Русский English

Сафронова Э.А., Шадрина И.М.

Желудочковая экстрасистолия как аритмогенное действие органических нитратов у больных со стабильной стенокардией

Челябинская государственная медицинская академия

До момента появления b-адреноблокаторов и антагонистов кальция нитраты были единственными представителями антиангинальных средств в арсенале кардиолога. Несмотря на появление других эффективных препаратов, нитраты, по-прежнему, занимают прочные позиции в лечении больных с различными клиническими формами ишемической болезни сердца (ИБС). Быстродействующие нитраты до сих пор являются непревзойденными средствами купирования приступов стенокардии. Разнообразные формы пролонгированных нитратов заняли достойное место в длительной поддерживающей терапии хронических форм ИБС [1]. По данным Arcadi García Alberola et al. [2], при внутривенном введении нитроглицерина (НГ) пациентам со стабильным синусовым ритмом, имевшим синкопе в анамнезе, достоверно повышалась частота сердечных сокращений. T.A.Bosh et al. [3] изучали влияние НГ по сравнению с воздействием ортостаза на вариабельность сердечного ритма (ВСР) у здоровых лиц. Было показано, что НГ увеличивает симпатическую активность (LF%) и снижает парасимпатическое влияние (HF%) к 6 минуте, а в дальнейшем повышает парасимпатическое воздействие при снижении симпатического. В настоящее время до конца не изучено аритмогенное действие органических нитратов, что определяет актуальность проведенного исследования.

Целью работы явилось исследование аритмогенного действия экзогенных нитровазодилататоров у пациентов со стабильной стенокардией.

Материалы и методы. Обследованы 279 больных со стабильной стенокардией (Ст) 1 и 2 функционального класса (ФК) в возрасте 53,9±5,62 года, Ст 3 и 4 ФК – 162 пациента – средний возраст 57,42±5,6 года. Критерии включения для основных групп наблюдения: наличие признаков стенокардии согласно национальным рекомендациям 2008 года [4]; возраст 40-65лет; мужской пол; согласие пациента на участие в исследовании (информированное согласие, получено в соответствии с протоколом этического комитета № 9 от 11.09.2006 г.).

Всем больным проводились электрокардиография (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ (ХМ) и ЭКГ с велоэргометрией (ВЭМ), допплер-Эхокардиографическое исследование сердца (ДЭхоКГ). ДЭхоКГ проводилось на ультразвуковом аппарате «Sonoline L 40» фирмы Simens (Германия) с определением структурно-геометрических параметров миокарда и систолической функции левого желудочка (ЛЖ), ХМ на аппаратно-программном комплексе Holter Win P-W 700. Помимо стандартных методов, использовался метод ритмокардиографии (РКГ) высокого разрешения на диагностическом комплексе КАП-РК-01-«Микор» (Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, г. Челябинск, регистрационное удостоверение №ФС 02262005/2447.06) с временным и спектральным анализом волновой структуры синусового ритма сердца.

Регистрация и анализ производились в записях по 300 интервалов RR, с точностью в 1000 Гц (до 1,0 мсек). Одновременно с построением РКГ на мониторе в реальном текущем времени регистрировалась ЭКГ. Основу метода составляет оценка периферической вегетативной регуляции в синоатриальном водителе ритма и степени влияния на нее гуморально-метаболического фактора. Частотный анализ был непараметрическим, с быстрым преобразованием Фурье. Использовались стандарты Российских рекомендаций [5]. ВСР исследовалась исходно лёжа (ph), а также в 4-х стимуляционных пробах: Vm – Вальсальвы-Бюркера, с парасимпатической стимуляцией; рА – проба Ашнера, направленная на гуморально-метаболическую регуляцию; АОР – активной ортостатической, направленной на симпатическую стимуляцию; PWC120 – пробе с физической нагрузкой, дозированной по частоте сердечных сокращений (ЧСС) 120 в минуту синхронно с ЭКГ в реальном текущем времени. Проводилась регистрация РКГ до и через 2 минуты после сублингвального приема 0,0005 г нитроглицерина (НГ), в другие дни до и через 1,5 после приема 10 мг изосорбида динитрата (ИСДН) - нитросорбида, до и через 1 ч после 20 мг изосорбида мононитрата (ИСМН) - моносана. Исследование проводилось утром до выполнения прочих назначений.

Определялись следующие показатели: RR – средняя величина межсистолических интервалов; SDNN – общая дисперсия волновой структуры СР; ARA – величина дыхательной аритмии; σl – амплитуда очень низкочастотных гуморально-метаболических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - VLF%; σm – амплитуда низкочастотных симпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - LF%; σs – амплитуда высокочастотных парасимпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - HF% [6]. Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы прикладной статистики StatPlus 2009.

Результаты исследования. При регистрации парных фармакологических тестов с экзогенными нитратами встретились с аритмогенным действием данных лекарственных средств. В 15-20% случаев отмечалась миграция водителя ритма по предсердиям и альтернация зубца R, в 20-25% случаев регистрировались наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы (ЖЭС), синусовая тахикардия после приема нитратов, чаще НГ. На рис. 1 представлена исходная РКГ в АОР больного Г. 52 лет со Ст 3 ФК, в прошлом перенесшего инфаркт миокарда.

После приема 20 мг ИСМН зарегистрирована групповая ЖЭС – IV б градации по Лауну – зарегистрированы 4 подряд монотопные желудочковые экстрасистолы (рис. 2). При этом пациент жалоб не предъявлял, коронарные боли не рецидивировали, артериальное давление было в пределах нормы. Что касается влияния данного нитровазодилататора у этого больного на ВСР, то необходимо отметить, что после принятия ИСМН возросла для симпатической регуляции с 19,7 до 51,6% при уменьшении гуморально-метаболической и парасимпатической составляющих вегетативного спектра с 67,9 до 41,9% и с 12,5 до 6,5% соответственно.

Рис. 1. Ритмокардиограмма больного Г., 52 лет до приема изосорбида мононитрата

Рис. 1. Ритмокардиограмма больного Г., 52 лет до приема изосорбида мононитрата

Рис. 2. РКГ того же больного через 1 ч после принятия изосорбида мононитрата

Рис. 2. РКГ того же больного через 1 ч после принятия изосорбида мононитрата

Рис. 3. РКГ больного Н., 53 лет до приема НГ

Рис. 3. РКГ больного Н., 53 лет до приема НГ

Рис. 4. РКГ того же пациента после НГ сублингвально

Рис. 4. РКГ того же пациента после НГ сублингвально

У другого пациента Н., 53 лет со Ст 3 ФК исходно в АОР зарегистрирована единичная ЖЭС (ри. 3), после сублинвально принятого НГ в АОР зафиксирована частая монотопная ЖЭС – II градация по Лауну (рис. 4). Наблюдалось увеличение симпатической спектральной характеристики с 36,5 до 54,1% в АОР при снижении парасимпатической и гуморально-метаболической у данного больного.

Рис. 5. Развитие брадикардии до 46 в минуту в АОР после приема НГ сублингвально у больного Н., 50 лет

Рис. 5. Развитие брадикардии до 46 в минуту в АОР после приема НГ сублингвально у больного Н., 50 лет

У 2 пациентов зафиксированы случаи резкой брадикардии (рис. 5), сопровождавшихся артериальной гипотонией, резким головокружением, через несколько минут прошедшими самостоятельно.У одного пациента зафиксирован пароксизм фибрилляции предсердий, купировавшийся самостоятельно через 5 минут.

Выводы

1. Экзогенные нитровазодилататоры могут оказывать аритмогенное действие у пациентов с ишемической болезнью сердца.

2. При использовании органических нитратов впервые следует провести пробу с первоначальной минимальной разовой дозой нитропрепарата для оценки его возможного аритмогенного действия.


Список использованных источников:

1. Лупанов В.П. Применение нитратов у больных хронической ишемической болезнью сердца// Трудный пациент. 2011; 7: 18-24.

2. Alberola A.G., Ruiz J.L., Álvarez J.L.R., Muñoz J.J.S., Sánchez J.M.z, Carrión J.R., Valdés J.B.M. Early Heart Rate Increase Does Not Predict the Result of the Head-Up Tilt Test Potentiated With Nitroglycerin// Rev Esp Cardiol. 2005; 58:499-503.

3. Bosh T.A., Kaufman C.L., Williamson E.B. et al. Comparison of changes in heart rate variability and blood pressure during nitroglycerin administration and head-up tilt testing// Clin Auton Res, 2009, 19:46-50.

4. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т. 7, № 6. – Прил. 4.

5. Баевский Р.М., Иванов Г. Г., Миронова Т. Ф. и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: Метод. рекомендации. - Челябинск: Рекпол; 2002. C. 45-67.

6. Миронова Т.Ф., Миронов В.А. Вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца. – Челябинск: «Рекпол», 2008. – 136 с.


31.01.2013 19:07:00