Русский English

Чубирко И.Е., Провоторов В.М., Чубирко Ю.М.

Анализ терапии аспирином и клопидогрелем больных ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью лёгких с фибрилляцией предсердий

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Актуальность. Заболевания сердца и сосудов считаются главной причиной снижения трудоспособности и летальных исходов во всём мире [7]. По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) погибают более 17 млн. человек, из них вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) — более 7 млн.

Другая актуальная сторона данной проблемы - это сочетание различных болезней у одного пациента. Полиморбидность характерна для пациентов старших возрастных групп, возраст которых превышает 60 лет.

ИБС и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в 62% наблюдений являются сопутствующими заболеваниями у одного и того же пациента.

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частым нарушением ритма и её распространенность в общей популяции составляет 1-2 [3,5,14].

Ацетилсалициловая кислота (АСК) является наиболее широко применяемым и экономически выгодным антитромботическим препаратом на данный момент времени. Механизм действия заключается в том, что первично аспирин действует на циклооксигеназу – 1 (ЦОГ-1) тромбоцитов, и в результате снижается продукция тромбоксана А2 (ТхА2). Аспирин также ингибирует циклооксигеназу - 2 (ЦОГ-2), и в 95% блокирует ЦОГ-1 тромбоцитов. В результате снижения уровня ТхА2 становится невозможной агрегация тромбоцитов и, как следствие, утилизируется возможность образования сгустков в атеросклеротических артериях. Тромбоксан А2 быстро гидролизуется в не энзиматическую форму Тромбоксан В2 (ТхВ2), который можно измерить в сыворотке или плазме, но в связи с активацией тромбоцитов in vitro в пробе крови это нецелесообразно. Проходя через почки, ТхВ2 формирует метаболит в моче, так называемый 11-дегидротромбоксан В2 (11dh TxB2), имеющий длительный полупериод жизни и отражающий высокую ценность неинвазивного метода. Низкий уровень 11dh TxB2 коррелирует с низким уровнем ТхА2, и отражает ответ на аспирин, а вот пациенты с подъемом уровня ТхВ2 могут быть отмечены как не отвечающие на аспирин и имеющие высокий риск сердечно-сосудистой патологии. Большие клинические исследования показали, что данная методика по измерению 11dh TxB2в моче превосходно характеризует аспириновый ответ, а возрастающий уровень данного метаболита коррелирует со значительными рисками кардиоваскулярных событий и риском смерти [2].

В последние годы активно обсуждается проблема резистентности к аспирину, под которой понимают невозможность угнетения синтеза тромбоксана А2, а также редуцирования агрегации тромбоцитов [1,4]. По данным разных исследований, частота резистентности к АСК колеблется в широких пределах от 5 до 40% [13].

Среди причин аспиринорезистентности выделяют клинические, клеточные и генетические факторы. К клиническим причинам можно отнести несоблюдение режима приёма препарата - отсутствие приверженности пациента к лечению, а также низкая абсорбция при несоблюдении адекватной дозировки [6,17]. Есть данные, что у АСК, выпускаемой в таблетках с защитным покрытием, антитромбоцитарные свойства выражены слабее, чем у обычной растворимой формы, а это может служить одной из причин резистентности к АСК, наблюдающейся примерно у 33% больных, принимающих до 100 мг/сут аспирина [17].

Особенно часто данная проблема встречается у лиц с ожирением, у которых вероятность неэффективности приёма АСК достигает 40% [10].

Однако в исследовании, проведённом Bhatt и коллегами, включившем 50 здоровых добровольцев, при сравнении двух форм АСК (81 мг)- кишечнорастворимой и стандартной - достоверных различий в подавлении агрегации тромбоцитов за 3-х недельный период наблюдений обнаружено не было [10].

Одной из причин неэффективности терапии может быть взаимодействие с другими препаратами, такими как ибупрофен, который может связываться с активным центром ЦОГ-1, меняя его пространственную конфигурацию и тем самым препятствуя антитромбоцитарному эффекту АСК [8].

Гипергликемия также ведёт к снижению эффективности антитромбоцитарной терапии за счёт реактивации свободных радикалов [9], а гиперхолестеринемия может ослаблять действие АСК на тромбин [15,16].

Клеточные факторы, влияющие на эффективность АСК, включают недостаточное подавление функции ЦОГ-1 тромбоцитов, а также повышенную экспрессию м-РНК ЦОГ-2 тромбоцитов и эндотелиальных клеток [19,20].

Резистентность к АСК может быть связана с генетическими факторами- полиморфизмом генов рецепторов тромбоцитов PL(A1A2) [11,18].

Резистентность к АСК также может быть обусловлена реактивацией тромбоцитов через систему тромбоксана А2 или АДФ-зависимый путь, простимулированной возникновением большого количества тромбина, который образуется при остром коронарном синдроме (ОКС).

Также актуальны в настоящее время обсуждения по использованию комбинированной терапии клопидогрелом и АСК перед монотерапией АСК в лечении аспиринорезистентных больных с ИБС, которая проводилась в исследовании СURE. Снижение относительного риска сердечно-сосудистых осложнений за 9 месяцев наблюдения составило 20%. Преимущества начинают проявляться уже через 2 часа после приема нагрузочной дозы 300 мг [12].

Результаты исследования CLARITY-TIMI-28, в котором участвовали 3491 больной в возрасте до 75 лет с ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ, получавшие тромболитическую терапию АСК в насыщающей дозе 150–325 мг/сут. и поддерживающей 75–162 мг/сут, а также клопидогрель в насыщающей дозе 300 мг/сут. с переходом на 75 мг/сут. и плацебо, показали, что включение в лечение клопидогреля привело к уменьшению частоты нефатального рецидива инфаркта миокарда и смерти от любых причин ко времени выписки или по истечении 8 суток на 36 % (в группе плацебо — с 21,7 до 15,0 %; р < 0,001), в основном за счет уменьшения количества случаев сохранения окклюзии инфарктзависимой коронарной артерии (на 41 %, р < 0,001). Кроме того, эффект клопидогреля не зависел от возраста, пола и фибринспецифичности тромболитика.

Цель исследования: повышение эффективности дезагрегантной терапии у больных ИБС и ХОБЛ с ФП.

Материалы и методы. В исследование были включены 80 человек (40 мужчин и 40 женщин в возрасте 61±10,3 лет). У всех пациентов были показания для лечения аспирином, т.к. большинство пациентов имели количество баллов по шкале CHADS 2 0-1 балл, а у некоторых были противопоказания к лечению варфарином. Пациенты находились на обследовании и лечении в кардиологических отделениях 1 и 2 БУЗ ВО «ВГКБСМП № 1» города Воронежа с диагнозом ИБС, аритмическим вариантом, персистирующей формой ФП, ХСН I- IIА, ФК II и ХОБЛ II стадии. Диагностику аспиринорезистентности проводили на базе лаборатории ООО «Новые Медицинские Технологии». Все пациенты получали аспирин в дозе 100 мг/сут, а также бронхолитики, каптоприл по 50 мг/3 раза в день, кордарон в индивидуально подобранных дозах. Сведения обо всех препаратах, используемых для сопутствующей терапии, заносили, включая название, суточную дозу, способ применения, даты начала и окончания терапии, в историю болезни и в индивидуальную регистрационную форму.

Для определения аспиринорезистентности всем больным и лицам контрольной группы, включенным в исследование, оценивали уровень 11-дегидротромбоксана В2 в суточной моче согласно стандартной методике с использованием тест-систем фирмы Randox -TxB2-кардио.

Характеристика набора для определения ТхВ2-кардио:

- исследование мочи (собрать легко, неинвазивный метод),

- измерение 11dh TxB2, адекватного метаболита тромбоксана А2,

- исследуемый ранг 300-5000 pg/ml.

Для приготовления реагентов необходимо 7 пробирок-стандартов. В пробирку 1 вносится 1,000 мкл буфера для разведения стандарта. В пробирки №2-№7 вносится по 666 мкл буфера для разведения стандарта. Удаляется 100 мкл буфера для разведения из пробирки №1. Вносится 100 мкл Стандарта в пробирку №1. Тщательно перемешивается. Добавляется 333 мкл из пробирки №1 в пробирку №2 и тщательно перемешивается. Добавляется 333 мкл из пробирки №2 в пробирку №3 и данная процедура продолжается для пробирок №4 по №7. Концентрация ТхВ2 в пробирках №1-№7 будет 10,000, 3,333, 1,111, 370, 123, 41,1, и 13,7 пг/мл, соответственно (см. табл. 1).

Таблица 1. Приготовление 7 стандартных пробирок

Таблица 1. Приготовление 7 стандартных пробирок

Процедура анализа начинается с того, что вносится по 100 мкл буфера для разведения стандарта в ячейки, предназначенные для NSB и B0 (стандарт 0 пг/мл). Далее вносится по 100 мкл стандартов из пробирок №1-№7 в соответствующие ячейки. Вносится по 100 мкл образцов мочи в соответствующие ячейки. Вносится 50 мкл рабочего буфера в лунки, предназначенные для NSB. Далее вносится 50 мкл голубого конъюгата во все ячейки, кроме ячеек, предназначенных для общей активности (ТА) и бланка. Добавляется по 50 мкл жёлтого раствора антител во все ячейки, кроме ячеек, предназначенных для бланка, ТА и NSB. На этом этапе ячейки, предназначенные для ТА и бланка должны быть пустыми. Ячейка NSB должна быть окрашена в голубой цвет, а все остальные ячейки должны быть зелёными. Далее 2 часа при комнатной температуре происходит инкубация на шейкере ( 500 об\мин). Через два часа необходимо удалить содержимое ячеек, промыв их, добавляя 400 мкл буфера для промывок в каждую лунку и постучав микропланшетом по чистой фильтровальной бумаге. Далее вносится по 5 мкл голубого конъюгата в ячейки, предназначенные для ТА и вносится по 200 мкл раствора рNPP субстрата во все ячейки. После 1 часовой инкубации при комнатной температуре вносится по 50 мкл стоп-раствора в каждую ячейку. Происходит остановка реакции и оптическая плотность должна быть измерена немедленно (см. табл. 2).

Таблица 2. Протокол приготовления ячеек к анализу, мкл

Таблица 2. Протокол приготовления ячеек к анализу, мкл

Оптическая плотность ячеек должна определяться при 405 нм. Характеризовать результаты можно по калибровочной кривой, на которой ось абсцисс - это оптическая плотность семи стандартных лунок, а ось ординат - это количество ТхВ (пг/мл).

Пациенты с подъемом уровня ТхВ2-кардио обозначались как не отвечающие на аспирин. Низкой считалась концентрация ТхВ2 от 759до 1283 пг/мл, средним уровнем от 1284 до 2600 пг/мл, высоким от 2601 и более пг/мл.

Также всем пациентам измеряли время кровотечения по методу Дьюка. Для данной пробы иглой Франка со сменными лезвиями или специальными ланцетами одноразового пользования производили укол кончика пальца на глубину 4 мм, после чего каждые 10-30 сек. фильтровальной бумагой, не касаясь ранки, снимали каплю крови; счёт времени вели от момента появления первой капли до остановки кровотечения. В норме кровотечение прекращалось через 1,5-4,0 мин. Проба отражает процесс остановки капиллярного кровотечения, в котором главную роль играют тромбоциты. Аспиринорезистентность фиксировалась, если время кровотечения, определённое после приёма аспирина увеличилось менее чем в 1,5 раза от исходной цифры, определённой до приёма дезагрегантов.

Рис. 1. Зависимость уровня ТхВ2 от оптической плотности мочи

Рис. 1. Зависимость уровня ТхВ2 от оптической плотности мочи

При выявлении аспиринорезистентности больным назначалась комбинированная терапия, включающая аспирин 100 мг и клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг/сут. с переходом на каждодневную дозу 75 мг. Через несколько дней повторно измеряли время кровотечения по Дьюку.

Результаты исследования. При определении уровня ТхВ2 до приёма аспирина было выявлено: у 80 пациентов (100%) больных имели 2601 и более пг/мл (высокий) ТхВ2 в моче. При определении количества ТхВ2 в суточной моче на 4-ый день после приёма аспирина было выявлено следующее: 38 человек (47,5%) имели уровень ТхВ2 в моче 2601 и более пг/мл (высокий), 33 человек (41,25%) имели уровень ТхВ2 от 1284 до 2600 пг/мл (средний), 9 человек (11,25%) имели уровень ТхВ2 759 до 1283 пг/мл (низкий).

Таблица 3. Корреляция количества ТхВ2 в суточной моче и времени кровотечения до/после приёма аспирина и времени кровотечения до/после приёма клопидогреля

Таблица 3. Корреляция количества ТхВ2 в суточной моче и времени кровотечения до/после приёма аспирина и времени кровотечения до/после приёма клопидогреля

Примечание: r - коэффициент корреляции, p - достоверность

Исходное время кровотечения у всех пациентов составляло до 4 мин.

То есть, аспиринорезистентность выявлена у 38 пациентов из 80 (47,5%). После присоединения клопидогреля к аспирину измерялось вновь время кровотечения, и было выявлено, что у 15 (39,5%) из 38 аспиринорезистентных пациентов время кровотечения удлинилось более чем в 1,5 раза, т.е. комбинированная терапия была эффективна. У пациентов с аспиринорезистентностью, получающих комбинированную терапию, за период наблюдения случаев желудочно-кишечных кровотечений не зарегистрировано.

Выводы: комбинированная терапия аспирином и клопидогрелем показала большую эффективность в сравнении с монотерапией аспирином при лечении аспиринорезистентных больных ИБС и ХОБЛ c фибрилляцией предсердий.

Таблица 4. Сравнительный анализ уровня ТхВ2 в суточной моче и времени кровотечения до/после приёма аспирина и клопидогреля у больных ИБС и ХОБЛ с фибрилляцией предсердий

Таблица 4. Сравнительный анализ уровня ТхВ2 в суточной моче и времени кровотечения до/после приёма аспирина и клопидогреля у больных ИБС и ХОБЛ с фибрилляцией предсердий

Рис. 2. Количественный анализ больных ИБС и ХОБЛ с фибрилляцией предсердий по уровню ТхВ2 в суточной моче

Рис. 2. Количественный анализ больных ИБС и ХОБЛ с фибрилляцией предсердий по уровню ТхВ2 в суточной моче


Список использованных источников:

1. Баркаган З.С., Момот А.П., Котовщикова Е.Ф., Шилова А.Н. Выбор препаратов и мониторинг эффективности антитромботических средств// Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, диагностики, классификации, терапии. – Томск, 2001, с. 192-194.

2. Волков В.И., Рябуха В.В., Запровальная О.Е., Ладный А.И. Диагностика резистентности к аспирину у больных с ишемической болезнью сердца// Укр. кардіол. журн. – 2006. – № 3. – С. 36-39.

3. Кушаковский М. С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика). – СПб.: Фолиант, 1999. С. 3-6.

4. Меситская Д.Ф., Никитина Ю.М., Копылов Ф.Ю., Сыркин А.Л. Резистентность к клопидогрелу у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями// Интеграция знаний в кардиологии: Матер. Росс. нац. конгр. кардиологов. – М., 2012. - С. 300.

5. Томов Л., Томов Ил. Нарушения ритма сердца. Клиническая картина и лечение. – София: Медицина и физкультура, 1976. - 431 с.

6. Bhatt D.L. Aspirin Resistance: more than just laboratory curiosity// J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1127-29.

7. Braunwald E. Braunwald's Heart Disease// A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7 ed., 2004. - Vol. 3. - Р. 68-98.

8. Catella-Lawson F., Reily M.P., Kapoor S.C. et al.Cydooxigenase ingibitors and the antiplatelet effects of aspirin// N Engl. J Med 2001; 345: 1809-17.

9. Csiszar A., Stef G., Pacher P., Ungvari Z. Oxidative stress-induced isoprostane formation may contribute tp aspirin resistence in platelets// Prostaglandins Leucot Essent Fatty Acids; 2002; 66; 557-8.

10. Cox. D. Coating aspirin lowers CHD protection// 5th Ann. Conf. on Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology; May 6-8, 2004; San Francisco, CA. - Vol. 2. - P. 443-444.

11. Macchi L., Cristiaens L., Brabant S. et al. Resistance in vitro to iow-dose aspirin is associated with platelet PLA 1polymorphism but not with C807T and C-ST kozak polymorphisms// J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1115-9.

12. Mehta J., Mehta P., Burger С. et al. Platelet aggregation studies in coronary artery disease. Part 4. Effect of aspirin// Atherosclerosis. 1978; 31: 169-175.

13. Steinhubl S.R., Berger P.B., Mann J.T. 3rd et al. CREDO investigators. Clopidogrel for the reduction of events during observation. Early of sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneus coronary intervention: a randomized control trial// JAMA 2002; 288 (19): 2411-20.

14. Stewart S., Hart C.L., Hole D.J., McMurray J.J. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew Paisley study// Heart 2001; 86: 516–521.

15. Szczeklik A., Musial J., Undas A. et al. Ingibition of thrombin generation by aspirin is biunted in hypercholesterolemia// Arterioscler Thromb Vasc. Biol 1996; 16: 948-54.

16. Szczeklik A., Musial J., Undas A. et al. Ingibition of thrombin generation by simvastatin and lack to additive effects of aspirin in patients with marked hypercholesterolemia// J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1286-93.

17. Taubert D., Kastrati A., Harlifinger S. et al. Pharmacokinetics of clopidogrel after administration of a high loading dose// Thromb Haemost 2004; 92; 311-6.

18. Undas A., Brummel K, Musial J. et al. Pl(А2). Polymorphism of beta(3) integrins is associated with enhanced thrombin generation and impaired antithrombotic action of aspirin at the site of misrovascular injury// Circulation 2001; 104: 2666-72.

19. Weber A.A., Zimmerman K.C., Meyer-Kirchrath J. et al. Cyclooxigenaze-2 in human platelets as a possible factor an aspirin resistance// Lancet 1999; 353: 900.

20. Zimmerman N., Wenk A., Kim U. et al. Functional and biochemical evaluation of platelet aspirin resistance after coronary artery bypass surgery// Circulation 2003; 108: 542-7.


17.10.2013 21:17:00