Введение. В силу своей распространённости и влияния на развитие сердечно-сосудистых осложнений артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии. Особую тревогу вызывает рост заболеваемости АГ среди лиц молодого трудоспособного возраста, при этом молодые люди представляют собой сложную группу с точки зрения диагностики АГ [1], что связано с неспецифичностью клинических проявлений АГ у молодых и транзиторным характером повышения артериального давления (АД) в начале развития заболевания [2]. АГ у лиц молодого возраста имеет ряд особенностей, обусловленных, как полагают, высокой распространенностью вегетативных расстройств, гиперкатехоламинемией и высокорениновым гуморальным профилем [3, 4], однако на сегодняшний день имеется нерешенность многих проблем диагностики, а, следовательно, лечения и профилактики у молодых пациентов с повышением АД. [5].
В настоящее время установлена связь между нарушениями вегетативной регуляции синусового ритма и дестабилизацией АД. В этом отношении изучение вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных артериальной гипертензией (АГ) привлекает все большее внимание исследователей в плане возможности выделения вегетативных состояний, предшествующих или сопутствующих этой патологии [6].
Несмотря на то, что согласно современным представлениям АГ диагностируется при уровне АД 140/90 мм.рт.ст. и выше, оптимальным считается уровень АД ниже 120/80 мм.рт.ст., а риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается с уровня АД 115/75 мм.рт.ст. [7]. В связи с этим представляется важным выделение лиц с высоким нормальным АД и изучение различных аспектов становления АГ, в частности — особенностей вегетативной регуляции на начальных этапах формирования АГ.
Цель исследования: сравнительное изучение особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма на начальных этапах формирования АГ у лиц молодого возраста.
Материалы и методы. В амбулаторных условиях обследовано 102 мужчины, которые были разделены на 3 группы. В группу 1(контрольную) вошли 32 человека (средний возраст 24,5±3,6 лет) с оптимальным АД (<120/80 мм.рт.ст) и нормальным АД (120-129/80-84 мм.рт.ст). В группу 2 (34 человека, средний возраст 27,1±3,0 лет) включены лица с высоким нормальным АД(<130-139/85-89мм.рт.ст.). Группа 3 была сформирована из 36 мужчин (средний возраст 28,4±2,4 лет) с АГ 1 степени (АД>140-159/90-99мм.рт.ст), включение обследуемого в ту или иную группу происходило по результатам измерений офисного АД и изучения предшествующей медицинской документации. Группы были сопоставимы по возрасту (соответственно 24,5±3,6, 27,1±3,0 и 28,4±2,4 лет) и индексу массы тела (соответственно 24,8±1,4 и 25,2±1,5 и 25,5±1,6); лица из группы 3 на момент обследования антигипертензивную терапию не получали. Из исследования исключались лица, имевшие черепно-мозговую травму, нарушения ритма сердца, острые инфекционные заболевания, патологию щитовидной железы и сахарный диабет.
Изучение ВРС проводили с использованием диагностического аппарата «Валента» (производство НПП «Нео», г. Санкт-Петербург), в соответствии со стандартами совместного заседания Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества электростимуляции и электрофизиологии, 1996 [8]: исходно в положении лежа в дневное время суток (10.00-12.00 ч.), в условиях расслабленного бодрствования, в тихой комнате, в которой поддерживалась постоянная температура 20-22 градуса. Запись электрокардиограммы (ЭКГ) проводилась при спокойном дыхании, в течение 5 минут. Перед началом исследования на адаптацию пациента отводилось 15 минут. Оценивали показатели временного анализа: среднеквадратичное отклонение последовательных интервалов RR (SDNN), среднеквадратичное отклонение разности последовательных интервалов RR (RMSSD), % последовательных интервалов RR, разность между которыми превышает 50 мс (PNN50), и предложенный нами [9] показатель относительной симпатической активности (ПОСА= SDNN/RMSSD). Из показателей геометрического анализа оценивались: мода (Мо) - наиболее частое значение RR интервала; амплитуда моды (АМо) - число кардиоинтервалов, соответствующее значению моды, выраженное в процентах к объему выборки; вариационный размах (ВР) как разница между максимальным и минимальным значениями RR; индекс напряжения (ИН=АМо/2Мо*ВР); индекс вегетативного равновесия (ИВР=АМо/ВР); вегетативный показатель ритма (ВПР=1/Мо*ВР); показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР=АМо/Мо), триангулярный индекс (ТИ), как интеграл плотности распределения отнесенный к максимуму плотности распределения, дифференциальный индекс ритма (ДИ=1/Σ(R—Ri+1-RRi/RRi+1)2/n (i — номер текущего интервала), низкие значения свидетельствуют о высокой ВРС) [10, 11]., вегетативный показатель для оценки ВРС (ВПОВ = pNN50/10 + (100 – АМо)/10) [12].
Математическую обработку материала проводили с помощью статистического пакета Excel 2000. Полученные результаты представлены в виде M±m (M – среднее арифметическое, m – ошибка средней арифметической). С учетом объема групп (n>30) и нормального распределения показателей применялись параметрические методы статистики, различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты. Как видно из представленных данных, (см. табл.1), из показателей временного анализа ВРС средние значения SDNN между группами достоверно не различались, в то же время среднегрупповые показатели pNN 50% и RMSSD в группе обследованных с высоким нормальным АД (группа 2) были достоверно (соответственно р<0,01 и р<0,05) ниже, чем в группе с оптимальным и нормальным АД (группа 1), а эти показатели в группе 3 занимали «промежуточное» положение, не имея достоверных различий с группами 1 и 2. Среднегрупповой показатель относительной симпатической активности (ПОСА) у лиц с высоким нормальным АД (группа 2) был достоверно выше, чем у обследованных с оптимальным и нормальным АД (группах 1, р1-2<0,01) и у лиц с АГ 1 степени (группа 3 р2-3<0,05).
Таблица 1. Показатели временного и геометрического анализа вариабельности сердечного ритма
Из геометрических показателей ВРС среднегрупповые показатели наиболее частых значений RR интервалов (Мо) между собой достоверно не различались, однако обращало на себя внимание, что в группе 2 амплитуда моды (Амо) была достоверно (p<0,05) выше, а вариационный размах (ВР) - достоверно (p<0,01) ниже, чем в группе 1 (последний показатель в группе 1 был также достоверно (p<0,05) выше, чем в группе 3). Соотношения таких интегральных параметров, как ИН, ИВР, ВПР, были однотипными - их значения были достоверно выше в группе 2 по сравнению с группой 1, а среднегрупповые значения этих показателей в группе 3 занимали промежуточное положение, при этом ИВР и ВПР в группе 3 были достоверно (р<0,05) выше, чем в группе 1. Среднегрупповые значения ПАПР и ДИ не имели достоверных межгрупповых различий, а ТИ и ВПОВ в группе 1 были достоверно(р<0,05) выше, чем в группе 2, тогда как значения этих показателей в группе 3 не отличались от таковых в группах 1 и 2.
Обсуждение. Интерес исследователей к разработке и внедрению методов изучения ВРС в практическую медицину обусловлен прежде всего тем, что ВРС представляет собой интегральный показатель функционального состояния сердечно-сосудистой системы и организма в целом [8, 11], при этом снижение ВРС взаимосвязано как с возникновением опасных осложнений[13, 14, 15], так и с тяжестью течения многих заболеваний, в частности, АГ [16, 17]. Снижение показателей ВРС предшествует гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и является наиболее ранним прогностическим признаком неблагополучия обследуемого [10, 11, 18]. Так, в частности, снижение величины среднеквадратичного отклонения интервалов RR (SDNN), отражающего сочетанное воздействие как симпатической, так и парасимпатической иннервации [11], тесно коррелирует с риском внезапной смерти, утяжелением течения ИБС и риском развития АГ [8, 14, 15, 19]; в тоже время сегодня общепризнана неоднозначность показателей ВРС, ведущая к отсутствию на сегодняшний день единого мнения в отношении их интерпретации и требующая при оценке результатов ВРС комплексного анализа полученных параметров [8, 11]. В связи с этим отсутствие межгрупповых различий SDNN в нашем исследовании позволяет, с одной стороны, говорить об отсутствии на начальных этапах становления АД значимой активации высших контуров управления (т.е. отсутствии значимой централизации управления) и подавления суммарного влияния вегетативной нервной системы (ВНС) [11], с другой - достоверно более низкие значения показателей pNN 50% и RMSSD, отражающих выраженность парасимпатических влияний на ВРС [11, 19], и достоверно более высокие значения ПОСА в группе 2 по сравнению с группами 1 и 3 позволяют говорить об определенных изменениях внутри ВНС. Эти изменения, как позволяют судить полученные данные, заключаются в росте симпатической и снижении парасимпатической активности и начинаются, по-видимому при переходе от нормального к высокому нормальному АД.
Показатели геометрического анализа также подтверждают высказанное выше предположение об изменении вегетативного баланса в сторону усиления симпатических и ослабления парасимпатических влияний на начальных этапах становления: об этом свидетельствуют достоверно более высокие значения ВР, ТИ и ВПОВ и достоверно более низкие – АМо, ИВР, ВПР в группе 1 по сравнению с группой 2 [10, 11, 18], достоверные различия среднегрупповых значений ВР и ИВР между группами 1 и 3; достоверно более высокое значение ИН в группах 2 и 3 по сравнению с группой 1 может свидетельствовать о росте централизации управления сердечным ритмом [10].
Полученные нами результаты подтверждают данные, согласно которым развитие АГ сопровождается снижением ВРС (при этом ответ на вопрос, является изменение функционального состояния регуляторных систем при росте АД первичным или вторичным, остается открытым и ответ на него, очевидно, можно будет получить только при проведении дополнительных длительных исследований) [20, 21, 22]; в то же время ряд исследователей полагают, что развитие АГ связано с ростом ВРС или не связано с изменениями последней [23, 24]; вероятно, подобные противоречия связаны с упоминавшейся выше неоднозначностью показателей ВРС и отсутствием сегодня единого мнения относительно их трактовки, а также различиями в методических подходах к определению ВРС, сложностью патогенеза АГ и формирования контингентов обследуемых. Говоря о последнем, следует отметить, что в исследованиях, посвященным ВРС у лиц с нормальным АД, мы не встретили специальных указаний на выделение лиц с высоким нормальным АД, и, соответственно, о данных о ВРС у этой категории обследуемых. Полученные нами результаты, наш взгляд, могут говорить о том, что при высоком нормальном АД происходят достоверные изменения вегетативной регуляции ВРС, заключающиеся в усилении симпатических и ослаблении парасимпатических влияний. Рост централизации управления сердечным в нашем исследовании подтверждается достоверно более высокими значениями ИН в группах 2 и 3, чем в группе 1; отсутствие снижения SDNN в группах 2 и 3 (что также подтверждало бы тезис о росте централизации) объясняется, по нашему мнению, недостаточной информативностью этого показателя при 5-минутной записи, что требует, по мнению [8, 11], его оценки, по результатам 24-часового мониторирования. Вопрос о том, является ли усиление централизации управления сердечным ритмом реакцией на развивающийся вегетативный дисбаланс или последний является следствием развивающейся централизации, требует дальнейшего изучения.
Таким образом, развитие АГ сопровождается изменениями ВРС, которые заключаются в росте симпатической и снижении парасимпатической активности, а также централизации управления сердечным ритмом; указанные изменения начинаются при переходе от нормального к высокому нормальному АД.