В России 56% всех случаев смерти приходится на долю сердечнососудистых заболеваний [8]. При этом одной из наиболее важных в здравоохранении многих стран мира является проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН). В последние годы отмечается рост распространенности ХСН. По результатам российского эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН (2003), распространенность ХСН составляет от 2,3 до 11,7%, что равняется 3-14 млн. человек [3, 11, 13].
Артериальная гипертензия (АГ) в России остается одной из основных причин развития ХСН (ЭПОХА – ХСН, 2003) - у 78-80% больных. По данным Euro Heart Survey Study (2001), в 25 странах Европы АГ является причиной развития ХСН у 53% больных. Удельный вес АГ среди других этиологических факторов ХСН составляет 39% у мужчин и 59% у женщин [8]. Частота сердечной недостаточности (СН) при отсутствии АГ составляет всего 1,7%, в то время как в условиях АГ I степени – 7,2%, АГ II степени – 15,3%, АГ III степени – 22,2% [5]. Пятилетняя выживаемость больных АГ, осложнившейся развитием ХСН, составляет 24% у мужчин и 31% у женщин [9, 10].
Несмотря на то, что подход к терапии АГ достаточно хорошо изучен, однако остаются высокими показатели отсутствия адекватного контроля. До сих пор неясно, какие препараты имеют преимущества в коррекции органных поражений у пациентов на ранней стадии заболевания [2, 6, 7, 19, 20]. Кроме того, остаются малоизученными и весьма противоречивыми данные о медикаментозной коррекции проявлений СН [1, 17].
Цель исследования: оценить антигипертензивный эффект амлодипина (А) и бисопролола (Б) и возможность их применения для медикаментозной коррекции признаков СН у больных с артериальной гипертензией.
Материалы и методы. Всего обследовано 60 пациентов (30 мужчин и 30 женщин), в возрасте от 53 до 59 лет, средний возраст составлял 55 [54;56]лет. Учитывая анамнез, длительность повышения АД составляла 4,4 [3,9;4,9] лет.
Исследование проводилось в Нижнем Новгороде на базах Областной клинической больницы им. Н.А. Семашко и Областного диагностического центра.
Критериями включения пациентов в исследование были: возраст от 45 до 56 лет; наличие эссенциальной АГ; отсутствие значимых нарушений ритма и постоянного приема любой группы антигипертензивных препаратов.
Диагноз АГ ставили согласно рекомендациям ВНОК (2004, 2008 и 2010 г.) [14-16]. Функциональный класс ХСН определялся на основании Национальных Рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2007).
Критериями исключения из исследования были: систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) (ФВ<50%); выявленное по данным ЭХО-КГ гемодинамически значимое поражение клапанного аппарата сердца (митральная и/или трикуспидальная регургитация II-III и более степени выраженности и т.д.); АГ 3 степени по классификации ВНОК (2004, 2008 и 2010 г.); ишемическая болезнь сердца (ИБС) в анамнезе; пороки сердца врожденные и приобретенные; нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания сосудов нижних конечностей или патология суставов, которая не позволила выполнить тест 6- минутной ходьбы; сахарный диабет; патология щитовидной железы; ожирение II-III степени; анемия любого генеза и степени; хронические бронхолегочные заболевания; болезни печени; болезни почек; онкологические заболевания, в т.ч. в анамнезе; обострение хронических воспалительных заболеваний.
Все обследованные были разделены на две группы методом рандомизации. Первая группа включала 30 человек ( 15 мужчин и 15 женщин) которые на фоне стандартной диеты получали однократно утром А (норваск, фармацевтическая группа Pfizer, 5 мг/сутки). Вторая группа состояла из 30 человек (12 мужчин и 18 женщин) и получала Б (конкор, фармацевтическая группа Nycomed, 5 мг/сутки). Характеристика пациентов обеих групп представлена в табл. 1.
На начальном этапе исследования проводилось общеклиническое обследование пациентов, включающее:
1) сбор жалоб, анамнеза заболевания, исследование объективного статуса, антропометрических данных (расчет ИМТ, кг/м2), измерение АД по общепринятой методике [16];
2) стандартные лабораторные и инструментальные методики (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови на содержание глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, трансаминаз; ЭКГ и т.д.).
По результатам общеклинического обследования пациенты анализировались на предмет соответствия критериям отбора. При условии отсутствия критериев исключения из исследования все пациенты подвергались специальному обследованию. Полученные данные сопоставлялись с аналогичными результатами обследования в контрольных группах.
Для объективизации и более точного определения ФК ХСН нами использовались шкала оценки клинического состояния – ШОКС в модификации В.Ю. Мареева (2000) [3] и тест с определением дистанции 6-минутной ходьбы [3, 19].
Всем больным была выполнена эходопплеркардиография (Эхо-ДКГ) трансмитрального и транстрикуспидального диастолических потоков на аппарате “ALOKA-SSD-4000 ProSound” (Япония) ультразвуковым датчиком 3,5 МГц в М-модальном и двухмерном режимах в стандартных ЭхоКГ позициях с определением в М-режиме - толщины стенок ЛЖ в диастолу: толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖд) и межжелудочковой перегородки (ТМЖПд) в мм, а так же анализировалась при исследовании трансмитрального и трикуспидального потоков (ТМДП и ТКДП соответственно) диастолическая функция желудочков сердца.
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось с помощью портативного автоматического монитора «BPLab», ООО «Петр Телегин», г. Н.Новгород (Россия). Измерения АД проводились в автоматическом режиме с интервалом 15 минут в период бодрствования и 30 минут в ночные часы. В течение всего периода мониторирования (22-24 часа) обследуемые заполняли дневник, в котором отражали уровни физической и эмоциональной активности, продолжительность и качество ночного сна, курение, изменения самочувствия. Исследование считалось проведенным, если число успешных измерений составило не менее 85% из всех измерений АД в течение суток [9, 12].
Всем пациентам проводилось исследование уровня NT-proBNP в сыворотке крови (тест-система NT-pro BNP, «Elecsys», Hoffman la Roche) (до лечения и через 12 месяцев терапии). Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC, 2001) NT-proBNP является стандартом в диагностике СН, особенно ранних ее стадий, мониторирования эффективности проводимой терапии у пациентов СН.
Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование (Ме[25p;75p])
Обе группы пациентов были сопоставимы по исходному уровню САД и ДАД, возрасту, длительности и тяжести АГ, баллам шкалы ШОКС, результатам теста 6-минутной ходьбы.
Распределение пациентов эссенциальной АГ по степени повышения АД представлено в табл. 2.
Таблица 2. Распределение пациентов эссенциальной АГ по степени повышения АД в исследуемых группах, (абсолютное количество/частота в %)
Примечание: р>0,05 во всех случаях.
Продолжительность терапии больных А или Б составила 12 месяцев. Контрольные осмотры для промежуточного обследования осуществлялись каждые 2 месяца. По окончании курса лечения всем больным проводились те же лабораторные и инструментальные исследования, что и в начале периода наблюдения.
Статистический анализ производился с помощью пакета программ Statistica 6.0. Характер распределения результатов оценивался критериями Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Результаты представлены в виде М±SD, где М - среднее, SD - стандартное отклонение, или медианы и 25-го и 75-го процентилей (Ме [25р;75р]).
При обработке непараметрических данных использовались парный критерий Вилкоксона, критерий Манна-Уитни, критерий Краскела-Уоллиса. За величину уровня статистической значимости было принято р<0,05.
Результаты и обсуждение. В 5% случаев - у 3 обследованных (1 пациент в группе I и 2 пациента в группе II, 1,6% и 3,4%, соответственно) отмечались клинические проявления СН, которые проявлялись в виде одышки при физической нагрузке, что соответствует менее 4 баллов по ШОКС.
В ходе обследования, по данным ЭХО-КГ у пациентов обеих групп отмечалась диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) 1 типа. Гипертрофия межжелудочковой перегородки (МЖП) определялась в 72% случаев (43 человека - 21 пациент в группе I и 22 пациента в группе II, 35% и 37%, соответственно) (р=0,001). В 98 % случаев (59 человек – 29 (48%) обследованных в группе I и 30 (52%) человек в группе II) наблюдалось повышение уровня NT-proBNP крови вне зависимости от пола (р=0,0005). В табл. 3 представлены параметры распределения показателей ЭХО-КГ и NT-proBNP по группам до лечения.
Таблица 3. Параметры распределения показателей ЭХО-КГ и NT-proBNP по группам до лечения (Ме[25p;75p])
На фоне монотерапии в течение 1 года целевой уровень АД был достигнут у 54 пациентов (90%) - 26 больных (86%), получающих А (средняя доза А составила 5 мг/сутки) и 28 пациентов (93%), получающих Б (средняя доза Б составила 4,78 мг/сутки).
На фоне лечения клинические проявления ХСН, в виде одышки, перестали беспокоить. Динамика показателей изменения АД, ЭХО-КГ, NT-proBNP на фоне терапии представлена в табл. 4.
Таблица 4. Динамика показателей изменения АД, ЭХОКГ, NT-proBNP до лечения и через 12 месяцев терапии (Ме[25p;75p])
Таким образом, из вышеизложенного следует, что Б и А достоверно снижают уровень систолического и диастолического АД (САД и ДАД) (р=0,0002). Достижение целевого АД в случае приема Б чаще, что, однако, не является статистически значимым (р=0,3). На фоне лечения Б отмечается урежение ЧСС (р=0,0002). Регрессия гипертрофии МЖП отмечается как в случае применения А (13 (21%) пациентов), так и при приеме Б (21 пациент (35%)) (р=0,76). Снижение показателей NT-proBNP отмечается при лечении Б, так и при приеме А. При этом снижение показателей менее 125 пг/мл [13] произошло у 8 пациентов ( 26%) – 6 женщин и 2 мужчины, получающих А и у 17 обследуемых (55%) – 4 мужчины и 13 женщин, получающих Б (р=0,02).
Выводы:
- У 98% обследованных пациентов определялись лабораторные признаки наличия ХСН
- А и Б обладают достоверным антигипертензивным эффектом.
- Б, в большей степени чем А, показал значимое снижение уровня NT-proBNP у больных артериальной гипертензией.