Русский English

Богданов Д.В.

Клинические проявления гипертрофической необструктивной кардиомиопатии и их взаимосвязь с результатами инструментальных исследований

Южно-Уральский государственный медицинский университет, г.Челябинск

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – одно из самых частых генно-обусловленных заболеваний миокарда. ГКМП известна уже более 50 лет, но до сих пор остаются нерешенными некоторые вопросы, касающиеся особенностей клиники данного заболевания. В особенности это относится к необструктивной ГКМП (ГНКМП), которая остается «в тени» обструктивной формы заболевания (ГОКМП) и существенно менее изучена. При этом ГНКМП по-видимому, встречается чаще, чем ГОКМП [1]. В описании клиники ГКМП основное внимание уделяется «синдрому малого выброса» и нарушениям сердечного ритма, а также развитию сердечной недостаточности при возникновении дилатации полостей (так называемая «финальная стадия ГКМП) [2]. Между тем, жалобы пациентов при ГКМП, в том числе и при ГНКМП, существенно более разнообразны [3]. Мало изучена взаимосвязь основных жалоб и структурно-функциональных изменений миокарда при ГНКМП. Для ГОКМП такие взаимосвязи исследованы более полно, но в основном, с точки зрения выявления клинических предикторов внезапной сердечной смерти.

Цель исследования: оценка распространенности основных клинических проявлений при ГНКМП и их взаимосвязи с результатами инструментальных исследований.

Обследованы 97 пациентов с ГНКМП, из них мужчин – 57 (59%), женщин – 40 (41%). Средний возраст больных составил 42,5±14,9 года. Семейная форма выявлена у 22 (23%) человек. По возрасту начала (выявления) заболевания больные ГНКМП распределялись следующим образом: до 39 лет – 66 (67%) человек, 40 лет и старше – 31 (32%) человек. Стаж ГНКМП с момента выявления составил в среднем 11,8±10,1 года. Признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) I функционального класса (ФК) установлены у 44 (45%) человек. II ФК ХСН выявлен у 40 (41%), III ФК – у 13 (13%) больных. Признаков ХСН IV ФК не обнаружено. Не предъявляли жалоб 12 (13%) пациентов, они отнесены к группе больных с I ФК.

Диагноз ГКМП устанавливали согласно существующим рекомендациям [4] путем исключения других заболеваний, которые могли привести к гипертрофии и дисфункции миокарда. Критерии включения в исследование: Отсутствие у пациента каких-либо заболеваний, способных привести к гипертрофии и дисфункции миокарда. В качестве критериев ГКМП использовали: наличие толщины миокарда левого желудочка (ЛЖ) более 1,5 см в диастолу; наличие концентрической или асимметричной гипертрофии миокарда с увеличением массы сердца с сохранением или уменьшением размеров полостей сердца, сохранение ударного и минутного объемов; наличие диастолической дисфункции ЛЖ. Критерием ГНКМП являлся градиент давления в выносящем тракте ЛЖ (ВТГ ЛЖ) ниже 30 мм рт. ст. в покое. Критерии невключения больных в исследование: анамнестические данные об артериальной гипертензии (АГ) и ИБС до возникновения выраженных изменений миокарда ЛЖ, признаки других заболеваний, которые могли привести к развитию гипертрофии и дисфункции ЛЖ.

Сбор жалоб и объективный осмотр проводили по общепринятой схеме, в том числе фиксировали число сердечных сокращений (ЧСС), систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление. Инструментальный комплекс включал в себя регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, ФКГ, ЭхоКГ в одно- и двухмерном режимах, допплер-эхокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ. ЭхоКГ-исследование осуществляли по стандартной схеме. Из структурно-функциональных параметров оценивали толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) на различных уровнях, толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) также на различных уровнях, конечно-диастолический (КДРЛЖ) и конечно-систолический (КСРЛЖ) размеры полости ЛЖ, рассчитывали массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и ее индекс (ИММЛЖ); измеряли толщину передней стенки правого желудочка (ТПСПЖ) и размер его полости в диастолу (КДРПЖ); размер полости левого предсердия (ЛП) в диастолу (РЛПmax) и систолу (РЛПmin), индекс ЛП. Рассчитывали давление заклинивания легочных капилляров. Определяли коэффициент асимметрии (КА) как отношение ТМЖП/ТЗСЛЖ, индекс относительной толщины стенок (ИОТ). Рассчитывали конечно-диастолический (КДОЛЖ), конечно-систо-лический объемы ЛЖ, индекс КДОЛЖ (ИКДОЛЖ), ударный объем (УО) и минутный объем (МО), фракцию выброса ЛЖ, фракцию укорочения средних волокон (ФУСВ). Оценивали региональную сократимость стенок ЛЖ на различных уровнях путем измерения амплитуды движения стенок и расчета фракции утолщения, а также региональную диастолическую функцию путем измерения времени сокращения и расслабления стенки и расчета регионального индекса расслабления. Глобальную диастолическую функцию оценивали с помощью допплерэхокардиографического исследования, включая расчет времени изоволюмического расслабления (ВИР), соотношения пиков раннего и позднего диастолического наполнения на митральном клапане (Е/А МК). Рассчитывали фракцию предсердного наполнения (ФПН).

Для статистической обработки материала использовали непараметрические критерии согласия, корреляционный анализ. Групповые сравнения проводили непараметрическим методом с применением теста Kruskal-Wallis, сравнение качественных показателей – с использованием критерия χ2 и критерия Фишера. За величину значимости различий принимали р<0,05. Полученные данные при нормальном распределении представлены в виде М±σ, где М–средняя арифметическая величина, σ – среднее квадратическое отклонение.

Результаты исследования. В табл. 1 представлено распределение основных жалоб в исследованной группе больных ГНКМП.

Как видно из табл. 1, среди жалоб преобладали нарушения сердечного ритма (то есть жалобы на сердцебиения, перебои в работе сердца) и кардиалгии. Преобладала минимально выраженная хроническая сердечная недостаточность. Примерно у половины пациентов имела место семейная форма заболевания, установленная по данным анамнеза. Проведено сравнение основных клинических проявлений у пациентов с ГНКМП при семейной и спорадической формах заболевания, достоверное различие выявлено лишь по показателю возраста больных – 35,8±15,0 года при семейной форме, 45,0±13,7 года при спорадической форме, р=0,02. Также не обнаружено значимых различий по основным структурно-функциональным показателям между указанными группами, в связи, с чем данные показатели не вынесены в таблицу.

Следующим этапом исследования явился анализ различий между пациентами с различным возрастом начала заболевания. Следует отметить, что у большинства больных истинную давность начала заболевания, возможно, было установить лишь приблизительно, речь шла преимущественно о возрасте, в котором ГНКМП была выявлена впервые. Особенно сложно было определить время истинного начала болезни у бессимптомных пациентов. В 67% случаев ГНКМП была выявлена в возрасте 39 и менее лет. Интересно, что зачастую первым диагнозом, который выставляли исследованным пациентам на основании ЭКГ (проведенной при профосмотре или на основании жалоб) был диагноз острого инфаркта миокарда без зубца Q. Только ЭхоКГ (зачастую при проведении ее в динамике) в большинстве случаев позволяла верифицировать ГНКМП. В табл. 2 приведены результаты сравнения основных клинических проявлений у пациентов с различным возрастом начала заболевания (здесь и далее в таблицах показаны только параметры, для которых достигнуты достоверные различия).

Таблица 1. Распределение основных жалоб в исследованной группе больных ГНКМП.

 Таблица 1. Распределение основных жалоб в исследованной группе больных ГНКМП

Таблица 2. Клинические проявления в зависимости от возраста начала ГНКМП.

 Таблица 2. Клинические проявления в зависимости от возраста начала ГНКМП

Примечание: φ – здесь и далее значение критерия Фишера, * соответствует р<0,05.

Согласно табл. 2, у пациентов с более ранним выявлением заболевания достоверно чаще отмечены жалобы на нарушения сердечного ритма. Как и следовало ожидать, стаж заболевания оказался достоверно выше в первой группе, а возраст больных – во второй. Во второй группе достоверно выше оказались уровни САД и ДАД, хотя они и не выходят за пределы нормальных значений.

В табл. 3 приводятся результаты сравнения основных структурно-функциональных параметров в группах пациентов с различным возрастом выявления ГНКМП.

Таблица 3. Структурно-функциональные параметры в зависимости от возраста начала ГНКМП

Структурно-функциональные параметры в зависимости от возраста начала ГНКМП 

У пациентов с более ранним выявлением ГНКМП, как видно из табл. 3, оказались достоверно ниже размеры полостей желудочков (и, как следствие, основные объемы ЛЖ), меньше масса миокарда. Диастолическая функция ЛЖ по показателю соотношения пиков наполнения митрального клапана и ФПН оказалась ниже у больных с более поздним выявлением заболевания.

Жалобы аритмического характера имели место у 53 % больных. В табл. 4 приведены результаты сравнения клинических проявлений, сопутствующих аритмическим жалобам при ГНКМП, и основных структурно-функциональных параметров в данных подгруппах.

Таблица 4. Клинические данные и структурно-функциональные параметры в зависимости от наличия «аритмических» жалоб при ГНКМП

Клинические данные и структурно-функциональные параметры в зависимости от наличия «аритмических» жалоб при ГНКМП
 

Как видно из табл. 4, «аритмические» жалобы достоверно чаще сочетались с ХСН III ФК, а также с большим стажем заболевания. «Аритмические» жалобы имели место у пациентов с более выраженной асимметрией гипертрофии миокарда (то есть, с большей ТМЖП), с большей толщиной миокарда передней стенки правого желудочка и большими размерами ЛП. Помимо этого, в первой группе имело место снижение сократимости миокарда по показателю ФУСВ и большие значения ДЗЛК, что отражало нарушения насосной функции ЛЖ. Следует подчеркнуть, что речь идет именно о пациентах с субъективными проявлениями НРС.

У 45% больных ГНКМП выявлена ХСН I ФК, у 41% - II ФК, у 13% - III ФК. В связи с малым размером выборки пациентов с III ФК ХСН проведено сравнение основных клинических проявлений и структурно-функциональных показателей между группой больных с ХСН I ФК (44 человека) и объединенной группой пациентов со II - III ФК ХСН (53 человека). В табл. 5 представлены результаты сравнения основных клинических проявлений и структурно-функциональных параметров в указанных группах.

Таблица 5. Клинические проявления и структурно-функциональные параметры в зависимости от тяжести ХСН при ГНКМП

Клинические проявления и структурно-функциональные параметры в зависимости от тяжести ХСН при ГНКМП 

Как видно из табл. 5, более тяжелая ХСН имела место у пациентов с большим возрастом и стажем заболевания. Синкопальные состояния и кардиалгии достоверно чаще сопровождали более тяжелую ХСН. Как и следовало ожидать, приступы сердечной астмы отмечены были только во второй группе. У пациентов с более тяжелой ХСН оказались достоверно большими размеры ЛП. При этом фракция предсердного наполнения у данных больных была достоверно выше, а ВИР – ниже. Для уточнения возможных факторов, влияющих на выраженность ХСН при ГНКМП проведен корреляционный анализ различными методами, результаты которого представлены в табл. 6. Представлены коэффициенты корреляции с уровнем значимости р<0,05.

Таблица 6. Некоторые факторы, определяющие функциональный класс ХСН при ГНКМП

Некоторые факторы, определяющие функциональный класс ХСН при ГНКМП 

Таким образом, наиболее сильная корреляционная связь выявлена между ФК ХСН и максимальным размером ЛП, стажем заболевания, ВИР, ФУСВ и ФПН. В последнем случае корреляционная связь отрицательная.

У 52% пациентов отмечены кардиалгии – преимущественно колющего характера, в прекордиальной области, различной длительности, слабой интенсивности. Проведено сравнение основных клинических проявлений и структурно-функциональных параметров у пациентов с наличием и отсутствием кардиалгий. Результаты сравнения представлены в табл. 7.

Таблица 7. Клинические проявления и структурно-функциональные параметры в зависимости от наличия кардиалгий при ГНКМП 

Клинические проявления и структурно-функциональные параметры в зависимости от наличия кардиалгий при ГНКМП  

Как видно из табл. 7, у пациентов с кардиалгиями достоверно чаще отмечены синкопальные состояния. Данные больные имели больший стаж заболевания и более низкие цифры САД. Пациенты с кардиалгиями отличались достоверно более низкими значениями минутного и ударного объемов, более коротким периодом изоволюмического расслабления ЛЖ и более высоким градиентом обструкции выносящего тракта ЛЖ.

Также в 18% случаев у пациентов исследованной группы имели место приступы стенокардии, в 19% – синкопальные состояния. У 13% пациентов жалобы отсутствовали. Ввиду малого размера выборки, отдельного сравнения указанных подгрупп с прочими пациентами не проводили.

Обсуждение. Таким образом, самыми частыми жалобами при ГНКМП оказались «аритмические» жалобы (перебои в работе сердца, сердцебиения), а также кардиалгии. Следует отметить, что частота выявления различных жалоб в исследованиях ГКМП определяется особенностями отбора пациентов – как по тяжести заболевания, так и по преобладанию обструктивной либо необструктивной формы. Например, при ГОКМП с выраженной обструкцией «аритмические» жалобы могут отмечаться у 90% больных [5]. С другой стороны, зачастую такая группа жалоб не выделяется, основное внимание обращают на наличие у пациентов пресинкопальных и синкопальных состояний [6].

Нужно отметить, что в подавляющем числе исследований жалобы рассматриваются либо при ГКМП в целом, либо при ГОКМП [7]. Для ГНКМП более характерной считается прогрессирующая ХСН, для ГОКМП – тяжелые нарушения сердечного ритма [8]. Некоторые авторы указывают на отсутствие различий в клинике двух форм ГКМП [9]. Кардиалгии отмечали у 36 - 85% больных ГКМП, но эти данные касаются обструктивной формы заболевания [5,6]. Кроме того, в группу жалоб «боли в грудной клетке» включают и стенокардию [10]. Интересно, что стенокардия при ГКМП чаще отмечена, согласно некоторым наблюдениям, у женщин [11]. Преобладание аритмических жалоб и кардиалгий над более значимыми проявлениями заболевания в исследованной нами группе может объясняться в целом меньшей тяжестью течения. Действительно, в исследованной группе преобладала ХСН I ФК (45% больных). В литературе указывается на наличие ХСН I–II ФК примерно у 23–80% больных ГКМП, в частности, при латентной обструкции [12,13]. Однако представляется логичным отделить группу пациентов с I ФК ХСН, ввиду того что в нее следует включать и бессимптомных пациентов с наличием дисфункции миокарда. Одышка и утомляемость, которые могут рассматриваться как эквивалент клиники ХСН, зачастую выделяются в качестве отдельных групп жалоб, их распространенность достигает 60 % для одышки и 24% для утомляемости [5].

Вновь следует отметить, что эти данные в большей степени характеризуют ГОКМП. Стенокардия и синкопальные состояния встречались у обследованных нами больных примерно с равной частотой (18–19%) и не определяли клиническую картину заболевания. Не обнаружено четкой связи клинических и структурно-функциональных проявлений с семейной или спорадической формой заболевания. Следует отметить, что выявление семейной формы заболевания путем расспроса не всегда дает достоверную информацию и ряд пациентов со спорадической формой в реальности могут иметь семейный анамнез ГКМП скрыто протекавшей у родственников. Вероятно, этим объясняется отсутствие различий в указанных подгруппах. Встречаемость семейной формы ГКМП по литературным данным составляет примерно 40–50%, особенно при ГОКМП [11]. Большое значение имеет выявление в анамнезе не столько семейной формы, сколько тяжелого течения ГКМП, в особенности внезапной смерти у родственников в молодом возрасте. У пациентов с более ранним началом болезни в клинике преобладали нарушения сердечного ритма, а из структурно-функциональных особенностей обращала на себя внимание меньшая выраженность гипертрофии миокарда и дилатации полостей сердца. Напротив, пациенты с потенциально более поздним началом ГНКМП отличались более выраженной диастолической дисфункцией ЛЖ. «Аритмические» жалобы характеризовали пациентов с более тяжелой ХСН и большим стажем заболевания. Такие жалобы сочетались с более выраженной асимметрией гипертрофии миокарда, с большей толщиной миокарда передней стенки правого желудочка и большими размерами ЛП, а также с более выраженными нарушениями как систолической, так и диастолической функции ЛЖ. Более тяжелая ХСН имела место у пациентов с большим стажем и возрастом заболевания. Это противоречит литературным данным, указывающим на более тяжелое течение ГКМП у пациентов с ранней манифестацией заболевания [2].

Однако следует заметить, что более благоприятное течение при позднем выявлении может характеризовать ГКМП в целом, с преобладанием в наблюдениях обструктивной формы и не обязательно характерно для ГНКМП. Синкопальные состояния и кардиалгии достоверно чаще сопровождали более тяжелую ХСН. Развитие ХСН обуславливалось большими размерами ЛП, более выраженной диастолической и систолической дисфункцией ЛЖ. На связь ХСН при ГКМП с дилатацией ЛП указывали и ранее [14]. У пациентов с кардиалгиями достоверно чаще отмечены синкопальные состояния. Данные больные имели больший стаж заболевания и более низкие цифры САД. Пациенты с кардиалгиями отличались также достоверно более низкими значениями минутного и ударного объемов, более коротким периодом изоволюмического расслабления ЛЖ (что может отражать «псевдонормальные» и рестриктивные варианты нарушения расслабления ЛЖ) и более высоким градиентом обструкции выносящего тракта ЛЖ. Интересно отметить, что выраженность градиента обструкции не обнаруживает прямой связи с развитием ХСН при ГКМП. На это обстоятельство обращали внимание и другие исследователи [7]. В то же время, нами обнаружена связь градиента обструкции с кардиалгиями. В итоге, следует отметить, что такие субъективные проявления как жалобы, зачастую весьма неспецифичные, при ГНКМП отражают объективно существующие структурно-функциональные нарушения и в целом соответствуют тяжести заболевания.

Выводы

  1. В исследованной группе при ГНКМП самыми частыми оказались «аритмические» жалобы (перебои в работе сердца, сердцебиения), а также кардиалгии, отмеченные, соответственно, в 53 и 52% случаев. Стенокардия и синкопальные состояния встречались примерно с равной частотой – у 20% пациентов. В исследованной группе преобладала ХСН I ФК (45%).
  2. При ГНКМП выраженность ХСН в большей степени определялась дилатацией левого предсердия, а также стажем заболевания и нарушениями расслабления левого желудочка.
  3. При ГНКМП «аритмические» жалобы достоверно чаще сочетались с ХСН III ФК, а также с большим стажем заболевания. Они имели место у пациентов с более выраженной асимметрией и распространенностью гипертрофии миокарда, большими размерами ЛП, а также нарушениями насосной функции ЛЖ.
  4. Пациенты с кардиалгиями при ГНКМП отличались достоверно более низкими значениями минутного и ударного объемов, более коротким периодом изоволюмического расслабления ЛЖ и более высоким градиентом обструкции выносящего тракта ЛЖ.
  5. У пациентов с более ранним началом ГНКМП в клинике преобладали нарушения сердечного ритма, отмечена меньшая выраженность гипертрофии миокарда и дилатации полостей сердца. Пациенты с более поздним началом ГНКМП отличались более выраженной диастолической дисфункцией левого желудочка.

 


Список использованных источников:

1. Piva e Mattos B., Torres M.A., Rebelatto T.F. et al. The diagnosis of left ventricular outflow tract obstruction in hypertrophic cardiomyopathy// Arq Bras Cardiol. –2012. Jul;99(1).– Р.665-675.

2. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Каплунова В.Ю. Гипертрофическая кардиомиопатия. – М.: ГЭОТАР-Медиа. –2011.–392 с.

3. Шапошник И.И., Богданов Д.В. Гипертрофическая кардиомиопатия. – М.: ИД «Медпрактика-М», 2008. – 127 с.

4. Gersh B.J., Maron B.J., Bonow R.O. et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy // Circulation. 2011. Vol. 124. – P. 2761-2796.

5. Бокерия Л.А., Козлов В.В., Алексеева Е.А. и др. Семейные формы гипертрофической обструктивной кардиомиопатии: клинико-диагностические особенности и оценка хирургической коррекции// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. –2009. –Т. 10. № S3. –С. 107.

6. Комиссарова С.М. и др. Национальные рекомендации «Диагностика и лечение первичной гипертрофической кардиомиопатии». Минск.–2010. –36 с.

7. Крылова Н.С., Авдеева Е.В., Потешкина Н.Г. Хроническая сердечная недостаточность у больных гипертрофической кардиомиопатией// Российский кардиологический журнал. –2011. –№2. –С. 26-31.

8. Якушин С.С., Филиппов Е.В., Зайцева Н.В. и др. Анализ неблагоприятных исходов у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (результаты проспективного шестилетнего наблюдения)// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. –2008. –Т. 7. № S2. –С. 428-429.

9. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Каплунова В.Ю. и др. Гипертрофическая кардиомиопатия, особенности течения при длительном наблюдении // Терапевтический архив. –2008. –Т.80, № 8.–С.18-27.

10. Абельдяев Д.В., Аничков Д.А., Бадабаева Н.М. и др. Руководство по неишемической кардиологии. – М.: ГЭОТАР-Мед.–2009. –438 с.

11. Моисеев B.C., Киякбаев Г.К. Кардиомиопатии и миокардиты. –М.: ГЭОТАР-Мед.– 2012. –350 с.

12. Vaglio J.C. Jr, Ommen S.R., Nishimura R.A.et al.Clinical characteristics and outcomes of patients with hypertrophic cardiomyopathy with latent obstruction // Am. Heart. J.–2008.–Vol. 156 (2).– Р. 342-347.

13. Комиссарова С. М. Варианты течения первичной гипертрофической кардиомиопатии по данным пятилетнего наблюдения в Республике Беларусь// Международный Медицинский Журнал. –2008. –№ 4. –С 40-45.

14. Finocchiaro G., Pinamonti B., Merlo M. et al. Prognostic role of clinical presentation in symptomatic patients with hypertrophic cardiomyopathy//J Cardiovasc Med (Hagerstown). –2012 Dec;13(12).–Р. 810-818.


01.02.2015 00:20:00