Русский English

Андреичев Н.А.

Departure index и departure area, комбинированные топокарты departure area и zero zone при переднем и переднебоковом инфаркте миокарда по данным электрокардиотопографии

Казанский государственный медицинский университет

Применение электрокардиотопографии (ЭКТГ) показало ее диагностические возможности как у нормальных субъектов, так и при инфаркте миокарда (ИМ) [1-9].

Цель исследования. Изучить показатели departure index (DI) и departure area (DA), комбинированные топокарты departure area and zero zone (DAZZ) при переднем и переднебоковом ИМ по данным ЭКТГ.

Задачи исследования. На основе изучения электрического поля сердца (ЭПС) с помощью DI и DA, комбинированных топокарт DAZZ у практически здоровых лиц (КГ), у больных ИМ и анализа литературных данных выявить локализацию типичных изменений при переднем и переднебоковом ИМ с помощью ЭКТГ.

Материал и методы. Для определения нормальных параметров электрического поля сердца (ЭПС) проведено изучение электрической активности сердца у 78 чел. КГ в возрасте от 18 до 65 лет. Исследуемые были сгруппированы следующим образом: группа (гр.) 1.1. - лица с нормальным положением (НП) электрической оси сердца (ЭОС) - 31 чел. (23муж. и 8 жен.), гр. 1.2. - лица с вертикальным положением (ВП) ЭОС - 36 чел. (22муж. и 14 жен.), гр. 1.3. - лица с горизонтальным положением (ГП) ЭОС - 11 чел. (4муж. и 7 жен.).

ЭКТГ проведена у 147 больных с ОИМ на 3-4 неделе заболевания, в том числе при переднем (9 чел.) и переднебоковом (20 чел.) ОИМ – гр. 4.3. и 4.4.n. соответственно. Для изучения ЭПС избран метод ЭКТГ с регистрацией 104 монополярных отведений по Wilson по 18 анатомическим линиям и 6 горизонтальным уровням регистрации (УР). Проведен анализ амплитудных и количественных параметров комплекса QRS, и зубца (з.) Т при использовании метода ЭКТГ. После изучения индивидуальных ЭКТГ были составлены усредненные топограммы (УТ) для каждой из исследуемых гр., для построения, которых произведен подсчет средних значений амплитуд з. Q, R, S, T. УТ строились с учетом среднестатистических показателей амплитуд (М ± m) с анализом качественных и количественных параметров ЭПС на УТ и з. комплекса QRS в каждом из 104 отведений с использованием формулы V < m ± 2 s.

Принятые критерии нормы были сопоставлены с собственными данными нормы ЭКГ-12 в зависимости от положения ЭОС путем сравнения с помощью DI и DA. Вышеуказанные показатели рассчитываются следующим образом: DI=(X-M)/SD , где X - измеренное значение показателя, М - среднее значение, SD - среднеквадратичное отклонение, а DA - это область, где значение DI > 2SD или < -2SD. DA > 2SD или < -2SD рассматривается как отклонение от нормы. Следует учитывать, что критерии, предложенные в качестве нормы [10,11] не дифференцируют данные ЭКГ-12 в зависимости от положения ЭОС. Применение DI и DA у КГ необходимо при использовании метода ЭКТГ. Построение DI и DA карт выявляют основные тенденции изменения ЭПС в сравниваемых гр. Положительные и отрицательные максимумы (max) и минимумы (min) свидетельствуют об основных сдвигах ЭПС, нулевые значения указывают на смену зон, а нулевые зоны (НЗ) по электронегативности (ЭН) по левой половине грудной клетки (ГК) свидетельствует о наличии подпороговых значений (<0,3), не выносимых на усредненные топограммы (УТ). Применение DI и DA выявляет изменения ЭПС в горизонтальной плоскости, которые располагаются за пределами ЭКГ-12 у границ смены зон или у полюсов вращения кругового движения диполя (КДД).

По электропозитивности (ЭП) более высокие значения DI располагаются спереди сверху у лиц с ГП ЭОС, а более высокие DI в задненижней области у лиц с ВП ЭОС. По ЭН более высокие значения DI располагаются спереди справа и сверху в гр. с ВП ЭОС, а более высокие DI задненижней области у лиц с ГП ЭОС. При сравнении лиц с ВП и ГП ЭОС появляются DA > 2SD или < -2SD, что позволяет оценить данные области как принципиально отличающие по своим характеристикам, особенно, при смене зон и у полюсов вращения, и о достоверном изменении горизонтального вектора ЭПС в сравниваемых гр. за пределами ЭКГ-12, что позволяет разрабатывать новые параметры количественной оценки ЭПС в DA. При анализе различных типов картограмм с помощью DA выявляются качественные отличия ЭПС в сравниваемых гр., а использование DA при количественной оценке ЭПС позволяет внести уровень надежности в предлагаемые критерии диагностики. После определения параметров ЭПС у КГ, изучения влияния гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) на ЭПС была поставлена задача изучить особенности ЭПС при переднем и переднебоковом ОИМ, оценить разницу ЭПС у КГ и у больных с передним и переднебоковым ОИМ.

Была разработана теоретическая схема топической диагностики прямых и реципрокных признаков ИМ различной локализации (рис. 1), разработанная на основе литературных данных и собственного 30-летнего опыта использования метода ЭКТГ. На предлагаемой схеме (рис. 1) на поверхности ГК выделено четырнадцать проекций для оценки локализации ИМ. Локализация распространенных на разные стенки ИМ миокарда определяется суммой зон. Выделяются следующие локализации ИМ при использовании ЭКТГ: 1 - переднесептальной области или передней части МЖП, 2 - передневерхушечный, 1+2 - переднесептальный и передней стенки ЛЖ, 3 - боковой стенки ЛЖ, 2+3 - передней и боковой стенки ЛЖ (строгий), 1+2 +3 - обширный передней и боковой стенок ЛЖ или передний распространенный (переднеперегородочный с распространением на боковую стенку и верхушку), 4 - высокий переднесептальный, 5 - высокий передний, 4+5 - переднебазальной стенки ЛЖ, 6 - нижней стенки ЛЖ, 7 - задней стенки ЛЖ, 6+7 - нижнезадней стенки ЛЖ или распространенный задний, 8 - заднесептальной области или задней части МЖП, 9 - высокой заднесептальной области или высокой задней части МЖП, 10 - нижней заднесептальной области или нижней задней части МЖП, 1+ 6+8+(2?) - нижнепередний или транссептальный, 11 - нижневерхушечный, 12 - нижнебоковой передней части боковой стенки, 13 - нижнебоковой задней части боковой стенки, 14 - боковой базальной стенки ЛЖ, 3+ 6+12+13 - заднебоковой стенки ЛЖ, 2+3+6+10+11+12 - циркулярный верхушечный (I вариант) или ИМ задней части верхушки и переднебоковой стенки верхушки, 2+6+10+11 - циркулярный верхушечный (II) или ИМ задненижней части верхушки и передней части стенки верхушки ? - проекцию локализации ИМ правого желудочка определить вряд ли возможно (?).

Рис. 1. Схема топической диагностики ИМ при использовании ЭКТГ

Рис. 1. Схема топической диагностики ИМ при использовании ЭКТГ

В предлагаемой схеме появляется возможность проследить переход поражения одного отдела в другой (например, нижнепередний ИМ). В этом случае процесс смыкания двух зон осуществляется за счет поражения межжелудочковой перегородки (МЖП) на всем ее протяжении, т.е. необходима проекция, отвечающая за поражение заднесептальной части МЖП. Анализ потенциалов ЭПС, оценка локализации прямых и реципрокных признаков возбуждения ЛЖ, общеизвестные критерии локализаций ИМ в ЭКГ-12, качественная оценка локализации ИМ при использовании различных модификаций ЭКТГ привела к необходимости выделения дополнительных локализаций, позволяющий рассматривать патологический процесс по всей поверхности ЛЖ.

Проведен анализ ЭПС с помощью DI и DA. Для этого взяли данные усредненных амплитудных параметров гр. 4.3. и 4.4.n. и, учитывая, что положение ЭОС у большинства больных нормальное или горизонтальное, провели сопоставление данных с гр. 1.1. и 1.3. (базовые гр.) с помощью DI и DA. При сравнении гр. 1.1. с гр. 4.3. и 4.4.n. и гр. 1.3. с гр. 4.3. и 4.4.n. оценивались DA> 2SD или <-2SD. На рисунках 2-5 из-за технических сложностей данные приведены с округлением до одного знака после запятой. Смена типов зон полностью указана только на карте з. R-R’ по той же причине.

При анализе гр. 1.1. и 4.3. (рис.2) выявлена DA>2SD по ЭП в прекардиальной области (9 точек) (т.) с max в т. V-8 (-2,58). ∑DA=-20,68. Выявленная DA свидетельствует о максимальном изменении потенциала по ЭП. Особенностью DA является то, что она выходит за пределы распространения НЗ по ЭП, т.е. и за пределами зоны QS произошло достоверное снижение зубца (з). r по ЭП. По ЭН выявляются DA>2SD с max в точке VI-9 по з. q(3 т.). ∑DA=8,25. По ЭН выявляются DA<-2SD с max в точке III-10 по з. q (1 т.). НЗ, свидетельствуют о смене типа зон в сравниваемых гр. На карте з. Т выявлена DA<-2SD (10 т.) ближе к левой боковой поверхности преимущественно по 10 и 11 линии и выявлена DA>2SD (3 т.) справа спереди по VI УР. ∑DA<-2SD= -23,28. ∑DA>2SD= 6,89. При анализе гр. 1.3. и 4.3. (рис.3) по ЭП выявлена DA<-2SD в прекардиальной области (8 т.) с max в точке III-10 равным -3,12. ∑DA=-19,94. Выявлена DA>2SD по ЭП по VI УР сзади (5 т.) с max в т. VI-18 равным 4,32. ∑DA= 14,82. По ЭН DA>2SD, располагается в 4 т. с max в т. II-10 равным 3,39, свидетельствующая об увеличении з. q в гр. 4.3.. На карте з. Т выявлена DA<-2SD (14 т.) в верхнелевой части ГК преимущественно с 8 по 11 линии и обширная DA 2SD (19 т.) справа спереди и сзади. ∑DA<-2SD=-37,85. ∑DA>2SD= 55,13. Более извращенная зона по з. Т связана с тем, что при ГП ЭОС зона положительного Т начинается левее, чем при НП ЭОС, а при ИМ в этой области происходит инверсия з. Т.

При анализе гр. 1.1. и 4.4.n. (рис.4) по ЭП выявлена DA<-2SD в прекардиальной области (8 т.) с max в т. IV-10 (-2,84). ∑DA= -18,99. Выявлена DA>2SD справа на боковой поверхности ГК (6 т.) с max в т. III-1 (3,08). ∑DA= 16,48 (13,51+ 2,97). На первый взгляд появление этой зоны выглядит неожиданным, но если придерживаться локализации реципрокных признаков на поверхности ГК, то выявление DA, связанное с увеличением маленького з. r свидетельствует о вовлечении в поражении боковой и базальной боковой стенки ЛЖ. По ЭН DA>2SD не выявлена.

Рис. 2. Карта departure index групп 1.1.(base) и 4.3.(individ.)

Рис. 2. Карта departure index групп 1.1.(base) и 4.3.(individ.)

Рис. 3. Карта departure index групп 1.3.(base) и 4.3.(individ.)

Рис. 3. Карта departure index групп 1.3.(base) и 4.3.(individ.)

На карте з. Т выявлена огромная DA<-2SD (26 т.) на левой половине ГК и обширная DA>2SD (27 т.) справа спереди и сзади. ∑DA<-2SD=-76,58. ∑DA>2SD=67,39. При переднебоковом ИМ возникают более значительные изменения Т, чем при переднем ИМ при сравнении с гр. 1.1.

Рис. 4. Карта departure index групп 1.1.(base) и 4.4.n. (individ.)

Рис. 4. Карта departure index групп 1.1.(base) и 4.4.n. (individ.)

При анализе гр. 1.3. и 4.4. (рис.5)по ЭП выявлена DA<-2SD в прекардиальной области (7 т.) с max в т. III-10 (-3,20). ∑DA=-17,72. Выявлена DA>2SD (2 т.) справа с max в т. V-2 (2,84). ∑DA= 5,21. По ЭН DA>2SD, располагается в 1 т. с max в т. II-10 (2,13), свидетельствующей об увеличении з. s в гр. 4.4.. По ЭН DA<-2SD располагается в 1 т. с max в т. III-1(-2,41), свидетельствующей об уменьшении s в гр. 4.4..На карте з. Т выявлены DA<-2SD (30 т.) на левой половине ГК и обширная DA>2SD (42 т.) справа спереди и сзади. ∑DA<-2SD=-94,95. ∑DA>2SD=127,09. При переднебоковом ИМ возникают более значительные изменения Т, чем при переднем ИМ при сравнении с гр. 1.3.. По ЭП нет существенной разницы в ∑DA в гр. 4.3. и 4.4.n.

Рис. 5. Карта departure index групп 1.3.(base) и 4.4.n. (individ.)

Рис. 5. Карта departure index групп 1.3.(base) и 4.4.n. (individ.)

Выводы:

1. Выявлены максимальные изменения ЭПС с помощью показателей DI и DA.

2. DA проецируются на НЗ по ЭП и ЭН при переднем и переднебоковом ИМ.


Список использованных источников:

1. Амиров Р.З. Диагностические возможности электрокардиотопографии при инфаркте миокарда// XII Междунар. конгресс по электрокардиологии. Тез. докл. – Минск, 1985. – С.8-9.

2. Андреичев Н.А. Основы мультифакторного анализа электрического поля сердца в оценке поражения миокарда// Российский кардиологический журнал. – 1998. – №6. – С. 46-49.

3. Андреичев Н.А., Андреичева Е.Н., Балеева Л.В., Свапнил П. Показатели электрического поля сердца при переднем и переднебоковом инфаркте миокарда по данным ЭКТГ// Вестник современной клинической медицины. – 2009. – Т.2. – №3. – С.11-19.

4. Андреичев Н.А., Галеева З.М. Показатели электрического поля сердца при нижнем инфаркте миокарда по данным электрокардиотопографии// Врач-аспирант. - 2011, № 4.4 (47), с.606 – 614.

5. Андреичев Н.А. Departure Index и Departure Area, комбинированные топокарты Departure Area и Zero Zone при нижнем инфаркте миокарда по данным электрокардиотопографии// Врач-аспирант. - 2012, № 3.2 (52), с.276-285.

6. Бейшенкулов М.Т., Балтабаев Т.Б., Кудайбергенова Н.Т. Диагностика и лечение не Q-волнового инфаркта миокарда// Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. – 2002. – №1. – http://www.krsu.edu.kg/vestnik/2002/v1/.

7. Agetsuma H., Susuki A., Hirai M. et al. Evaluation of QRST Isointegral Maps in Detecting Posterior Myocardial Infarction with and without Conduction Disturbances// Clinical Cardiology. – 1995. – Vol. 18 – Р.73-79.

8. Green L.S., Abildskov J.A. Clinical Applications of Body Surface Potential Mapping// Clinical Cardiology. – 1995. – Vol. 18. – Р. 245-249.

9. MacMechan S.R., Mackenzie M.B.G., Allen J. Body Surface ECG Potential Maps in Acute Myocardial Infarction// J. of Electrocardiology. – 1995. – Vol. 28. – Suppl. 1. – Р.184-190.

10. The American Heart Association, Inc. - In: Electrocardiographic test book - 1956.

11. Cooksey J.D., Dunn M., Massie E. Clinical y vectorcardiography and electrocardiography// Chicago: London: Year Book Med. Pub. - 1977.


06.05.2013 19:39:00