Русский English

Заречнева В.В.

Факторы риска больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST пожилого и старческого возраста после тромболизиса, влияющие на исход заболевания

Тольяттинская городская больница №2 имени В.В. Баныкина

Основная причина смерти населения из-за сердечно-сосудистых заболеваний [3, 6, 12]. Госпитальная летальность при остром инфаркте миокарда (ИМ) колеблется от 18,5% до 50%, в среднем составляя 30–35% у пациентов 60 лет и старше [1, 5].

Исследование INTERHEART выявило модифицированные факторы риска, на долю которых приходится более 90% риска развития острого инфаркта миокарда. В гериатрической практике наличие оценка модифицированных и немодифицированных факторов риска у пожилых пациентов проводиться по общей схеме [17], сочетанная патология больных пожилого возраста с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (ОКСпST) создает новую клиническую ситуацию, требующую учета ее особенностей при проведении тромболизиса [18], что, несомненно, отражается на исходах заболевания.

Цель исследования. Оценить влияние факторов риска на исход заболевания у больных ОКСпST пожилого и старческого возраста пуролазой в дозе 6-8 млн. МЕ и стрептокиназой 1,5 млн. МЕ.

Материалы и методы. Ретроспективный анализ историй болезни пациентов с ОКСпST в возрасте 60 - 85 лет за 2006 – 2008 г. г., которые в экстренном порядке доставлены бригадами скорой помощи в Тольяттинскую городскую больницу №2 им. В.В. Баныкина, в палату интенсивной терапии кардиологических отделений №1 и №2 для проведения тромболитической терапии (ТЛТ) пуролазой в дозе 6 млн. МЕ и 8 млн. МЕ и стрептокиназой 1,5 млн. МЕ. Всего в исследовании участвовало 278 пациентов.

Критерии включения:

- больные с ОКСпST, давностью ангинозных болей до 6 часов, при рецидиве ишемии до 12 часов; диагностика – рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2009 г. [2];

- возраст 60 – 85 лет;

Критерии исключения: общепринятые абсолютные противопоказания проведения ТЛТ.

Тромболизис проводился по стандартным схемам, и в дальнейшем лечение больных основывалось на рекомендациях ВНОК от 2009 г. [2]: инфузия нитроглицерина в первые сутки болезни, антиагреганты, антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины. Ферментативная диагностика: тропонины I, МB-фракции креатинфосфокиназы (МB-КФК).

Пациенты были разделены на две группы, в зависимости от дозы получаемого тромболитика – пуролаза 6 млн. МЕ и 8 млн. МЕ – I группа и стрептокиназа 1,5 млн. МЕ – II группа. Статистический анализ проведен с использованием программы «Statistica 6,0». Количественные данные представлены в виде среднего и стандартной ошибки среднего (M ± m), обработка результатов методами непараметрической статистики, применялись критерии Вилкоксона и Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при р ≤ 0,05.

Полученные результаты и обсуждение. В группах I и II включено 145 и 133 пациентов, из них мужчин – 81 (55,9%) и 84 (63%), женщины – 64 (44,1%) и 49 (37%) соответственно, р = 0,2. Вo II группе отмечался более старший возраст, чем в I – 69,8 ± 0,5 и 69,6 ± 0,5 соответственно, р = 0,1. Причем, эта тенденция наблюдается и у мужчин и у женщин.

Данные анамнеза. У всех больных отмечено две и более сопутствующей патологии. У больных в группах I и II – ишемическая болезнь сердца (ИБС), перенесенный инфаркт миокарда – 34 (23,4%) и 42 (31,6%), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIА – 121 (83,4%) и 117 (88%), IIБ – 24 (16,6%) и 16 (12%) по New York Heart Association (NYHA), дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза I и II – 95 (65,5%) и 89 (66,9%), пороки сердца – 19 (13,1%) и 22 (16,5%), межгрупповые различия были статистически незначимы.

Пациенты с повторными инфарктами были старше по возрасту, чем впервые поступившие с острым инфарктом миокарда (ОИМ), статистически значимые различия у мужчин в группе I (р = 0,02) и II (р = 0,05), больные в группе I с ХСН IIБ старше ХСН IIА р = 0,02. В группе I больше было больных с ожирением, чем в II – 24 (16,5%) и 12 (9,0%) соответственно, р = 0,049, женщин чаще страдали ожирением, чем мужчины и в I (р = 0,006) и во II (р = 0,009). Дислипидемии больше вo II, чем в I – 30 (23,0%) и 21 (14,4%) соответственно, р = 0,053.

Время поступления больных от начала болевого приступа до проведения ТЛТ в I группе – 23 (15,9%) и II – 26 (19,6%) различий не выявлено р = 0,4, 4/5 больных поступили до 6 часов в обеих группах.

Факторы риска. В нашем исследовании у пациентов одновременно имеется два и более факторов риска, что усиливает взаимное влияние их друг на друга: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия и наследственность (табл. 1).

Локализация ИМ. В группе I и II передний –71 (49%) и 63 (47%), задний – 63 (43%) и 65 (49%), циркулярный 7 (5%) и 5 (4%) статистически не значимые межгрупповые различия. В группе I – 4 (3%) пациента с боковым ИМ. Класс тяжести у всех больных оценивался по Killip и Kimball. Класс Killip ? III в I –16 (11%) и II –18 (14%) пациентов.

Осложнения ИМ. Так, в I и II имели место: перикардит – 30 (20,7%) и 24 (18%), р = 0,5; ранняя постинфарктная стенокардия – в I и II – 11 (7,6%) и 10 (7,5%), р = 0,9. В 4 – 7% повторная ишемия приводит к развитию повторного ИМ. В I и II – 16 (11%) и 21 (15,8%), р = 0,2. В I и II развитие кардиогенного шока наблюдалось у 16 (11%) и 18 (14%), р = 0,4. Проявление острой левожелудочковой недостаточности – в I и II соответственно 24 (16,6%) и 16 (12%), р = 0,2.

Аневризмы сердца меньше в I,чем во II – 10 (6,9%) и 18 (13,5), р = 0,05, и у мужчин – 4 (2,8%) и 10 (7,5%), р = 0,07; у женщин – 6 (4,1%) и 8 (6,0%), статистически незначимо. Разрыв сердца, является второй по частоте непосредственной причиной смерти больных в стационаре. В I – 4 случая (2,8%) и вo II – 5 (3,6%), р = 0,6.

Таблица 1. Факторы риска в I и II группах

Таблица 1. Факторы риска в I и II группах

Примечания: M ± m – среднее значение (М) и стандартная ошибка среднего (m), Ме – медиана,* – 1-й – 3-й квартили распределения

Факторы риска и сопутствующая патология в группах умерших пациентов. В целом по группе I на 145 пролеченных больных 15 (10,3%) умерших, вo II на 133 – 14 (10,5%). В группах I и II – мужчин 9 (6,21%) и 8 (6,03%), р = 1,0 женщин – 6 (4,14%) и 6 (4,5%) р = 0,8. В обеих группах мужчин больше, чем женщин р = 0,4. В возрасте 60 – 74 г. г. умерших в I и II – 9 (6,21%) и 9 (6,76%), соответственно, р = 0,7 в возрасте 75 – 85 лет – 6 (4,14%) и 5 (4,27%), р = 1,0.

Среди умерших пациентов в обеих группах на первое место, по частоте встречаемости, выступила гипертоническая болезнь (ГБ) и дисциркуляторная энцефалопатия, которая отмечалась у всех. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди населения велико: так в Российской Федерации около 40,4% АГ встречается среди женщин, среди мужчин – 37,2% [7]. В 70 % случаев в обеих группах умерших пациентов отмечалась хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIA в I и II – 11 (73,3%) и 10 (71,4%), ХСН II Б – 4 (26,7%) и 4 (28,6%) соответственно, р = 0,9.

ИБС, перенесенный ИМ в I и II – 2 (13,3%) и 3 (21,4%) р = 0,6. Сахарный диабет повышает риск развития ИБС в 2 – 4 раза, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. При использовании различных фибринолитических препаратов смертность от инфаркта миокарда среди больных с сахарным диабетом снижается так же, как и среди больных без диабета [9, 11, 13, 16]. В клинических испытаниях фибринолитиков при инфаркте миокарда, Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group отмечено, что в течение первых 35 суток у больных с диабетом смертность была несколько выше (21,7%), чем у больных без диабета (14,3%), однако различие оказалось статистически незначимым [11]. В этих испытаниях у больных с диабетом не наблюдалось увеличения частоты тяжелых кровотечений или инсульта [8, 9, 11]. Однако в эпоху тромболизиса внутрибольничная смертность среди больных с сахарным диабетом остается в 1,5–2 раза выше, чем среди больных без диабета. В исследовании TAMI (The Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction) внутрибольничная смертность после инфаркта миокарда была почти вдвое выше у больных с диабетом; у этих больных чаще наблюдалась застойная сердечная недостаточность, а частота клинически подтвержденного повторного инфаркта была в 2 раза выше [9]. Аналогичные результаты получены в других крупномасштабных исследованиях [8, 10, 14, 15, 20]. И если, клинически верифицированный диагноз сахарный диабет в нашем исследовании I и II – 2 (13,3%) и 3 (21,4%) случаев, р = 0,5, то гипергликемия выявлена у всех умерших пациентов в I и II.

Более половины случаев у умерших пациентов выявлены курение и отягощенный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям. Исследование INTERHEART показало, что курение 1 – 5 сигарет в день увеличивает риск развития ОИМ на 40%, что снижает эффект вторичной профилактики аспирином на 20% и статинами на 75% [19]. Так, курение в I и II – 8 (53,3%) и 3 (14,2%) р = 0,07 и наследственность в I и II – 9 (60%) и 6 (42,8%) р = 0,3.

В многочисленных эпидемиологических исследованиях доказано, что между повышенными уровнями в плазме крови общего холестерина, холестерина (ОХС) липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и риском развития атеросклероза и ИБС имеется четкая положительная корреляция, тогда, как с уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) корреляция отрицательная, т.е. их повышенный уровень можно считать фактором антириска [4]. Риск развития ИБС, связанные с повышенным уровнем ОХС более выражены у молодых (< 55 у мужчин, < 65 у женщин) против старых, что составляет в 2,5 раза выше у молодых против старых [19]. Учитывая рекомендации ВНОК от 2009 г., оптимальные значения общего холестерина плазмы для больных с документированным атеросклерозом, лиц высокого и очень высокого риска осложнений атеросклероза (риск SCORE ? 5%, Sistemic Coronary Risk Evaluation) ? 4,0 ммоль/л. В нашем исследовании в I и II группах отмечалась гиперхолестеринемия – 4,45 ± 0,19 и 4,88 ± 0,39 соответственно, р = 0,5.

Выводы

1. Факторы риска такие, как курение, гиперхолестеринемия, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям являются предикторами ухудшающими прогноз заболевания независимо от применяемого тромболитического препарата.

2. Сочетание сахарного диабета и гипертонической болезни у пожилых пациентов с ОКСпST в группах при тромболизисе пуролазой в дозах 6–8 млн. МЕ и стрептокиназой в дозе 1,5 млн. МЕ утяжеляют состояние больного, и это может привести к летальному исходу.


Список использованных источников:

1. Сердечно-сосудистая хирургия/ Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова.- 2000.- М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000. - С. 4-6.

2. Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные клинические рекомендации. Сборник /Под. ред. Р.Г. Оганова. - М.: Изд–во «Силицея-Полиграф»: 2009. - С.416-500.

3. Проблемы сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации и возможности их решения/ Р.Г.Оганов, Г.Я.Масленникова// Рос. кардиолог. журн.- 2000.- N4.- С.7-11.

4. Оганов Р.Г. Факторы риска и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний// Качество жизни. – 2003. – N2. – С.21-27.

5. Сидоренко Б.А. Тромболитики и восстановление коронарного кровотока при инфаркте миокарда// Кардиология. - 1997.- №8.- С.57-67.

6. Чазов Е.И. Проблемы первичной и вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний// Тер. архив.- 2002.- Т.74, N9.- С.5-8.

7. Чазова И.Е. Артериальная гипертония и атеросклероз. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца/ Под ред. акад. Е.И. Чазова, член-корр. РАМН В.В. Кухарчука, проф. С.А. Бойцова. - М.: Медиа Медика: 2007. - С.128-143.

8. Significance of diabetes mellitus in patients with acute myocardial infarction receiving thrombolytic therapy. Investigators of the International Tissue Plasminogen Activator/Streptokinase Mortality Trial/ G.I. Barbash, H.D. White, M. Modan, F. Van de Werf// J Am Coll Cardiol. – 1993. - Vol.22. – Р.707-713.

9. Outcome of patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents. The Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group/ C.B. Granger, R.M. Califf, S. Young, et al.// J Am Coll Cardiol. – 1993 - Vol.21. – Р.920-925.

10. Risk stratification before thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction. The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Phase II Co-Investigators/ L.D. Hillis, S. Forman, E. Braunwald// J Am Coll Cardiol. – 1990. - Vol.16. – Р.313-315.

11. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more then 1000 patients/ Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group// Lancet. – 1994. – Vol.343. – P.311-322.

12. Lochner C. Quality of life in anxiety disorders: a comparison of obsessive-compulsive disorder, social anxiety disorder, and panic disorder/ C. Lochner, M. Mogotsi, P.L. Du Toit et al.// Psychopathology. - 2003. - Vol.36, N5.- P.255-262.

13. Acute myocardial infarction in diabetic patients in the thrombolytic era/ M. Lynch, M.D.Gammage, P.Lamb, M.Nattrass, B.L.Pentecost// Diabet Med. – 1994. – Vol.11. – Р.162-165.

14. Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction. Results from an international trial of 41,021 patients. GUSTO-1 Investigators/ K.L. Lee, L.H. Woodlief, E.J. Topol et al.// Circulation. – 1995. - Vol.91. – Р.1659-1668.

15. Predictors of early mortality and morbidity after thrombolytic therapy of acute myocardial infarction. Analyses of patient subgroups in the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial, phase II/ H.S. Mueller, L.S. Cohen, E. Braunwald, et al.// Circulation. – 1992. - Vol.85. – Р.1254-1264.

16. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2/ ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group// Lancet. – 1988. - Vol.2. – Р.349-360.

17. Myocardial infarction and religion: hospital-based case-control study in Tirana, Albania/ E. Roshi, A. Kamberi, A. Goda, G. Burazeri// Croat. Med. J. - 2005. - Vol.46, №6. - P.977-983.

18. Comorbidity and guidelines: conflicting interests/ C. van Weel, F.G. Schellevis// Lancet. - 2006. - Vol.367, №9510. - P.550-551.

19. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study/ S. Yusuf, S. Hawken, S. Ounpuu// Lancet. – 2004. - Vol.364. – Р.937-952.

20. Influence of diabetes on mortality in acute myocardial infarction: data from the GISSI-2 study/ G. Zuanetti, R. Latini, A.P. Maggioni, L. Santoro, M.G. Franzosi// J Am Coll Cardiol. – 1993. - Vol.22. – Р.1788-1794.

В журнале «Врач-аспирант»:

21. Аминов А.И., Хаитов С.Ш., Кенжаев С.Р., Пулатов О.Я. Эффективность Кверцетина в профилактике негативных последствий реперфузионной терапии у больных острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST// Врач-аспирант, №1.1(50), 2012. – С. 165-172.

22. Варисханова С.Ф. Особенности метаболизма оксида азота у больных острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST// Врач-аспирант, №6.2(49), 2011. – С. 367-375.

23. Низомов А.А., Пулатов О.Я. Влияние N-ацетилцистеина на активность воспаления у больных острым коронарным синдромом// Врач-аспирант, №5.2(48), 2011. – С. 261-266.

24. Труфанов К.В., Ракита Д.Р., Гусарова И.Н., Никифорова Л.В. Определение сывороточной концентрации матриксной металлопротеиназы-9 у пациентов с острым коронарным синдромом// Врач-аспирант, №4.3(53), 2012. – С. 449-454.


01.04.2013 22:14:00