Введение. Одной из наиболее частых причин развития вегетативной дисфункции является дисплазия соединительной ткани (ДСТ) [5]. Литературные данные свидетельствуют, что признаки ДСТ довольно часто сопровождаются различными нарушениями ритма и проводимости [11]. Но наиболее изучена эта патология в детской практике [2, 3, 8, 9], гораздо меньше научных работ посвящено характеристике ритма сердца и его вариабельности при ДСТ среди лиц среднего возраста [4, 7].
Цель: изучить нарушения ритма сердца (НРС) и его вариабельность (ВРС) у лиц пожилого возраста при наличии бронхиальной обструкции и синдрома ДСТ.
Материал и методы. Обследовано 109 пациентов пульмонологического отделения с бронхообструктивным синдромом (БОС) на фоне хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы в возрасте от 21 до 80 лет (в среднем 58,9±1,2 года): 57 мужчин (средний возраст 58,5±1,8 лет) и 52 женщины (средний возраст 59,3±2,0 года), р=0,772. Все пациенты были разделены на 3 группы по степени выраженности признаков ДСТ: 1-я группа – пациенты без клинических признаков ДСТ; 2-я группа – пациенты c умеренно выраженной ДСТ; 3-я группа – лица с синдромом ДСТ. В 1-ю группу вошли 27 человек (13 мужчин и 14 женщин, средний возраст 57,5±2,4 года), во 2-ю группу – 41 человек (21 мужчина и 20 женщин, средний возраст 59,7±1,8 лет), в 3-ю группу – 41 человек (23 мужчины и 18 женщин, средний возраст 59,0±2,3 года), р=0,825. Группы сопоставимы по полу и возрасту. Всем пациентам проведено 24-часовое холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) программным комплексом KT-Registrator 04 АД-3-М «Инкарт» (Россия) с регистрацией трех ортогональных отведений по Симпсону.
Анализ ВРС проводился с использованием стандартов рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии [17].
Изучаемые количественные признаки в работе при их нормальном распределении представлены в виде M±m, где М – среднее значение, а m – стандартная ошибка средней. При описании результатов, не имеющих нормального распределения, использованы медианы (Ме) и межквартильные интервалы (нижний квартиль LQ и верхний квартиль UQ). Достоверность различий количественных показателей ЭКГ-мониторирования между группами определяли по критериям Крускала-Уоллиса и Манна – Уитни, качественных показателей – по критерию Хи-квадрат (χ2).
Достоверными считали различия при р<0,05. Взаимосвязь изучаемых параметров оценивалась с помощью корреляционного анализа Спирмена (связь определялась как слабая при значении коэффициента корреляции менее 0,3; как средняя - при значении от 0,3 до 0,7; тесная - от 0,7 до 1,0; знак «+» указывал на прямую, а знак «–» - на обратную связь).
Результаты. Частота сердечных сокращений (ЧСС) в дневное время в 1-й группе составила 82,0 (76-88) уд/мин; во 2-й группе – 81,0 (74-90) уд/мин; в 3-й группе – 79,0 (75-88) уд/мин; р>0,05. ЧСС ночью в 1-й группе - 66,0 (61-75) уд/мин; во 2-й группе - 65,0 (61-72) уд/мин; в 3-й группе - 64,0 (59-70) уд/мин, р>0,05. Максимальные и минимальные значения ЧСС в группах не различались. При оценке ЧСС по половому признаку выявлено, что максимальная ЧСС днем была достоверно выше у женщин 3-й группы и составила 130,0 (119,0-142,0) уд/мин, чем у женщин во 2-й (120,0 (104,0-129,0) уд/мин) и 1-й (118,5 (102,0-122,0) уд/мин) группах, р=0,03. Возможно, это было связано с их повышенной тревожностью (r=0,713, р=0,014) и раздражительностью (r=0,672, р=0,021). ЧСС у мужчин разных групп не различалась.
Оценивая ЧСС по возрастному признаку (используя классификацию Европейского регионального бюро ВОЗ), у пожилых лиц (старше 60 лет включительно) межгрупповых различий не было выявлено, а у пациентов моложе 60 лет максимальная дневная ЧСС была достоверно выше во 2-й и 3-й группах: 129,0 (122,0-135,5) уд/мин и 140,5 (125,0-146,0) уд/мин соответственно, чем в 1-й группе: 121,50 (116,5-130,0) уд/мин, р=0,017. То есть у лиц с ДСТ в возрасте до 60 лет вегетативная регуляция сердечной деятельности в дневной период больше подвержена симпатическим влияниям, чем у пожилых лиц.
Циркадный индекс (ЦИ) рассчитывался как отношение средней ЧСС в период бодрствования к средней ЧСС ночью, что отражает основную структуру суточного ритма ЧСС. При этом его значения в пределах 1,24 –1,44 принимались как отражающие стабильную вегетативную организацию суточного ритма сердца [6]. Средние значения ЦИ в группах составили 1,24 (1,16-1,27), 1,22 (1,18-1,29) и 1,25 (1,18-1,32) соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах (р>0,05). Снижение показателя меньше 1,2 встречалось в группах одинаково часто (в 1-й группе у 40,7% пациентов, во 2-й группе – у 39,0% лиц, в 3-й группе – у 31,7% человек, рχ2>0,05), в среднем у 37,1% лиц. Причем только у лиц с синдромом ДСТ наблюдалось достоверное снижение ЦИ в пожилом возрасте: у пациентов до 60 лет ЦИ составил 1,32 (1,25-1,34), а после 60 лет – 1,19 (1,15-1,28), р=0,004. То есть у пожилых людей под влиянием синдрома ДСТ сильнее, чем у лиц без ДСТ, истощаются адаптивные резервы ритма сердца, что клинически ассоциируется с плохим прогнозом и высоким риском аритмогенных синкопальных состояний и внезапной смерти у больных из групп риска [12, 13, 16].
По временным показателям ВРС, то есть по влиянию на работу сердца вегетативной нервной системы, в разное время суток группы не различались: медиана параметра стандартного отклонения от средней продолжительности синусовых интервалов RR (SDNN), отражающего суммарную ВРС, составила в 1-й группе 111,0 (99-137) мс; во 2-й группе – 120,0 (102-148) мс; в 3-й группе – 132,0 (97-161) мс (р>0,05). У пациентов 1-й группы ВРС была снижена в 44,4 % случаев, во 2-й группе - в 40,0 % случаев и у 51,2% пациентов 3-й группы (рχ2>0,05), что высоко коррелирует со снижением ЦИ у этих лиц (в 1-й группе r=0,699, р=0,023; во 2-й группе r=0,779, р=0,020; в 3-й группе r=0,600, р=0,024) и отражает низкие адаптивные резервы ритма сердца. Лица со сниженной ВРС в разных группах по полу и возрасту достоверно не различались. Интересно отметить, что снижение ЦИ ЧСС у всех этих пациентов соотносилось с чувством утренней усталости (r=0,303, р=0,036) и слабости (r=0,370, р=0,034).
Среди мужчин различий по ВРС в группах не обнаружено, а у женщин суточный разброс параметров ВРС увеличивался от 1-й к 3-й группе (табл. 1), причем достоверно это установлено относительно SDNN и среднего стандартного отклонения RR всех 5-минутных фрагментов записи (SDANN), указывая на усиление парасимпатических влияний на ритм сердца при нарастании признаков ДСТ.
Таблица 1. Временные среднесуточные показатели вариабельности сердечного ритма у женщин разных групп
* Примечание: SDNN - стандартное отклонение от средней продолжительности синусовых интервалов RR; SDANN - среднее стандартное отклонение RR всех 5-минутных фрагментов записи
У пациентов до 60 лет в группах временные показатели ВРС различались только по одному параметру - SDNN, среднесуточные значения которого были максимальными в 3-й группе и составили в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно 111,5 (98,0-156,5) мс; 122,0 (93,5-147,0) мс; 146,50 (122,0-169,0) мс (р1,3=0,048).
В группах с ДСТ у лиц старше 60 лет были достоверно более высокими уже несколько параметров ВРС (табл. 2): среднее стандартное отклонение RR всех 5-минутных фрагментов записи (SDANN), среднеквадратичное отклонение средней суммы квадратов различий между продолжительностью соседних интервалов RR (RMSSD) и процент последовательных интервалов RR, различающихся более чем на 50 мс (pNN50). То есть были выше как длинноволновые, так и коротковолновые составляющие ВРС, что отражает возрастную нестабильность вегетативных влияний на сердце у этих пациентов, а именно усиление парасимпатических и/или ослабление симпатических воздействий.
Таблица 2. Среднесуточные показатели вариабельности сердечного ритма у лиц старше 60 лет
* Примечание: SDANN - среднее стандартное отклонение R-R всех 5-минутных фрагментов записи; rMSSD - среднеквадратическое отклонение средней суммы квадратов различий между продолжительностью соседних интервалов R-R; pNN50 - процент последовательных интервалов R-R, различающихся более чем на 50 мс
При спектральном анализе ВРС значения низких (LF) и высоких (HF) частот в группах не различались. В то же время доля волн очень низкой частоты (VLF) была меньше у лиц с ДСТ, чем без ДСТ (69,0% в 1-й группе, 65% - во 2-й группе и в 3-й группе - 63%, рχ2=0,047). Среднесуточное соотношение регулирующих влияний на сердечный ритм у большинства обследованных людей в группах могло быть представлено как VLF > LF > HF, что свидетельствует о большем вкладе в регуляцию сердечной деятельности гуморально-метаболического компонента [1, 15]. В дневное и ночное время это соотношение сохранялось во всех группах.
Частотные характеристики ВРС в разное время суток у лиц до 60 лет в группах не различались. Пациенты старше 60 лет c признаками ДСТ подвергались достоверно меньшему гуморально-метаболическому влиянию на ВРС, чем лица без ДСТ, что связано с возрастающим влиянием HF-волн и соответствует состоянию повышенной парасимпатической активности, повторяя результаты временного анализа ВРС. Так, доля парасимпатических влияний в дневное время у пожилых лиц составила 12% в 3-й группе, 11% - во 2-й группе, против 5% в 1-й группе, рχ2=0,019. Ночью это соотношение повторялось: 10% в 3-й группе, 9% во 2-й группе и 6% в 1-й группе, рχ2=0,048. То есть у лиц с ДСТ старше 60 лет парасимпатическая нервная система оказывает больший вклад в регуляцию ритма сердца, чем у лиц без признаков ДСТ.
Значения средневзвешенной вариации ритмограммы (СВВР), количественной характеристики ВРС [10], в целом в группах не различались. Но у лиц с синдромом ДСТ моложе 60 лет значения СВВР оказались самыми высокими и составили в среднем за сутки 1417,0 (1096,0-1658,0) мс, против 1031,0 (872,0-1111,0) мс в 1-й группе и 1175,0 (869,0-1375,0) мс во 2-й группе, р=0,037. Среди пациентов старше 60 лет различий не найдено. Таким образом, при ДСТ увеличена вариативность ритмограммы у лиц моложе 60 лет.
НРС в виде наджелудочковых и/или желудочковых экстрасистол были зарегистрированы у всех 109 обследованных пациентов.
Одиночные наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭС) выявлялись в среднем за сутки в 1-й группе с частотой 0,2 (0,1-0,4) в час, во 2-й группе – 0,4 (0,1-2,3) в час, в 3-й группе – 0,6 (0,6-3,1) в час, р=0,027. При этом одиночные НЖЭС достоверно чаще выявлялись у лиц с синдромом ДСТ как днем: 1,4 (0,6-8,0) в час в 3-й группе, 1,1 (0,5-5,1) в час во 2-й группе; 0,2 (0,2-0,9) в час в 1-й группе, р=0,046; так и в ночное время: 1,5 (0,4-7,7) в час в 3-й группе, 1,0 (0,2-5,2) в час во 2-й группе, 0,5 (0,2-1,1) в час в 1-й группе, р=0,013. Частые НЖЭС (≥30 в час) имели тенденцию к большей выявляемости у лиц 3-й группы (в 10% случаев, в среднем 108,2 экстрасистол в час), чем среди пациентов 1-й группы (в 4,5% случаев со средней частотой 34,3 НЖЭС в час), рχ2=0,058. В 3-й группе выявлено количество одиночных НЖЭС более 100 в сутки у 15 человек, более 500 в сутки – у 6 человек, а более 1000 в сутки – у 4 человек. При этом в 1-й группе имелся только один пациент с количеством одиночных НЖЭС более 1000 в сутки, у всех остальных суточное количество данного вида аритмий не превышало 97.
Парные НЖЭС регистрировались в среднем за сутки у 43,4% лиц 1-й группы с частотой 0,0 (0,0-0,1) в час, 50,0% лиц 2-й группы с частотой 0,1 (0,0-0,3) в час и у 58,5% лиц (рχ2=0,044) 3-й группы с частотой 0,2 (0,1 -0,5) в час, (р=0,045). Причем в ночное время – достоверно чаще у лиц с синдромом ДСТ (в 3-й группе – 0,2 (0,0-0,4) в час), чем у лиц без ДСТ (0,1 (0,0-0,1) в час), р=0,048. Групповые НЖЭС встречались в 3-й группе в 53,7% случаев с частотой 0,1 (0,0-0,2) в час, во 2-й группе - в 42,0% (рχ2=0,004) случаев с частотой 0,0 (0,0-0,1), р=0,039; а в 1-й группе не выявлялись.
Таким образом, у пациентов с ДСТ имеется высокая наджелудочковая эктопическая активность в виде одиночных, частых, а также парных и групповых НЖЭС как днем, так и в ночной период суток.
Одиночные желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) в 1-й группе встречались у 66,7% лиц, во 2-й группе – у 75,6% лиц, в 3-й группе – у 82,9% лиц, рχ2=0,031. Их общее суточное количество у лиц с ДСТ также было достоверно выше, чем у лиц без ДСТ и составило 0,1 (0,0-4,9) ЖЭС в час в 1-й группе, 0,4 (0,0-5,5) ЖЭС в час во 2-й группе и 0,5 (0,1-8,1) ЖЭС в час в 3-й группе, р=0,006. Причем чаще они регистрировались у лиц с ДСТ во время сна: 0,1 (0,0-1,1) в час в 1-й группе, 0,3 (0,0-2,4) в час во 2-й группе и 0,4 (0,0-3,7) в час в 3-й группе (р1,2=0,036, р1,3=0,003).
Парные ЖЭС встречались во всех группах статистически равномерно, в среднем у 17,1% пациентов (рχ2>0,05) как в дневное, так и ночное время.
Групповые ЖЭС у лиц без ДСТ не были зафиксированы, а у лиц с симптомами ДСТ встречались у 7,3% пациентов 2-й группы и у 9,8% лиц 3-й группы (рχ2>0,05), причем только днем.
Таким образом, желудочковая эктопическая активность у лиц с признаками ДСТ выше, чем у лиц без ДСТ, что проявляется в большем количестве одиночных мономорфных и полиморфных ЖЭС у этих пациентов, а также наличием групповых ЖЭС только у лиц с ДСТ. При анализе нарушений ритма по возрастному признаку выяснилось, что аритмическая активность миокарда у пациентов с синдромом ДСТ достоверно возрастала после 60 лет как в дневной, так и ночной периоды (табл. 3), чего не наблюдалось у лиц без признаков ДСТ.
Таблица 3. Возрастная изменчивость случаев нарушения ритма сердца у лиц 3-й группы
Во 2-й и 3-й группах имелась достоверная зависимость числа всех видов НЖЭС от возраста: одиночных днем (r2=0,558, р=0,023; r3=0,435, р=0,034), одиночных ночью (r2=0,570, р=0,021; r3=0,423, р=0,019), парных днем (r3=0,384; р=0,034), парных ночью (r2=0,311, р=0,038; r3=0,573, р=0,028) и групповых НЖЭС днем (r3=0,380; р=0,033). Что касается ЖЭС, их число коррелировало с возрастом только в 3-й группе (r=0,373; р=0,032).
Т.е. наличие ДСТ способствует тому, что с возрастом у этих пациентов повышается аритмическая активность миокарда в большей степени, чем у лиц без признаков ДСТ. На это может указывать также тот факт, что только у лиц с синдромом ДСТ выявлена обратная взаимосвязь между величиной ЦИ и количеством одиночных ЖЭС как днем (r=-0,322, р=0,041), так и ночью (r=-0,353, р=0,043). Учитывая, что сердечная деятельность пациентов старше 60 лет c признаками ДСТ подвергается достоверно большему влиянию парасимпатической нервной системы, чем лиц без ДСТ, важными оказываются корреляции доли высоких частот в спектре ВСР с количеством одиночных НЖЭС как днем (r=0,425, р=0,034), так и ночью (r=0,418, р=0,035), а так же парных НЖЭС днем (r=0,420, р=0,036) и ночью (r=0,428, р=0,035). Для нормированных значений высокочастотных волн (nHF) у этих пациентов характерна подобная взаимосвязь с числом одиночных ЖЭС днем (r=0,505, р=0,026) и ночью (r=0,426, р=0,031), одиночных НЖЭС днем (r=0,553, р=0,021) и ночью (r=0,623, р=0,019), а так же парных НЖЭС днем (r=0,543, р=0,022) и ночью (r=0,578, р=0,020). Значит, аритмическая активность миокарда при ДСТ у пожилых лиц связана с повышенными парасимпатическими влияниями на сердце.
Заключение. У обследованных пациентов с БОС снижены адаптивные резервы ритма сердца в 37,1% - 45,2% случаев (по оценке ЦИ ЧСС и ВРС соответственно). При наличии симптомов ДСТ наблюдается дисбаланс вегетативной регуляции сердечного ритма. Это особенно ярко проявляется у женщин в виде увеличения суточного разброса интервалов RR пропорционально нарастанию признаков ДСТ от 1-й к 3-й группе, что соответствует усилению парасимпатических влияний на сердце. Такой же характер вегетативной регуляции наблюдается у пациентов до 60 лет в группах: при синдроме ДСТ повышается вариативность ритмограммы, что позволяет ожидать появление опасных для жизни аритмий. Для лиц старше 60 лет при ДСТ характерна нестабильность регулирующих влияний на сердце с преобладанием парасимпатической системы, что подтверждено результатами как временного, так и спектрального анализов ВРС.
Лица с синдромом ДСТ на фоне БОС чаще страдают различными нарушениями ритма сердца в виде одиночных, частых, парных и групповых НЖЭС, а также ЖЭС одиночных и моно- и полиморфных. Аритмическая активность сердца при наличии синдрома ДСТ повышается с возрастом, что взаимосвязано с усилением парасимпатических регулирующих влияний на сердечную деятельность.