Введение. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний погибают 17 млн. человек, из них от ишемической болезни сердца (ИБС) - более 7 млн. В Российской Федерации, по данным Национальной программы ПРЕМЬЕРА, ишемическую болезнь сердца диагностируют на амбулаторном этапе у 66% больных артериальной гипертонией (АГ) [1]. Диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и тщательного изучения анамнеза. Частота появления стенокардии зависит от пола и возраста. У мужчин распространенность ее увеличивается от 2-5% в возрасте 45-54 лет до 11-25% в возрасте 65-74 года, у женщин соответственно от 0,5-1% до 10-14%. После 75 лет распространенность стенокардии сначала уравнивается у мужчин и женщин, а затем начинает преобладать у женщин. При этом рассчитано, что число лиц, страдающих стенокардией, составляет 30-40 тысяч на 1 миллион населения, причем более чем у половины из них из-за тяжести клинических симптомов значительно ограничена повседневная активность, что нередко ведет к ранней инвалидизации. Роль ишемии миокарда в развитии смерти больных ИБС была подтверждена в ходе выполнения исследования R. Kehoe и соавт. [2].
Среди рандомизированных клинических исследований Предуктала МВ у больных с ишемической кардиомиопатией следует отметить исследование, выполненное P. Di Napoli и соавт. [3]. Цель исследования состояла в оценке эффективности и переносимости длительного применения Предуктала МВ в дополнение к стандартной терапии. В исследование был включен 61 больной с ишемической кардиомиопатией (фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) около 30%). Больных распределяли в группу приема Предуктала МВ в дополнение к стандартной терапии (n=30) или группу изолированного применения стандартной терапии (n=31). Период наблюдения составил 18 месяцев.
В группе Предуктала МВ по сравнению с группой контроля отмечалось статистически значимое улучшение функционального класса (ФК) по классификации New York Heart Association (NYHA). Через 18 месяцев после рандоминизации ФК NYHA в группе Предуктала МВ и группе контроля в среднем соответствовала 1,88±0,43 и 3,03±0,42 соответственно (p<0,001).
Кроме того, в группе Предуктала МВ по сравнению с группой контроля отмечалось статистически значимо более выраженное ФВ ЛЖ. В ходе выполнения исследования ФВ ЛЖ в группе Предуктала МВ увеличивалась с 30±6% до 37±6%, а в группе контроля отмечалась тенденция к снижению ФВ ЛЖ с 31±8% до 26±9%.
Применение Предуктала МВ сопровождалось также статистически значимым уменьшением объемов левого желудочка (ЛЖ), в то время как при изолированном использовании стандартной терапии в течение 18 месяцев отмечалось увеличение объемов ЛЖ.
Таким образом, добавление к стандартной терапии Предуктала МВ по сравнению с изолированным применением стандартной терапии в течение 18 месяцев приводит к улучшению функционального состояния больного с ишемической дилатационной кардиомиопатией. Кроме того, терапия Предукталом МВ сопровождалась статистически значимым улучшением функции ЛЖ и уменьшением его ремоделирования.
Цель исследования: оценить влияние Предуктала МВ на распределение зоны ишемии миокарда в комплексном лечении по данным дисперсионного картирования.
Дизайн исследования. В открытое нерандомизированное исследование были включены 30 человек (14 мужчин и 16 женщин), больные ИБС, стабильная стенокардия напряжения II-III ФК, гипертоническая болезнь 2-3 ст. Средний рост (см) и вес (кг) по группе 168±9,1 и 78±11,1 соответственно. Индекс массы тела (ИМТ)>25 имели 23 человека, что соответствует 76,7%. Нормальный ИМТ (18,5–24,5) у 7 человек (23,3%). Возрастная группа от 44 до 79 лет. Средний возраст (число лет) – 61±10,5 лет. Мелкоочаговый инфаркт миокарда в анамнезе у 5 пациентов давностью более 6 мес. до включения в исследование (4 мужчины и 1 женщина), что составляет 16,7%. Стабильную стенокардию напряжения ΙΙ функционального класса имели 56,7% больных (из них 6 мужчин и 11 женщин), а 43,3% - ΙΙΙ функциональный класс (из них 8 мужчин и 5 женщин). У 30% больных диагностирована гипертоническая болезнь 2 стадии (4 мужчины и 5 женщин), а у 43,3% больных гипертоническая болезнь 3 стадии (3 мужчины и 10 женщин). Среднее систолическое и диастолическое артериальное давление 123,5±14,5 мм.рт.ст. и 79,7±10,2 мм.рт.ст. соответственно. Фракцию выброса левого желудочка по данным ультразвукового исследования (УЗИ) до 50% имели 3 человека (2 мужчин и 1 женщина), от 50% до 60% - 13 человек (6 мужчин и 7 женщин), от 60% до 70% - 12 человек (5 мужчин и 7 женщин), >70% - 2 человека (мужчина и женщина). Общий холестерин <5,2 ммоль/л определен у 10 исследуемых (из них 5 мужчин и 5 женщин), что составляет 33,3%. Уровень общего холестерина>5,2 ммоль/л - у 20 пациентов (66,7%), из них 9 мужчин и 11 женщин. Всеми больными было подписано информированное согласие об участии в научно-исследовательской программе. После начального обследования больные были распределены в группу приема Предуктала МВ в дополнение к стандартной терапии, которую они получали ранее (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бета-блокаторы, антагонисты кальция, антиагреганты и статины). Терапия Предукталом МВ продолжалась 3 месяца, по 4 визита ежемесячно.
Критерии исключения:
- Наличие в анамнезе инфаркта миокарда давностью менее 2 мес. до включения в исследование.
- Наличие крупноочагового постинфарктного кардиосклероза (q>0,03 с., амплитуда более 0,25 R).
- Гемодинамически значимые нарушения ритма и проводимости (мерцание, трепетание предсердий, частая экстрасистолия, а/в блокада II-III степени).
- Наличие в анамнезе нарушений мозгового кровообращения
- Сахарный диабет (I тип, II тип, тяжелое течение)
- Наличие распространенного атеросклероза, перемежающейся хромоты, наличие гемодинамически значимых (более 25% диаметра сосуда) сужений участков брахиоцефальной артерии.
- Хроническая почечная и печеночная недостаточность.
- Тяжелые заболевания бронхо-легочной системы, дыхательной недостаточности.
- Наличие тяжелой (IIБ-III) недостаточности кровообращения.
- Наличие тяжелой артериальной гипертонии.
- Аорто-коронарное шунтирование (АКШ).
Методы исследования. Все больные прошли стандартное общепринятое обследование, в том числе инструментальное и лабораторное. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, электрокардиография (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях (рассчитывали длительность QT в секундах, депрессии ST). Эхо-кардиография (ЭхоКГ), УЗИ внутренних органов, Холтеровское мониторирование. Каждый визит заполнялся опросник качества жизни больных стабильной стенокардией напряжения SAQ (Seattle Angina Questionnaire), который включает 19 вопросов, подразделенных на 5 шкал: PL (шкала ограничений физических нагрузок), AS (шкала стабильности стенокардии), AF (шкала частоты приступов стенокардии), TS (шкала удовлетворенности лечением), DP (шкала отношения к болезни). Единицы измерения – проценты (%). Чем больше каждое из значений, тем выше качество жизни. Измерялось артериальное давление, рост и вес, рассчитывался ИМТ. Оценивался уровень функционирования миокарда путем дисперсионного картирования ЭКГ. Этот метод реализуется с помощью прибора «Кардиовизор-06», который входит в состав комплекса «Экосан-2007».
При пробе с фиксированным темпом дыхания осуществлялся анализ вариабельности сердечного ритма по коэффициенту вариации (CV%-представляет собой нормированную оценку СКО: CV=CKO/Mх100, где М — среднее значение интервалов R—R.) с помощью Кардиовар и Пневмокард, относящиеся к комплексу «Экосан-2007». Пневмокард, в свою очередь, обеспечивает регистрацию фотоплетизмограммы пальца. В последние годы привлекает внимание метод исследования жесткости периферических артерий - компьютеризированная фотоплетизмография. Он заключается в цифровой обработке объемных характеристик периферической пульсовой волны (ПВ), регистрация которой производится инфракрасным датчиком с пальцев конечностей. Контур периферической пульсовой волны представляет собой слияние двух пиков. Первый пик представлен систолической или прямой волной. Второй пик - отраженная волна, которая формируется давлением передающимся по аорте и крупным магистральным артериям к нижним конечностям, где отражается и направляется обратно в восходящую аорту. Расстояние между пиками - время необходимое для прохождения ПВ вниз и отражения ее обратно, определяется скоростью распространения волны и расстоянием. Скорость ПВ зависит от жесткости артерий. Поэтому у лиц с растяжимыми артериями скорость ПВ низкая и отраженная волна возвращается в восходящую аорту в период диастолы. При ригидных артериях скорость ПВ возрастает и отраженная волна возвращается раньше, во время систолы, тем самым принимая участие в увеличении систолического и пульсового давления и постнагрузки левого желудочка.
Рис. 1. Схематическое изображение пульсовой волны. А1 соответствует анакротическому периоду, А2 – дикротическому, r2-начало подъема реографической волны, r3-максимум реографической волны
Изучаемые параметры фотоплетизмограммы группируются по двум признакам:
1. По вертикальной оси изучаются амплитудные характеристики пульсовой волны, соответствующие анакротическому и дикротическому периоду. Несмотря на то, что эти параметры являются относительными, их изучение в динамике предоставляет ценную информацию о силе сосудистой реакции. В этой группе признаков изучаются амплитуда анакротической и дикротической волны, индекс дикротической волны. Последний показатель имеет абсолютное значение и имеет собственные нормативные показатели.
2. По горизонтальной оси изучаются временные характеристики пульсовой волны, предоставляющие информацию о длительности сердечного цикла, соотношении и длительности систолы и диастолы. Эти параметры имеют абсолютные значения и могут сравниваться с существующими нормативными показателями. В этой группе параметров изучаются длительность анакротической фазы пульсовой волны, длительность дикротической фазы пульсовой волны, длительность фазы изгнания, длительность пульсовой волны, индекс восходящей волны, время наполнения, продолжительность систолической фазы сердечного цикла, продолжительность диастолической фазы сердечного цикла, время отражения пульсовой волны, частота сердечных сокращений.
Все сигналы регистрировались в положении исследуемого сидя, в состоянии покоя, после 10-15 минут адаптации, утром через 1,5-2 часа после еды. Проводилась проба с фиксированным темпом дыхания - 1этап: спокойное дыхание сидя, 2 этап: за 5 секунд вдох-выдох, 3 этап: спокойное дыхание сидя, 4 этап: за 10 секунд вдох-выдох. Проведение проб сопровождалось изображением на мониторе компьютера движущегося графика дыхания, настройка которого позволяла управлять глубиной и частотой дыхания. Степень достоверности различий изучаемых показателей определялась по критерию t-Стьюдента, уровень значимости считался достоверным при р<0,05 (95%). С помощью дисперсионного картирования ЭКГ, основанного на информационно-топографической модели микроколебаний сигнала ЭКГ (величина которых составляет всего 3-5% от амплитуды зубца R) были оценены характер и степень нарушений электрофизиологических свойств миокарда, не выявляемые на обычной ЭКГ. Дисперсионное картирование (ДК) ЭКГ - важный аспект нового методологического подхода для оценки тяжести ишемического повреждения миокарда, прогноза течения ИБС, определения показаний для превентивной терапии. Из полученных данных видно, что Предуктал МВ в комплексе со стандартным лечением позволяет уменьшить «Индекс миокарда» с 16,7±3,2% до 14,3±1,6% (р=0,044).
Результаты. Как видно на рис. 2, значение всех шкал значимо повысилось через 12 недель терапии.
Так, значение шкалы ограничений физических нагрузок PL повысилось от 58% до 71% (р=0,01), шкалы стабильности стенокардии AS от 72% до 95% (р=0,03), шкалы частоты приступов стенокардии AF от 80% до 87% (р=0,15), шкалы удовлетворенности лечением TS от 77% до 87% (р=0,03), и шкалы отношения к болезни DP от 51% до 65% (р=0,001).
Рис. 2. Результаты исследования Сиэтловского опросника
Рис. 3. Результаты исследования индекса миокарда
Рис. 4. Результаты исследования коэффициента вариации
CV% достоверно увеличился при пробе с фиксированным темпом дыхания (ФТД) после 12 недель приема Предуктала МВ (4 визит). Т.е., достоверность между 4 визитом (покой) и 4 визитом (ФТД 5 секунд) р=0,031, а между 4 визитом (ФТД 5 секунд) и 4 визитом (ФТД 10 секунд) р=0,027. В группе здоровых лиц также достоверно возрастал CV% в пробе между покоем и ФТД 5 секунд, ФТД 5 секунд и ФТД 10 секунд (р=0,022 и р=0,0076 соответственно). Особое внимание привлекает статистически достоверный рост CV% при сравнении 4 визита группы Предуктала МВ и группы здоровых лиц: в покое (р=0,039), при ФТД 5 секунд (р=0,046), при ФТД 10 секунд (р=0,009). В остальных случаях достоверного увеличения CV% не отмечалось.
Таким образом, длительное применение Предуктала МВ обеспечивает достоверное увеличение коэффициента вариации в пробе с фиксированным темпом дыхания, по данным аппаратно-программного комплекса «Экосан-2007».
По данным аппаратно-программного комплекса «Экосан-2007» показатели фотоплетизмограммы пальца увеличиваются при проведении пробы с фиксированным темпом дыхания и приближены к значениям группы здоровых лиц после 12 недель приема Предуктала МВ со стандартным лечением p <0,05.
Рис. 5. Показатели фотоплетизмограммы пальца при пробе с фиксированным темпом дыхания
Выводы
1. Применение Предуктала МВ в составе комплексной терапии больных стабильной стенокардией приводит к увеличению толерантности к физической нагрузке и тем самым значительно улучшает качество жизни пациентов(по данным Сиэтловского опросника).
2. Предуктал МВ позволяет уменьшить «Индекс миокарда» до нормальных цифр (0%-14%) в комплексе со стандартным лечением.
3. Из полученных данных Сиетловского опросника видно, что использование комбинации Предуктала МВ и базисной терапии у больных стабильной стенокардией приводит к значимому уменьшению потребности в приеме нитропрепаратов (шкала стабильности стенокардии AS увеличилась от72% до 95%, а шкала частоты приступов стенокардии AF от 80% до 87%,)
4. Длительная миокардиальная цитопротекция Предукталом МВ в сочетании с комплексной терапией ИБС сопровождается увеличением коэффициента вариации в пробе с фиксированным темпом дыхания, по данным аппаратно-программного комплекса «Экосан-2007», что позволяет говорить об улучшении адаптационных возможностях организма данной группы пациентов.