12 месяцев наблюдения его величина у больных ИМ, принимавших омега-3 ПНЖК, оказалось больше, чем у пациентов с ИМ, не принимающих препарат, на 14% (p<0,05), что может быть расценено как отражение положительной динамики общего функционального состояния пациентов.
Отметим, что в целом, степень нарастания показателей SDNN, ЦИ и СВВР в восстановительном периоде ИМ у пациентов, принимавших омега-3 ПНЖК, оказалась более значительной, чем в группе сравнения. Такое увеличение показателей в восстановительном периоде инфаркта миокарда, по нашему мнению, в целом отражает положительную динамику состояния вариабельности сердечного ритма пациентов под влиянием приема омега-3 ПНЖК.
Таким образом, омега-3 ПНЖК в целом, оказывали положительное влияние на состояние вегетативной регуляции сердечного ритма, что проявлялось в большей выраженности парасимпатических влияний на миокард, оптимизации его функционального состояния, однако заметные изменения были выявлены лишь через один год приема препарата.
Изучение влияния омега-3 ПНЖК на показатели СУ-ЭКГ (табл. 2) выявило, что у больных ИМ, принимавших препарат лишь один показатель LAS40 в первый период наблюдения оказался на верхней границе нормы. Все остальные показатели во все сроки исследования оказались в пределах нормы, в отличие от больных ИМ, не принимавших омега-3 ПНЖК.
Таблица 2. Показатели СУ-ЭКГ у пациентов не принимавших омега-3 ПНЖК (группа I) и принимавших препарат (группа II)
Подчеркнем, что значение RMS уже в первый период исследования у больных, принимавших омега-3 ПНЖК было в пределах нормальных величин. В дальнейшем обнаружено увеличение этого показателя в динамике наблюдения. Так, через 6 месяцев, его величина возрастала и уже превышала показатели у пациентов, не принимавших препарат на 20% (p<0,05). Указанные изменения, согласно литературным данным свидетельствуют об улучшении состояния электрической активности миокарда.
Таким образом, в группе с омега-3 ПНЖК, выявлены признаки оптимизации состояния электрической активности миокарда, при этом признаков ППЖ не было выявлено ни в один из сроков наблюдения, в отличие от пациентов ИМ, не принимавших препарат. Полученные данные позволяют заключить, что отсутствие ППЖ у больных ИМ на фоне приема омега-3 ПНЖК свидетельствует о значительном снижении риска ВСС.
Результаты изучения показателей ЭхоКГ (табл.3) у больных ИМ, принимавших омега-3 ПНЖК свидетельствуют, что показатель КДР, повышенный в первый период обследования в динамике наблюдения существенно снижался. Так, через 6 месяцев он оказался меньше исходных значений на 3%, а через 12 месяцев – на 5% (p<0,05 в обоих случаях). Подчеркнем, что уменьшение этого показателя было значительно более выраженным, чем в группе больных ИМ, не получавших препарат, и уже через 6 месяцев наблюдения значение КДР у больных, получавших омега-3 ПНЖК оказался меньше, чем в группе сравнения на 5%, а через 12 месяцев – на 6% (p<0,05 в обоих случаях). Выявленные изменения свидетельствуют о том, что длительное применение омега-3 ПНЖК приводит к более замедленному прогрессированию процессов ремоделирования миокарда.
Таблица 3. Показатели ЭхоКГ у пациентов не принимавших омега-3 ПНЖК (группа I) и принимавших препарат (группа II)
Согласно данным литературы увеличение показателей ЭхоКГ ТЗСЛЖ и ТМЖП может свидетельствовать о нарастании гипертрофии миокарда, что является неблагоприятным прогностическим критерием [10].
Показатели ТЗСЛЖ и ТМЖП у больных, получавших омега-3 ПНЖК так же, как и у пациентов группы сравнения нарастали в динамике наблюдения по сравнению с исходными значениями (разница на 12 месяц составила соответственно 7% и 3%, p<0,05 в обоих случаях). Однако это увеличение было менее значимым, чем у больных ИМ, не получавших омега-3 ПНЖК.
Таким образом, длительное использование препарата омега-3 ПНЖК оказало заметное оптимизирующее воздействие на состояние параметров ЭхоКГ у больных с ИМ.
В целом, подводя итог результатам изучения влияния омега-3 ПНЖК на состояние пациентов с ИМ следует отметить, что, во-первых, отсроченный эффект (через 12 месяцев регулярного приема) был наиболее значимым.
Во-вторых, наиболее заметное оптимизирующее влияние омега-3 ПНЖК у больных ИМ оказал на состояние вариабельности сердечного ритма, что проявлялось нарастанием парасимпатических влияний в системе вегетативной регуляции деятельности сердца, улучшением общей вариабельности сердечного ритма и вегетативной иннервации сердца, в том числе и на длительном промежутке времени.
В-третьих, у пациентов, длительно использовавших омега-3 ПНЖК, отсутствовали ППЖ во все сроки исследования, что может свидетельствует о снижении риска внезапной коронарной смерти у таких больных.
В-четвертых, у пациентов, принимавших после перенесенного ИМ омега-3 ПНЖК длительное время наблюдалась определенная оптимизация показателей ЭхоКГ.
Вывод. У больных инфарктом миокарда применение омега-3 ПНЖК (Омакор), в сочетании со стандартной терапией, оказывает комплексное влияние: способствует улучшению показателей ВРС (увеличению rMSSD, LF/HF, СВВР) в течение года, замедлению вторичного ремоделирования миокарда, что в целом предупреждает риск ВСС и развитие хронической сердечной недостаточности.