Введение. Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) среди пациентов с нестабильной стенокардией (НС) встречается только в 13% случаев [1]. Но БЛНПГ ассоциируется с тяжелым течением НС, частыми осложнениями и самой высокой смертностью - до 22%, по сравнению с остальными изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) при НС и не Q-инфаркте миокарда (ИМ) [2-6]. Несмотря на крайне неблагоприятный прогноз, проблема НС при БЛНПГ остается мало изученной. Исследования по изучению структуры и функции сердца при НС и БЛНПГ малочисленны, а полученные результаты противоречивы и не дают однозначного ответа на вопрос - влияет ли БЛНПГ на процесс ремоделирования сердца [7-10]. Недостаточные знания о влиянии БЛНПГ на структуру и функцию сердца приводят к снижению качества медицинской помощи – пациентам с НС и БЛНПГ гораздо позже устанавливают верный диагноз и проводят адекватное лечение, реже выполняют катетеризацию сердца и реваскуляризацию, а чаще проводят в больнице консервативную терапию [2,4,11]. Ответ на данный вопрос поможет кардиологам, лечащим врачам в прогнозировании осложнений и выборе адекватной стратегии лечения больных НС в сочетании с БЛНПГ.
Цель исследования: провести дискриминантный анализ ремоделирования сердца у пациентов с нестабильной стенокардией при блокаде левой ножки пучка Гиса.
Материал и методы. Объект исследования – пациенты с НС, которые находились на лечении в кардиологическом отделении МУЗ МСЧ №9 им. М.А. Тверье в 2011-2013 г. (главный врач МСЧ к.м.н., В.Н. Петухов, зав. кардиологическим отделением Варова Е.Ф.). Для достижения целей и задач настоящего исследования были сформированы два класса пациентов: 1 класс - 56 пациентов с НС и БЛНПГ и 2 класс - 310 пациентов с НС без БЛНПГ.
НС диагностировали согласно рекомендациям Российского общества кардиологов[12]. Критериями полной БЛНПГ были рекомендации American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee [13]. Критерием исключения из тестовой и контрольной групп был установленный искусственный (временный или постоянный) водитель ритма. Эхокардиографию (ЭхоКГ) выполняли в первые 24 час наблюдения в стационаре.
Статистические исследования проведены методом многофакторного дискриминантного анализа, который, позволяет найти правило отнесения наблюдаемого многомерного объекта к одному из нескольких ранее описанных классов [14,15], то есть решить задачу классификации (распознавания) образов. В медицине данный анализ используется для решения диагностических, прогностических задач, для выбора метода и схемы лечения и т.д. Дискриминантные функции, построенные в результате применения анализа, позволяют «предсказывать» класс для новых многомерных объектов. Объект, характеризующийся вектором наблюдений, относится к тому классу, для которого значение дискриминантной функции оказывается наибольшим [14].
В нашем исследовании многомерным объектом является пациент со следующими параметрами (независимыми переменными) ЭхоКГ: диаметр аорты (АО), размер левого предсердия (ЛП), конечный диастолический размер левого желудочка (КДР), конечный систолический размер левого желудочка (КСР), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), размер правого желудочка (ПЖ), масса миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ), индекс относительной толщины (ИОТ), конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), ударный объем (УО), фракция укорочения (ФУ), фракция выброса (ФВ), фракция укорочения средних волокон (ФУ СВ), градиент давления митрального клапана (Pg-МК), градиент давления аортального клапана (Pg-АоК), градиент давления пульмонального клапана (Pg-ПКл), градиент давления трикуспидального клапана (Pg-ТрКл). Зависимой переменной являлось наличие или отсутствие БЛНПГ при НС. Многофакторный дискриминантный анализ выполнен одновременно в двух классах пациентов. Итогом анализа были коэффициенты для каждого параметра ЭхоКГ и свободный коэффициент.
Для диагностической оценки выведенной функции использовали чувствительность и специфичность. Чувствительность функции определяли вычислением частоты определения пациентов тестовой группы к тестовой группе при применении функции ко всему объему выборки. Специфичность функции определяли вычислением частоты пациентов контрольной группы к контрольной группе при применении функции ко всему объему выборки. [16]. Анализ выполнен с помощью программы Statistica 8 (StatSoft, 2007г.) на кафедре прикладной математики и информатики ПГНИУ (зав кафедрой, д.м.н., проф. Русаков С.В.).
Результаты. Коэффициенты, полученные при проведении дискриминантного анализа представлены в табл. 1.
Таблица 1. Результаты дискриминантного анализа ЭхоКГ двух классов пациентов с НС, (n=366)
По данным коэффициентам была построена функция, которая позволяет ответить на вопрос – выявленное ремоделирование сердца при НС обусловлено наличием БЛНПГ или нет, т.е. определяет значимость БЛНПГ в ремоделировании сердца:
Функция = -0,7 х ЛП (см) – 0,539 х ПЖ (см) + 0,217 х КДР ЛЖ (см) – 0,517 х КСР ЛЖ (см) + 0,576 х АО (см) + 0,002 х КДО ЛЖ(см3) + 0,001х КСО ЛЖ (см3)+ 0,410 х ЗС ЛЖ (см) – 0,579 х МЖП (см) – 0,006 х УО (мл) – 0,201 х ФУ ЛЖ (%) +0,006 х ФВ -0,833 х ИОТ + 0,011 х ММЛЖ (граммы) – 0,072 х ФУСВ (%) – 0,074 х Pg-МК (мм рт ст) – 0,000 х Pg-АоК (мм рт ст) – 0,025 х Pg-ПКл (мм рт ст) – 0,179 х Pg-ТрКл (мм рт ст) + 11,438.
Оценка результата: если величина функции больше 1, изменения ЭхоКГ пациента с НС ассоциируются с наличием БЛНПГ у пациентов НС. Если полученная функция меньше 1, то изменения ЭхоКГ пациента с НС не ассоциируются с наличием БЛНПГ. Чувствительность данной функции составила 94,6%, специфичность - 90,9%.
Обсуждение. Наличие БЛНПГ связывают с ремоделированием сердца из-за нарушения последовательности проведения и соответственно сокращения миокарда [7]. Выполненные исследования ЭхоКГ у больных с БЛНПГ подтверждали связь БЛНПГ только с развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН) [7,17,18]. При ХСН в сочетании с БЛНПГ выявлена прямая связь между классом сердечной недостаточности, типом нарушения проводимости и степенью диастолической дисфункции [19]. Вместе с тем, вопрос о том, в какой степени БЛНПГ влияет на ремоделирование сердца, какие параметры ЭхоКГ изменяются в период острой ишемии миокарда, никогда не ставился. Как результат – мы имеем худшие показатели качества медицинской помощи таким пациентам [2,11].
Наше исследование показало, что ремоделирование сердца при НС с БЛНПГ развивается совсем по другим закономерностям, чем при НС без БЛНПГ. С помощью разработанной нами функции врач может определить (с высокой степенью достоверности и надежности) зависимость ремоделирования сердца от наличия именно БЛНПГ, а не других процессов и заболеваний (артериальная гипертония, стеноз аорты, кардиомиопатия и т.д.). В качестве подтверждения практической направленности полученной функции приводим 2 клинических примера.
Пример 1. Пациент Н. поступил в стационар с диагнозом НС, на электрокардиограмме (ЭКГ) была выявлена БЛНПГ, давность возникновения которой неизвестна. При обследовании у пациента выявлены следующие показатели ЭхоКГ (табл. 2).
Таблица 2. Параметры ЭхоКГ пациента Н
После включения данных в функцию мы получили следующий результат:
Функция = -0,7 х 4,4 – 0,539 х 1,2 + 0,217 х6,6 – 0,517 х 5,4 + 0,576 х 3,2 + 0,002 х 225 + 0,001х 50+ 0,410 х 1,3 – 0,579 х 1,3 – 0,006 х 72 – 0,201 х 34 +0,006 х 38 - 0,833 х 0,39 + 0,011 х 231 – 0,072 х 10 – 0,074 х 1,21 – 0,000 х 4,56 – 0,025 х 1,86 – 0,179 х 1,01 + 11,438 =2,6.
Полученный результат - 2,6 указывает на то, что изменения параметров ЭхоКГ у данного пациента обусловлены БЛНПГ у пациента с НС.
Пример 2. Пациентка Р. Поступила в стационар с диагнозом НС. При регистрации ЭКГ выявлена БЛНПГ. При проведении ЭхоКГ получены следующие данные (табл. 3).
Таблица 3. Параметры ЭхоКГ пациентки Р
После включения данных в функцию мы получили следующий результат:
Функция = -0,7 х 4,2 – 0,539 х 2,6 + 0,217 х4,9 – 0,517 х 2,9 + 0,576 х 2,7 + 0,002 х 114 + 0,001х 33+ 0,410 х 1,25 – 0,579 х 1,3 – 0,006 х 81 – 0,201 х 40 +0,006 х 71 - 0,833 х 0,51 + 0,011 х 246 – 0,072 х 15 – 0,074 х 1,4 – 0,000 х 6,3 – 0,025 х 1,86 – 0,179 х 1,01 + 11,438 = -0,93. Полученный результат –0,87 указывает на то, что изменения параметров ЭхоКГ у данного пациента не связаны с БЛНПГ.
Ранее закономерности влияния БЛНПГ на ремоделирование сердца и ее практическая значимость не были ранее описаны. Нами впервые выполнен математический анализ ремоделирования миокарда у пациентов НС при наличие БЛНПГ. Выявлено, что наличие БЛНПГ у пациентов с НС ассоциируется с целым рядом параметров ЭхоКГ. Другие параметры ЭхоКГ оказались не подвержены влиянию БЛНПГ. Например, БЛНПГ не влияет на градиент давления на аортальном клапане (дискриминантный коэффициент 0,000).
Разработанная нами функция позволяет использовать данные ЭхоКГ как интегральный клинический ориентир, на который врач в первую очередь должен обращать внимание при лечении пациентов с НС при БЛНПГ. Результаты нашего исследования помогут контролировать ремоделирование сердца, замедлить развитие ХСН, гемодинамических расстройств, сердечно-сосудистых осложнений и избежать инвазивных методов лечения.
Выводы. Методом дискриминантного анализа получена функция, позволяющая создать модель влияния БЛНПГ на ремоделирование сердца при НС. Чувствительность функции составила 94,6% и специфичность - 90,9%. Выведенная формула позволит контролировать ремоделирование сердца, замедлить развитие ХСН, сердечно-сосудистых осложнений и избежать инвазивных методов лечения у пациентов с НС и БЛНПГ.