Актуальность. Одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии является артериальная гипертензия (АГ) [4]. Сердечно-сосудистая смертность как одна из основных конечных точек во многом определяется уровнем артериального давления (АД). Наличие АГ оказывает существенное влияние на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни пациентов, поскольку она является фактором риска преждевременной смерти [6]. Изменения в структуре и геометрии камер сердца, именуемые "ремоделированием сердца", часто предшествуют клиническому проявлению сердечной недостаточности, могут самостоятельно усугублять систолическую и диастолическую дисфункцию желудочков и отрицательно влиять на качество жизни больных и прогноз заболевания. Ремоделирование сердца - процесс комплексного нарушения структуры и функции сердца в ответ на повреждающую перегрузку или утрату части жизнеспособного миокарда. Процесс ремоделирования сердца включает увеличение массы миокарда, дилатацию полостей, а также изменение геометрических характеристик желудочков [5]. Артериальная гипертония является важным фактором, способствующим развитию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), так как усиление механической нагрузки ведет к активному росту и гипертрофии кардиомиоцитов, что и приводит к ремоделированию левого желудочка [3].
Цель исследования: изучение динамики структурно-функциональных показателей сердца у больных с артериальной гипертензией по результатам 3-х летнего наблюдения.
Материалы и методы исследования. Проведено 2-этапное проспективное исследование, включающее пациентов с артериальной гипертензией. Все пациенты дали информированное согласие на обследование. Исходно и при повторном осмотре через 3 года проводили общеклиническое исследование, включавшее сбор анамнеза, физикальный осмотр, антропометрию, биохимический анализ крови, эхокардиографию на аппарате «Aloka 5000» (Япония).
Критерии включения в исследование: пациенты с эссенциальной артериальной гипертензией 1-2 стадии в возрасте от 35 до 69 лет. Критерии исключения: хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, кроме АГ 1-2 стадии, заболевания печени, нервной, эндокринной и других систем в стадии обострения, острые заболевания.
Исходно под наблюдением находилось 80 больных, госпитализированных в кардиологическое отделение МУЗ ГКБ №2 им. Ф.Х. Граля г. Перми, где им при обследовании в соответствии рекомендациям ВОЗ был установлен диагноз эссенциальной артериальной гипертензии 1-2 стадии и подобрана антигипертензивная терапия. Повторное исследование проводилось через 3 года, отклик пациентов составил 77,5% - 62 человека. При повторном осмотре все обследуемые больные АГ в зависимости от уровня АД были разделены на 2 группы.
Первая группа включала больных АГ с поддерживаемым целевым уровнем артериального давления (средний уровень АД 120,0±1,9/74,5±1,3 мм рт. ст., 32 чел., 23 женщины и 9 мужчин); вторая группа – больные с АГ, у которых целевой уровень артериального давления не поддерживается (средний уровень АД 148,0±2,1/86,4±2,8 мм рт. ст., 30 чел., 16 женщин и 14 мужчин). Группы были сопоставимы по возрасту: средний возраст в группе 1 составил 54,2±7,6 года, в группе 2 - 51,5±1,4 года.
Измерялись следующие эхокардиографические параметры: толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см) и задней стенки левого желудочка (ТЗС ЛЖ, см) в диастолу, конечный диастолический (КДР, см) и конечный систолический размеры (КСР, см) левого желудочка. По общепринятым методикам вычисляли конечный систолический (КСО, мл) и конечный диастолический (КДО, мл) объемы ЛЖ. Систолическую функцию оценивали по величине фракции выброса (ФВ, %) ЛЖ, ударного объема (УО, мл), средней скорости циркулярного укорочения миокарда (СрVcf, с-1) ЛЖ. Определяли показатели, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ: пиковые скорости Е и А (см/с), соотношение пиковых скоростей Е/А (усл. ед.), диастолический миокардиальный стресс (МСд, дин/см²), конечное диастолическое напряжение стенки ЛЖ (КДНС ЛЖ, дин/см2).
По результатам измерений рассчитывались показатели, необходимые для определения типов ремоделирования ЛЖ: индекс относительной толщины стенки ЛЖ (ИОТС ЛЖ, усл. ед.), масса миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ, г), определяемая по формуле R.В.Devereux, индекс сферичности левого желудочка в диастолу (ИСд ЛЖ, усл. ед.), а так же оценивали индексированные к площади поверхности тела - массу миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ, г/м2), конечные систолический (ИКСО ЛЖ, мл/м²) и диастолический (ИКДО ЛЖ, мл/м²) объемы ЛЖ.
В качестве верхней границы ИММ ЛЖ использовались значения, предложенные в руководстве Европейского общества кардиологов 2003 года [2]. Геометрические типы левого желудочка определялись согласно классификации A.Ganau et al. [1]. Нормальной геометрией (НГ ЛЖ) считали ОТС≤0,45 при нормальном ИММ ЛЖ, концентрическое ремоделирование (КР ЛЖ) диагностировали при ОТС≥0,45 и нормальном ИММ ЛЖ, концентрическую гипертрофию ЛЖ (КГ ЛЖ) диагностировали при ОТС≥0,45 и увеличенном ИММ ЛЖ, эксцентрическую гипертрофию (ЭГ ЛЖ) ЛЖ - при ОТС≤0,45 и увеличенном ИММ ЛЖ.
Полученные данные были обработаны при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel 2007, STATISTICA 6,1. Изучаемые количественные признаки в работе представлены в виде М±m, где М - среднее значение, m - стандартная ошибка среднего. При нормальном распределении показателей применялись параметрические методы оценки статистической достоверности различий между показателями (t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых выборок). При неправильном типе распределения данных использовались непараметрические критерии Уилкоксона и Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты и их обсуждение. Динамика за 3-х летний период некоторых структурных и функциональных показателей сердца представлена в табл. 1. У всех обследованных лиц динамика структурно-функциональных показателей левого желудочка отражает процессы ремоделирования на фоне гипертензивного фактора.
Таблица 1. Динамика структурных и функциональных показателей сердца в изучаемых группах
Как видно из представленных данных, у больных АГ с поддерживаемым целевым уровнем АД происходит более медленное прогрессирование процессов ремоделирования, нарастание ИММ ЛЖ и ИОТС происходит без изменения толщины стенок ЛЖ.
Результаты проведенного исследования в группе больных АГ, у которых уровень АД выше 140/90 мм рт. ст., полностью согласуются с представлением о том, что стойкое повышение АД ведет к развитию концентрической гипертрофии ЛЖ. Из проанализированных в таблице данных возрастание ИММ ЛЖ ассоциируется с достоверным увеличением ТЗС ЛЖ и ТМЖП, но не сопровождается изменением КДР ЛЖ и объема его полости. Вследствие этого средняя величина ИОТС возрастает от 0,42±0,01 до 0,51±0,01, т.е. в 1,2 раза. В данной группе КДНС достоверно увеличивает свое значение в динамике, что свидетельствует о повышении жесткости миокарда ЛЖ и снижении его эластических свойств.
В динамике в обеих группах установлено нарастание ИММ ЛЖ и ИОТС, уменьшение параметров ИСд ЛЖ и СрVcf, увеличение соотношения пиков Е и А трансмитрального диастолического потока.
Несмотря на представленные структурные изменения в обеих группах, не было выявлено достоверных отличий в показателях, характеризующих систолическую функцию ЛЖ (ударный объем и ударный индекс, сердечный выброс и сердечный индекс). При оценке диастолической функции ЛЖ выявлено, что у всех больных 1-ой группы наблюдается псевдонормальный тип, а в группе 2 у 3,3 % больных – замедленное расслабление, у 86,7 % - псевдонормализация, у 10 % выявлен рестриктивный тип дисфункции.
При анализе характера ремоделирования ЛЖ у больных АГ, у которых уровень АД выше 140/90 мм рт.ст., в основной массе стала превалировать концентрическая гипертрофия (КГ) ЛЖ – у 18 человек (60 %), что связано с преобладанием в динамике процессов гипертрофии (см. рис. 1). В 1 группе изменение типов произошло в сторону преобладания эксцентрической гипертрофии (ЭГ) – 12 (37 %) больных, нормальная геометрия (НГ) сохранилась у 8 (25 %) человек.
 |
|
| 1 группа | 2 группа |
Рис. 1. Распределение типов геометрии левого желудочка у больных АГ при повторном исследовании.
Таким образом, было установлено, что изучаемые структурные показатели сердца в группах ухудшают свои параметры с течением времени, однако более выраженные изменения наблюдаются у больных с недостигнутым целевым уровнем АД. У больных артериальной гипертензией с недостигнутым целевым уровнем АД выявлены более значимые изменения сердца, свидетельствующие о процессах ремоделирования миокарда по концентрическому типу и повышение жесткости ЛЖ. У всех обследованных пациентов выявлена диастолическая дисфункция: в группе с поддерживаемым целевым уровнем АД у всех больных выявлен псевдонормальный тип, а в группе с неподдерживаемым целевым уровнем АД преобладает псевдонормальный тип у 86,7 % лиц, у 3,3 % больных – замедленное расслабление, у 10 % – рестриктивный тип диастолической дисфункции.