Русский English

Сафронова Э.А.

Результаты исследования автономной фармакодинамики нитроглицерина у больных со стабильной стенокардией 1 и 2 функциональных классов

Челябинская государственная медицинская академия

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее частых причин инвалидизации и смертности больных в трудоспособном возрасте. На болезни системы кровообращения приходится более трети всех смертей пациентов трудоспособного возраста, причем уровень смертности мужчин превышает уровень смертности среди женщин от ИБС – в 7,2 раза [1]. Преобладающей формой ИБС является стабильная стенокардия. Основными антиангинальными препаратами являются органические нитраты, В-адреноблокаторы и антагонисты кальция [2]. Несмотря на появление других эффективных препаратов, нитраты, по-прежнему, занимают прочные позиции в лечении больных с различными клиническими формами ишемической болезни сердца (ИБС). Быстродействующие нитраты до сих пор являются непревзойденными средствами купирования приступов стенокардии. Разнообразные формы пролонгированных нитратов заняли достойное место в длительной поддерживающей терапии хронических форм ИБС [3]. Однако до сих пор до конца не изучены вегетотропные эффекты нитратов, что определяет актуальность проводимого исследования.

Целью работы явилось исследование воздействия короткодействующего тринитрата – нитроглицерина (НГ) на вариабельность сердечного ритма (ВСР) у больных со стабильной стенокардией (Ст) 1 и 2 функциональных классов (ФК).

Материалы и методы исследования. Обследованы 85 мужчин со Ст 1 и 2 ФК (средний возраст 53,1±5,66 года). Диагноз стенокардии был выставлен на основании национальных рекомендаций 2008 года [4]. Перенесли инфаркт миокарда 15 человек, 8 из них проводилось аорто-коронарное шунтирование. Всем проводились электрокардиография (ЭКГ), допплер-эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ. Кроме стандартных методов, использовался метод ритмокардиографии высокого разрешения на диагностическом комплексе КАП-РК-01-«Микор» с временным и спектральным анализом волновой структуры синусового ритма сердца (ВСР). Регистрация и анализ ВСР осуществлялись в коротких записях (300 интервалов) с точностью в 1000 Гц, то есть, до 1 мсек. Синхронно с ритмокардиограммой (РКГ) на экране регистрировалась ЭКГ с возможностью сохранения 5 её фрагментов для детального анализа. В основе метода–оценка периферической вегетативной постганглионарной симпато-парасимпатической регуляции пейсмекерной активности синоатриального узла (САУ) и влияния на нее гуморально-метаболической среды. ВСР исследовалась исходно лёжа и в 4-х пробах. В стационарной части РКГ выделялись статистические показатели: средний интервал RR, среднеквадратические отклонения амплитуд всех - гуморальных, симпатических и парасимпатических волн ВСР – σRR, σl, σm, σs. В частотном анализе определялось соотношение σl%, σm%, σs% (VLF%, LF%, HF%) [5, 6]. Проводили регистрацию РКГ до и через 2 минуты после сублингвального приема 0,5 мг короткодействующего НГ. Значения РКГ регистрировались утром до приема основной терапии (ацетилсалициловая кислота 0,125 г в сутки, β-блокаторы, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента).

Результаты исследования. В табл. 1 представлена сравнительная характеристика показателей ВСР в группах Ст 1 и 2 ФК и контроля. У пациентов с Ст 1 и 2 ФК в сравнении с контрольной группой отмечалось снижение межсистолических промежутков (RR) достоверно во всех пробах, значительное, почти в 2,5 раза уменьшение общей ВСР во всех периодах за счет уменьшения амплитуды всех волн вегетативной регуляции: гуморально-метаболической (σl) – в среднем, в 1,5 раза, симпатической (σm) – в 2,5 раза, парасимпатической (σs) – в 4-4,5 раза (в Аор – в 3). Более чем в 2 раза (в Аор – в 1,5) выросла доля гуморально-метаболического влияния в изучаемой группе по сравнению с контролем.

Таблица 1. Результаты сравнения ВСР у больных Ст 1 и 2 ФК (n1=85 – верхняя строка) в сравнении с контролем (n2=41 –нижняя строка).

Таблица 1. Результаты сравнения вариабельности сердечного ритма у больных со стабильной стенокардией I и II ФК

Примечания: здесь и далее * - р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001; **** - p<0,0001.

Симпатическая спектральная характеристика (LF%) не претерпела значимых сдвигов в ph, Vm, pA, достоверно в 1,5 раза уменьшилась в Аор и увеличилась в PWC120. Почти в 3 раза (в АОР – в 2) произошел спад парасимпатической спектральной характеристики (HF%) у больных Ст 1 и 2 ФК по сравнению с контролем. Также у данной категории пациентов в 1,5 раза понизилась выраженность реакции на стимул. Достоверно удлинилось время достижения максимальной реакции на стимул по сравнению с контролем в Аор, в то же время в PWC120 регистрировалась тенденция к увеличению этого показателя. Статистически значимо увеличилось время восстановления после действия стимула (tr) в Аор. В целом по сравнению с контролем, в группе больных Ст 1 и 2 ФК наблюдалась дизрегуляция САУ, проявлявшаяся в виде снижения SDNN, сдвига вегетативной регуляции в сторону гуморально-метаболической при снижении парасимпатической, снижении выраженности реакции на стимул.

Таблица 2. Результаты анализа периферической автономной фармакодинамики НГ в парном клинико-фармакологическом тесте в показателях статистического и спектрального анализа ВСР у больных Ст 1 и 2 ФК.

Таблица 2. Результаты анализа периферической автономной фармакодинамики НГ в парном клинико-фармакологическом тесте в показателях статистического и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у больных со стабильной стенокардией I и II ФК

По показателям ВСР (табл. 2) стационарной части РКГ уже при разовой дозе НГ произошли изменения значений RR во всех позициях с тенденцией к снижению в рh, Vm, Аор с достаточной достоверностью, что предполагает компенсаторное увеличение ЧСС. Интегральный SDNN , в среднее значение которого включаются данные всех трех видов волн – σl, σm, σs, почти не изменился во всех позициях, кроме PWC120, - после субмаксимальной нагрузки он увеличился достоверно за счет увеличения амплитуды гуморально-метаболических волн - σl, когда влияние этого филогенетически низкого фактора усилилось за счет снижения симпато-парасимпатического воздействия в САУ. ARA, как абсолютный показатель вагусного влияния, снизился и в рh, Vm с достаточной достоверностью. Почти во всех позициях возросла амплитуда гуморально-метаболических волн с достоверностью в рh, Аор и PWC120, отражая реакции, формирующиеся с преимущественным участием наиболее влиятельного гуморально-метаболического фактора. Во всех позициях увеличилась доля гуморально-метаболического воздействия – статистически значимо в ph и PWC120 (p<0,01). Симпатическая спектральная характеристика (LF%) достоверно повысилась в рА (p<0,05) и снизилась в ph (p<0,01). Доля парасимпатического протективного воздействия (HF%) достоверно уменьшилась во всех пробах, кроме PWC120. Также негативным после приема НГ явилось снижение выраженности реакции на стимул в рА, PWC120, увеличение времени достижения максимальной реакции на стимул в АОР.

Выводы:

1. У пациентов со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК в сравнении с контрольной группой отмечалось снижение общей вариабельности сердечного ритма за счет уменьшения амплитуды всех волн вегетативной регуляции, произошел сдвиг в вегетативном спектре в сторону гуморально-метаболической регуляции при снижении парасимпатической, понизились реакции на стимул.

2. После принятия нитроглицерина у пациентов со стабильной стенокардией 1 и 2 ФК регистрировалось усиление вегетативных дизрегуляций, проявлявшихся увеличением гуморально-метаболического влияния при снижении протективного парасимпатического, а также в ряде проб уменьшением реакции на стимул и достижения максимальной реакции на стимул.

3. Ритмокардиографическое исследование является важным методом в подборе лекарственной терапии, в частности, органических нитратов.


Список использованных источников:

1. Демографический ежегодник России. – М., 2010. – 528 с.

2. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 938 с.

3. Лупанов В.П. Применение нитратов у больных хронической ишемической болезнью сердца// Трудный пациент. – 2011. - №7. – С. 18-24.

4. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, № 6. – Прил. 4.

5. Анализ вариабельности сердечного ритма при спользовании различных электрофизиологических систем/ Р. М. Баевский, Г. Г. Иванов, Л. В. Чирейкин и др.// Вестник аритмологии. – 2001. – №1. – С. 68-87.

6. Миронова Т.Ф., Миронов В.А. Вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца. – Челябинск: «Рекпол», 2008. – 136 с.


31.03.2013 00:42:00