Русский English

Череващенко И.А., Череващенко Л.А., Куликов Н.Н.

Спектральный анализ сердечного ритма и его динамика на этапе санаторно-курортной реабилитации больных дисциркуляторной энцефалопатией

Пятигорский научно-исследовательский институт курортологии

Актуальность проблемы. На современном этапе развития неврологии проблема поиска эффективных методов профилактики, лечения и реабилитации цереброваскулярных заболеваний является приоритетной и обусловлена их чрезвычайной медико-социальной значимостью [1,6,8]. Объяснением этому является не только значительная тяжесть медицинских, экономических и социальных последствий заболевания, но и постоянное, неуклонное увеличение числа больных.

Особое место среди всех сосудистых заболеваний головного мозга занимает дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), которая развивается в результате медленно прогрессирующей недостаточности мозгового кровоснабжения на фоне артериальной гипертензии, атеросклероза или их сочетания, и проявляющаяся в финале более частым развитием инсультов и их фатальным исходом [1,6,8,9].

Согласно литературным данным, при ДЭ наиболее часто поражаемыми церебральными структурами являются гиппокамп, таламус, перикаллозальные области, чечевицеобразное ядро, некоторые участки теменной и височной коры – те отделы мозга, которые в большей степени ответственны за формирование надсегментырных вегетативных нарушений, характерных для клиники хронической цереброваскулярной недостаточности [4-6,8]. Надсегментарные вегетативные нарушения у больных ДЭ проявляются в виде перманентного или пароксизмального синдрома вегетативной дистонии [3].

Наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки состояния вегетативной нервной системы является определение вариабельности сердечного ритма (ВСР). Нарушения вегетативного баланса характеризуются спектром неспецифических изменений, свидетельствующих о неадекватных адаптационных возможностях организма и умеренном напряжении регуляторных структур [2,3,11].

Цель работы. Разработать новые современные высокоэффективные технологии санаторно-курортной реабилитации больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии с целью коррекции вегетативного дисбаланса.

Материалы и методы исследования. В неврологическом отделении Пятигорской клиники под наблюдением находилось 90 больных, которые получали 21-дневный курс лечения. Все больные были распределены на 3 рандомизированные группы. Базовый лечебный комплекс (контрольная группа) на фоне санаторного режима включал климатотерапию, диетическое питание, лечебную физическую культуру, массаж шейно-воротниковой области и радоновые ванны (РВ) Пятигорского месторождения. Вода, при подаче в ванну, в автоматическом режиме разводится до концентрации 1,5кБк/л (40 нКи/л), при этом средняя поглощенная доза за 10-минутную процедуру составляет 0,161 миллиБэр. Процедуры назначались через день, на курс 10 ванн, температура воды в ванне 37°С, экспозиция 10-15 минут, с частотой 3-4 раза в неделю.

Пациенты 1 основной группы в дополнение к базовому лечебному комплексу получали цветоимпульсную терапию (ЦТ), на курс 10 процедур. Для лечения использовался аппарат «АМО-АТОС» с приставкой «Цветоритм» (ООО «ТРИМА», Саратов). Приставка реализует ритмичное цветоимпульсное воздействие на центральную нервную систему (ЦНС) через орган зрения 4 цветами (желтый, зеленый, синий, красный) по выбору или их автоматическим перебором. Продолжительность процедуры составляла 10 мин., длительность свечения стимула — 2 с., курс лечения состоял из 10 сеансов.

Пациенты 2 основной группы в дополнение к базовому лечебному комплексу получали цветотерапию и низкочастотное бегущее реверсивное магнитное поле на шейный отдел позвоночника (СII-СVII) субокципитально, курс лечения состоял из 10 процедур.

С целью определения текущего функционального состояния и адаптационного резерва пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I ст. нами изучена система нервно-гуморальной регуляции сердечного ритма по данным вариационной пульсометрии и спектрального анализа ВСР. Кардиоинтервалы регистрировались в одном из стандартных отведений в положении лёжа на спине - фоновая проба (ФП) и стоя - активная ортостатическая проба (АОП). Параметры ВСР, записанные в покое, отражают исходный вегетативный тонус, переходный период при проведении активной ортостатической пробы косвенно отражает вегетативную реактивность, анализ стационарного периода АОП позволяет судить о вегетативном обеспечении деятельности [7]. По данным вариационной пульсометрии анализировались следующие показатели: мода (Мо) – наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала R-R, указывающее на доминирующий уровень функционирования синусового узла; амплитуда моды (АМо) - число значений интервалов, соответствующих Мо, выраженное в процентах, к общему числу кардиоциклов, отражающее влияние симпатической нервной системы; вариационный размах (ВР) - разница между максимальным и минимальным значениями длительности интервалов R-R, отражающая уровень активности парасимпатической нервной системы; индекс напряжения (ИН) рассчитывается по формуле в условных единицах, отражающий общую активацию организма и степень сдвига вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического отдела над парасимпатическим [2]. По данным спектрального анализа ВСР определялись следующие показатели: высокочастотные колебания (HF%) частотой 0,15-0,40 Гц, отражающие активность парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга (колебания парасимпатического отдела вегетативной нервной системы); низкочастотные колебания (LF%) частотой 0,04-0,15 Гц, отражающие активность симпатических центров продолговатого мозга (кардиостимулирующего и вазоконстрикторного), реализующиеся через влияния симпатической и парасимпатической нервной системы; очень низкочастотные колебания (VLF%) частотой 0,003-0,04 Гц, отражающие активность центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма, реализующиеся через изменения содержания в крови гормонов; ТР (общая мощность спектра), отражающая суммарный эффект воздействия на сердечный ритм всех уровней регуляции [10,11]. Количественно адаптационные и реабилитационные возможности организма оценивали по характеру вегетативной реактивности и общему уровню вегетативного обеспечения до и после проведения лечебных комплексов. Вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение определялись по соотношению ИН после активной ортостатической пробы к ИН в положении лёжа, а также по показателям относительной мощности спектрального анализа. Нормальным считался вариант реагирования на АОП при котором, определялось повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 20-40% от исходного [2,3,7,10,12].

Все исследования больным проводились до и после окончания курортного лечения с последующей статистической обработкой полученных результатов.

Результаты исследований и обсуждение. До начала приема лечебных комплексов у всех пациентов изучено текущее функциональное состояние в покое, при этом симпатическая направленность регуляции сердечного ритма определена у 60 (66,6%) пациентов, что указывало на повышение функционального напряжения механизмов адаптации. У 18 (20%) больных отмечена ваготоническая направленность регуляции сердечным ритмом. У 12 (13,3%) пациентов имелся сохранённый баланс отделов вегетативной нервной системы (табл. 1).

Таблица 1. Показатели исходного вегетативного тонуса у пациентов с ДЭ I ст. по данным вариационной пульсометрии, спектрального анализа ритма сердца

Таблица 1. Показатели исходного вегетативного тонуса у пациентов с ДЭ I ст. по данным вариационной пульсометрии, спектрального анализа ритма сердца

Примечание: здесь и далее числитель – нормативные значения фоновой пробы, знаменатель – нормативные значения после АОП [7]

При проведении АОП существенное увеличение значений АМо и ИН, повышение процентного вклада волн LF в спектральную мощность указывало на гиперсимпатикотоническое вегетативное обеспечение у 49 (54,4%) пациентов. У 22 (24,4%) больных с асимпатикотонической реактивностью отмечалось увеличение значений Мо и ВР, в спектральной мощности преобладали волны HF (табл. 2).

Таблица 2. Вегетативная реактивность пациентов с ДЭ I ст.

Таблица 2. Вегетативная реактивность пациентов с ДЭ I ст.

Таким образом, исследование ВСР позволяют сделать вывод о том, что начальным проявлениям дисциркуляторной энцефалопатии сопутствует вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатического тонуса, активация эрготропных влияний и угнетение деятельности сегментарных систем, прежде всего, за счет парасимпатического отдела.

После применения комплекса радоновых ванн и цветотерапии при динамическом исследовании текущего функционального состояния отмечено уменьшение числа пациентов с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы с 66,6% до 30% (р<0,05), что подтверждалось снижением ИН с 99±6,1 до 77±8,3 (р<0,05). Отмечено увеличение общей мощности спектра с 1989±91,4 до 4056±232,4 (р<0,05), спектральной мощности HF с 35,71±1,3 до 37,8±1,7 (р<0,01), уменьшение спектральной мощности VLF с 34,48±1,3 до 31,1±1,1 (р<0,05) (табл. 3).

При проведении АОП выявлено уменьшение пациентов с гиперсимпатикотонической реактивностью с 60% до 16,6% (р<0,01), на что указывало снижение показателя вегетативной реактивности, спектральной мощности LF, VLF. Отмечено уменьшение пациентов с асимпатикотонической реактивностью с 16,7% до 13,3% (р>0,05), что подтверждалось некоторым снижением индекса вегетативной реактивности (р>0,05), уменьшением относительной мощности HF (р>0,05). Статистически значимо возросло количество пациентов с нормотонической реактивностью с 23,3% до 70% (р<0,01) (табл. 4).

Результаты проведённого исследования доказывают преимущество включения в комплекс радоновых ванн цветоимпульсной терапии для восстановительного лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 ст. с гиперсимпатикотонической реактивностью.

После применения 2 основного лечебного комплекса, включающего радоновые ванны, цветотерапию и МТ субокципитально, при динамическом исследовании текущего функционального состояния отмечено статистически значимое уменьшение числа пациентов с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы, что подтверждалось снижением ИН (р<0,05). Отмечено увеличение общей мощности спектра с 2 399±103,9 до 3 828±128,3 (р<0,05), спектральной мощности HF с 27,91±1,4 до 42,4±1,2 (р<0,05), уменьшение спектральной мощности LF с 22,81±1,1 до 20,1±0,1 (р>0,01) (табл. 5).

Таблица 3. Динамика показателей вариационной пульсометрии и спектрального анализа ритма сердца у пациентов с ДЭ I ст. после применения радоновых ванн и цветотерапии (n=30)

Таблица 3. Динамика показателей вариационной пульсометрии и спектрального анализа ритма сердца у пациентов с ДЭ I ст. после применения радоновых ванн и цветотерапии (n=30)

Примечание: здесь и далее *р<0,05, **р<0,01

Таблица 4. Динамика вегетативной реактивности у больных ДЭ I ст. после применения радоновых ванн и цветотерапии (n=30)

Таблица 4. Динамика вегетативной реактивности у больных ДЭ I ст. после применения радоновых ванн и цветотерапии (n=30)

При проведении АОП отмечено статистически значимое увеличение общей мощности спектра (р<0,05). Количество пациентов с нормотонической реактивностью возросло с 16,7% до 53,3% (р<0,01). Выявлено статистически значимое уменьшение пациентов с асимпатикотонической реактивностью с 33,3% до 6.6% (р<0,01), на что указывало повышение показателя вегетативной реактивности (ИН2/ИН1) с 0,72±0,02 до 1,44±0,25 (р<0,01), уменьшение спектральной мощности HF (р<0,05). Уменьшение пациентов с гиперсимпатикотонической реактивностью с 50% до 40% подтверждалось некоторым снижением индекса вегетативной реактивности (р>0,05), уменьшением относительной мощности LF (р>0,05) (табл. 6).

Результаты проведённого исследования доказывают преимущество включения радоновых ванн, цветотерапии и МТ субокципитально в комплекс восстановительного лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией с асимпатикотонической реактивностью.

Таблица 5. Динамика показателей вариационной пульсометрии и спектрального анализа ритма сердца у пациентов с ДЭ I ст. после применения радоновых ванн, цветотерапии и магнитотерапии субокципитально (n=30)

Таблица 5. Динамика показателей вариационной пульсометрии и спектрального анализа ритма сердца у пациентов с ДЭ I ст. после применения радоновых ванн, цветотерапии и магнитотерапии субокципитально (n=30)

Таблица 6. Динамика вегетативной реактивности у больных ДЭ I ст. после применения радоновых ванн, цветотерапии и магнитотерапии субокципитально (n=30)

Таблица 6. Динамика вегетативной реактивности у больных ДЭ I ст. после применения радоновых ванн, цветотерапии и магнитотерапии субокципитально (n=30)

После проведённого бальнеолечения (контрольная группа) при динамическом исследовании текущего функционального состояния отмечено уменьшение числа пациентов с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы с 60% до 46,7% (р>0,05), что подтверждалось снижением ИН (р<0,05), увеличением общей спектральной мощности за счёт волн HF (р<0,05) (табл. 7).

При проведении АОП выявлено уменьшение пациентов с гиперсимпатикотонической реактивностью с 53,4% до 40% (р>0,05), на что указывал показатель вегетативной реактивности (р<0,05), увеличение волн HF и снижение волн LF. Отмечено увеличение пациентов с асимпатикотонической реактивностью с 23,3% до 30%, что подтверждалось повышением индекса вегетативной реактивности (р>0,05), уменьшением вклада волн HF (р>0,05). По данным спектрального анализа после АОП отмечено статистически значимое снижение мощности волн HF, увеличение общей мощности спектра. Статистически незначимо возросло количество пациентов с нормотонической реактивностью с 23,3% до 30% (р>0,05) (табл. 8).

Заключение. Результаты проведённого исследования доказывают преимущество включения в комплекс радоновых ванн, цветотерапии и МТ субокципитально для восстановительного лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией с асимпатикотонической реактивностью; радоновых ванн и цветотерапии - в комплекс восстановительного лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 ст. с гиперсимпатикотонической реактивностью. Полученные данные свидетельствуют об улучшении функционального состояния механизмов вегетативного обеспечения деятельности, что, в свою очередь, способствует устранению состояния перенапряжения и протекания адаптивных реакций в организме.

Таблица 7. Динамика показателей вариационной пульсометрии и спектрального анализа ритма сердца у пациентов с ДЭ I ст. после применения радоновых ванн

Таблица 7. Динамика показателей вариационной пульсометрии и спектрального анализа ритма сердца у пациентов с ДЭ I ст. после применения радоновых ванн

Таблица 8. Динамика вегетативной реактивности у больных ДЭ I ст. после применения радоновых ванн (n=30)

Таблица 8. Динамика вегетативной реактивности у больных ДЭ I ст. после применения радоновых ванн (n=30)

Выводы. Подбор лечебных методов, в том числе физиотерапевтических факторов при ДЭ в значительной степени зависит от типа сосудистой реакции и состояния вегетативной регуляции. Влияние физических факторов должно быть направлено на восстановление баланса этих систем с формированием нормергического ответа организма пациента и физиологической сосудистой реакции. Проведение физиотерапии без учета исходного состояния вегетативного тонуса и вегетативной реактивности снижает ее эффективность, полученные результаты лечения порой носят противоречивый характер. Разработка критериев отбора больных ДЭ для дифференцированной физиотерапии в зависимости от исходных показателей вариационной пульсометрии может существенно улучшить качество лечения. Изучение показателей спектрального анализа сердечного ритма при ДЭ позволит выделить типы реагирования организма, определить критерии отбора больных для физиолечения.


Список использованных источников:

1. Дисциркуляторная энцефалопатия: патогенез, клиника, лечение/ Е.А. Антипенко, А.В. Густов. – Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2008. – 35 с.

2. Азбука вариабельности сердечного ритма/ И.В. Бабунц, Э.М. Мириджанян, Ю.А. Машаех. – Ставрополь, 2002. – 112 с.

3. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения/ Р.М. Баевский, Г.Г. Иванов// Ультразвуковая и функциональная диагностика – 2001. - №3. – С. 108-127.

4. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение/ Под ред. А.М. Вейна. – М.: МИА, 2003. – 752 с.

5. Котельников С.А. и др. Вариабальность ритма сердца: представления о механизмах// Физиология человека. – 2002. – Т. 28. - №1. – С. 130-143.

6. Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении// Соnsilium medicum. - 2006. - Т. 8, № 8. - С. 47-52.

7. Михайлов В.М. Вариабельность сердечного ритма. Опыт практического применения. – Иваново, 2000. – 200 с.

8. Нарушение когнитивных функций при цереброваскулярной патологии/ М.М. Одинак, А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин. – СПб.: ВМедА, 2006. – 158 с.

9. Топическая диагностика заболеваний нервной системы/ А.А. Скоромец, Т.А. Скоромец. – СПб.: Политехника, 2002. – 399 с.

10. Camm A.J. Heart rate variability. Standards of Measurement, Physiological interpretation and clinical use// Circulation. – 1996. – Vol. 93. – P. 1043-1065.

11. Heart rate variability. Standarts of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology (Membership of the Task Force listed in the Appendix)// Europ Heart J. – 1996. – Р. 354-381.

12. Components of heart rate variability. What they really mean and what we really measure/ M. Malik, A.J. Camm// Am. J. Cardiol. – 1993. – Vol. 72. – P. 821-822.


30.06.2013 22:47:00