Особенности работы вегетативной нервной системы у больных с метаболическим синдромом - малоизученное состояние, проявления которого разнообразны и неспецифичны. Нарушения функции автономной нервной системы оказывают серьезное влияние на качество жизни больных, увеличивая риск острой сердечно-сосудистой патологии, ухудшают течение и прогноз основного заболевания [11,15]. Принято считать, что развитие автономной нейропатии при сахарном диабете обусловлено нарастанием явлений денервации сердца с вовлечением в патологический процесс, сначала парасимпатических, а затем симпатических нервных волокон [3]. Инструментальная диагностика вегетативной дисфункции лучше разработана для кардиальной формы, и представлена рядом электрофизиологических признаков, по которым судят о ее наличии в целом [12].
Для выявления автономной нейропатии по кардиальному типу, Американской диабетологической ассоциацией совместно с Американской академией неврологии в 1988 г. был предложен комплекс неинвазивных «прикроватных» тестов, выполняемых в клинических условиях [13,14]. Для объективизации результатов кардио-васкулярных тестов, используется методика вариабельности ритма сердца, основанная на статистическом анализе кардиоинтервалов, спектральном анализе [8,9,15].
Цель исследования: выявить особенности вегетативной дисфункции у женщин с метаболическим синдромом и ранними нарушениями углеводного обмена или сахарным диабетом 2 типа.
Материалы и методы. Обследовано 83 пациентки с метаболическим синдромом, давших добровольное согласие на участие в исследовании. Метаболический синдром устанавливали на основе критериев Международной федерации по диабету (МДФ) (International Diabetes Federation, IDF, 2006) [18]. Первую группу составили 64 женщины с сахарным диабетом 2 типа (СД 2), во вторую вошли 19 человек с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ). Длительность диабета составила от 1-12 лет, 53 пациентки находились на лечении таблетированными сахароснижающими препаратами, 11-использовали инсулинотерапию. Артериальная гипертензия присутствовала у 100% обследованных, и представительство по группам не различалось. В исследование не включались пациентки с декомпенсацией сахарного диабета, пролиферативной диабетической ретинопатией, ишемической болезнью сердца, нарушениями сердечного ритма, последствиями нарушения мозгового кровообращения, а так же больные с артериальной гипертензией, требующей постоянной терапии бета-адреноблокаторами. Проводилось обще-клиническое исследование, определение уровня гликированного гемоглобина (HbАlc), диагностика вегетативных нарушений на аппаратном комплексе «Поли-Спектр-2012» компании «Нейрософт» (г. Иваново), в соответствии с современными рекомендациями [1, 2].Анализ параметров вариабельности ритма сердца осуществлялся при наличии устойчивого синусового ритма. Выполнялось 5 стандартных тестов.
Оценивались спектральные характеристики стационарных записей в фоновой и ортостатической пробах, изучалась реактивность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) в ходе нагрузочных тестов. При оценке результатов ортостатической пробы, теста с глубоким управляемым дыханием и пробы Вальсальвы, учитывались возрастные нормы.
Статистический анализ полученных данных проводился с помощью интегрированного пакета для статистического анализа «Statistica 6».Использованы методы вариационного и корреляционного анализа. Количественные признаки представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. Оценка достоверности различий (р) между группами наблюдения проводилась с использованием непараметрических методов сравнения по качественным и количественным признакам (критерий Манна-Уитни). Для корреляционного анализа использован критерий Спирмена (R). Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р≤0,05.
Результаты и обсуждение. Группы достоверно различались по возрасту и гликированному гемоглобину. Группа с СД 2 в целом была старше: средний возраст 66,0(61,0-71,0), против 62,0 (59,0-66,0; р=0,037) в группе НТГ. Следует отметить, что пациентки с диабетом были удовлетворительно компенсированы - медиана HbAlc у них была выше чем во второй группе и составила 6,8 (6,2-7,6), против 6,0 (6,0-6,15; р=0,042). Анализ исходного вегетативного статуса у больных метаболическим синдромом показал, что в обеих группах преобладают пациенты с парасимпатикотонией: 53% -в 1 группе и 42% - во второй. Симпатикотония и эйтония представлена 25% и 22%, соответственно, - в 1 группе, 21% и 37% - во второй (рис. 1).
Рис. 1. Распределение СД 2 (А) и НТГ (В) по исходному вегетативному тонусу
Общая мощность спектра (ТР, мс²) в фоновом состоянии у обследуемых оказалась сниженной - медиана значений этого показателя не превышала 1000 мс2 и по группам не различалась (табл. 1). Наибольший вклад - около 50% - в общую мощность спектра приходился на долю колебаний очень низкой частоты (VLF, мс²). Соответственно на долю высокочастотных и низкочастотных колебаний составляло суммарно менее половины от общей мощности всех спектральных характеристик сердечного ритма, что свидетельствует о преобладании активности надсегментарного контура управления синусовым узлом.
Таблица 1. Показатели спектрального анализа стационарных записей по группам, Ме (25%-75%)
В нашем исследовании выявлена отрицательная корреляционная зависимость в фоновой записи между возрастом и: общей мощностью спектра(TP, мс²) (R=-0,284; р=0,009), очень низкочастотными колебаниями (VLF, мс²) (R=-0,293; р=0,001), низкочастотными колебаниями (LF, мс²) (R=-0,347; р=0,001) в фоновой записи. Поскольку больные с МС, имеющие СД 2 тип были компенсированы, нам не удалось выявить взаимосвязь между спектральными характеристиками и уровнем HbAlc. Реактивность обоих отделов ВНС также оценивалась в ходе проведения стандартных проб (табл. 2 и 3). В целом вегетативная реактивность в обеих группах характеризуется как гипосимпатикотоническая.
Таблица 2. Показатели спектрального анализа по группам при ортостатической пробе, Ме (25%-75%)
При оценке результатов ортостатической пробы и пробы с глубоким управляемым дыханием реактивность парасимпатического отдела оказалась сниженной в обеих группах. Выявлены достоверные отличия между1 и 2 группами, за счет прироста очень низкочастотной компоненты (VLF,мс²) в ортостатической пробе.
В целом, реагирование на ортопробу происходит за счет избыточной активации надсегментарных структур, что также подтверждается снижением индекса централизации в ортостазе в обеих группах (IC).
Индекс вагосимпатического равновесия при выполнении ортостатической, смещался в сторону усиления симпатической активности, но прирост этого показателя был недостаточен (не более трех значений), что свидетельствует о недостаточной реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы у пациенток обеих групп.
Так же мы выявили, что повышение VLF мс² в ортостатической пробе положительно коррелирует с индексом массы тела (ИМТ) у пациенток в группе НТГ (R=0,523; р=0,021).
Таблица 3. Показатели кардиоваскулярных тестов обеих групп, Ме (25%-75%)
Изменения, найденные при выполнении пробы Вальсальвы, также указывают на сниженную реактивность обоих отделов ВНС.
Однако в группе НТГ, коэффициент Вальсальвы (К вальс.) был несколько выше чем в группе с СД, что может свидетельствовать о большей сохранности адаптационных резервов организма.
В пробе с изометрическим сокращением, значения прироста диастолического артериального давления оказались патологическими, что подтверждает недостаточную реактивность симпатического отдела ВНС.
К30/15 отличался и был достоверно выше в группе без СД (см. табл. 3), что так же может указывать на большую сохранность барорефлекторного механизма и лучшее вегетативное обеспечение ортостатической пробы.
Принято считать, что у больных с СД 2 и МС имеется гиперсимпатикотония, которая поддерживается инсулинорезистентностью [6,7]. Однако у большинства наших пациенток с МС отмечается парасимпатикотония. Преобладание очень низкочастотного компонента в общем спектре модуляций сердечного ритма свидетельствует об избыточной активации гуморально-метаболических влияний на синусовый узел, и, хотя не является специфическим маркером нейропатии по кардиальному типу, а, может быть связано с возрастными изменениями вегетативной регуляции и избыточным весом.
В ряде исследований предполагается, что снижение общей мощности спектра и увеличение доли очень низкочастотных колебаний является признаком раннего проявления кардиальной нейропатии. Однако, как показывают другие исследователи, такие же изменения вариабельности ритма сердцатипичны и для процесса старения организма [4,5,16,17].
Наряду с недостаточной реактивностью парасимпатического отдела ВНС, в нашем исследовании также обнаружено снижение симпатических показателей: прироста LF/HF, коэффициента Вальсальвы, значения прироста диастолического артериального давления в пробе с изометрическим сокращением, что является отражением нарушенной реакции симпатического звена, связанное с истощением симпатико-адреналовых резервов.
Выводы. Вегетативные изменения по типу кардиальной автономной нейропатии выявляются при метаболическом синдроме вне зависимости от степени нарушения углеводного обмена, еще на доклинической стадии. Неадекватное симпатическое обеспечение деятельности в сочетании со сниженной реактивностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы свидетельствуют о недостаточных адаптационных резервах организма, что также может находить свое отражение на функциях других органов.