Введение. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в результате ишемической болезни сердца (ИБС) человечество потеряло 7,4 млн. жителей за 2012 г., причём более 1/3 из них приходится на лиц трудоспособного возраста [9].
Наряду с медикаментозной терапией в восстановительном лечении больных ИБС имеет большое значение физическая реабилитация. Естественным продолжением госпитальной фазы реабилитации больных перенесших инфаркт миокарда (ИМ) является восстановительное лечение в условиях специализированного кардиологического отделения, которое предполагает постепенное расширение двигательного режима и увеличение объема двигательной активности.
В настоящее время основным компонентом программ кардиореабилитации являются физические тренировки. Многочисленные мета-анализы позволили установить, что физические тренировки достоверно и существенно снижают общую (на 20%) и кардиальную (на 26%) смертность [2].
Основная цель лечебной физкультуры (ЛФК) на этапе реабилитации больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) состоит в постепенном расширении физической активности больного, тренировке ортостатической устойчивости гемодинамики, приспособлении больного к элементарному самообслуживанию и выполнению обычной двигательной активности, такой как ходьба и подъем по ступеням.
В настоящее время в нашей стране существует три этапа реабилитации больных ИМ: стационарный, санаторный и реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях. Следует отметить, что потребность в санаторной реабилитации больных, перенесших ОИМ, удовлетворяется лишь частично [1,4]. Вместе с тем, до настоящего времени остаётся открытым вопрос о создании оптимальных программ реабилитации больных после ОИМ.
Цель исследования оценить эффективность применения новых методов физических тренировок у больных после ОИМ на санаторном этапе реабилитации, с изучением клинического состояния, толерантности к физической нагрузке и динамики двигательной активности пациентов.
Материалы и методы. В исследование были включены 60 пациентов, перенесших ОИМ и находившихся на долечивании в специализированном кардиологическом отделении курорта «Усть-Качка». Все пациенты, включенные в исследование, были лицами мужского пола в возрасте от 36 до 59 лет (средний возраст 49,08±2,7). Они были рандомизированы на две группы: основная группа (ОГ) (n=30), в которой больные занимались аэробными тренировками на велотренажере или скандинавской ходьбой и контрольная группа (КГ) (n=30), в которой занятия проводились по стандартной методике ЛФК по 30 человек в каждой.
При поступлении на санаторный этап реабилитации наиболее частыми жалобами больных были загрудинные боли с иррадиацией в левую половину грудной клетки или левую лопатку. Приступы стенокардии возникали при ходьбе по ровной местности в ускоренном темпе, подъёме по лестнице более двух лестничных пролетов. Также больные отмечали одышку при ходьбе и при подъёме по лестнице, общую слабость и утомляемость.
В ОГ 17 пациентов (56,7%) перенесли ИМ с формированием патологического зубца Q, 13 пациентов (43,3%) перенесли ИМ без формирования патологического зубца Q. При поступлении у 6 (20,0%) пациентов ОГ выявлен I функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения. Все пациенты ОГ имели хроническую сердечную недостаточность (ХСН): 18 (60,0%) человек ХСН I ФК и 12 (40,0%) человек ХСН II ФК. Артериальная гипертензия (АГ) встречалась у 21 (70,0%) пациента ОГ.
В КГ 18 пациентов (60,0%) перенесли ИМ с формированием патологического зубца Q, 12 пациентов (40,0%) перенесли ИМ без формирования патологического зубца Q. 7 (23,3%) пациентов КГ имели стенокардию напряжения на уровне I ФК. ХСН I ФК выявлена у 20 (66,6 %) человек, ХСН II ФК у 10 (33,3%) человек из 30 КГ. 23 (76,6%) пациента КГ страдали АГ.
Группы были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, тяжести клинического состояния, наличию сопутствующих заболеваний (табл. 1).
Таблица 1. Клиническая характеристика больных перенесших ИМ, включенных в исследование
Длительность наблюдения составила 3 недели. Пациенты обеих групп выполняли стандартные реабилитационные программы. Реабилитационная программа продолжительностью 24 дня, состояла из диеты № 10И, физиотерапии, фитотерапии, психотерапии и фармакотерапии по показаниям (дезагреганты, статины, бета-блокаторы, антиангинальные, гипотензивные, мочегонные средства) [6]. Кроме этого, физический аспект реабилитации включал процедуру лечебной гимнастики, дозированную ходьбу и тренировку в подъеме по ступеням. Мультидисциплинарный подход к каждому пациенту осуществлялся командой специалистов, в которую входят кардиолог, врач по лечебной физкультуре и инструктор ЛФК, врач функциональной диагностики, психотерапевт, физиотерапевт, диетолог и другие специалисты по показаниям. Больные ОГ дополнительно занимались тренировками аэробной направленности: занятиями на велотренажере или скандинавской ходьбой.
Среди множества рекомендуемых специалистами средств и методов восстановления, как миокарда, так и всего организма и его последующего оздоровления выделяются упражнения аэробного характера, так как динамическая физическая нагрузка стимулирует потребление кислорода. Примерами динамической аэробной нагрузки являются: бег трусцой, быстрая ходьба, велотренировки, ходьба на лыжах, катание на коньках, гребля, плавание и т.п. [4].
Популярная в Европе ходьба с палками под названием «Nordic walking» нашла своё применение и на курорте «Усть-Качка» для оздоровления пациентов. С точки зрения физиологии Nordic walking это аэробная физическая нагрузка, во время которой в работу включается верхний плечевой пояс, и эффективность обычной ходьбы увеличивается за счет использования специальных палок. В предварительных исследованиях показана возможность использования Nordic walking в процессе реабилитации у пациентов перенесших инфаркт миокарда [7,8].
Аэробные тренировки назначались после проведения велоэргометрической пробы и определения индивидуальной пороговой нагрузки. Тренировка включала: вводный период с минимальной мощностью нагрузки 25 Вт и продолжительностью 5 мин., основной период с мощностью нагрузки 50-60% от пороговой и продолжительностью от 5 мин (в начале реабилитации) до 20 мин (к концу реабилитации) и заключительный период, аналогичный вводному. Тренировочный цикл состоял из 12 занятий. Тренировки проводились малогрупповым методом, контроль осуществляется по динамике ЧСС, АД, субъективным ощущениям пациента.
Эффективность оценивали по результатам клинического наблюдения - частоте приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине; инструментальному методу - тесту шестиминутной ходьбы (ТШХ) и динамике двигательной активности - дистанции ходьбы и количеству ступеней при восхождении по лестнице за один подход. Обследование проводилось на 3-й и 22-й день пребывания больного на санаторном этапе реабилитации.
ТШХ проводился в коридоре длиной в 50 м, разделенном на интервалы в 5 м. Темп ходьбы пациент выбирал самостоятельно с таким расчетом, чтобы пройденная за 6 мин дистанция была максимальной. Пациенту разрешалось замедлять темп ходьбы, даже останавливаться и отдыхать, но движение возобновлялось сразу после улучшения самочувствия. После окончания теста отмечали пройденное расстояние в метрах. Если во время выполнения нагрузки пациент останавливался, то фиксировали, на какой минуте и сколько времени потребовалось пациенту на отдых. Время отдыха включалось в общее время теста. Во время проведения теста никакого одобрения со стороны врача, проводившего исследование, не использовалось. Оценивались возможность выполнения теста для пациента (переносимость); частота сердечных сокращений (ЧСС) исходная, ЧСС максимальная, прирост ЧСС и дистанция, пройденная за время теста [3,5].
Статистическую обработку данных осуществляли на персональном компьютере с помощью программы Statistica 10.0. Для количественных признаков были высчитаны среднеарифметическое значение (M), среднеквадратичное отклонение и стандартная ошибка выборочного среднего (m); Для данных с распределением, несоответствующим нормальному, рассчитывали медиану (Ме) и процентили 25-75%. Значимость межгрупповых сравнений определяли с применением непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни. Различия показателей считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Пациенты обеих групп полностью прошли 24-дневный санаторный этап реабилитации без осложнений, клинических признаков коронарной и сердечной недостаточности, потребовавших госпитализацию в стационар.
В результате проведенного курса реабилитации количество больных, предъявляющих жалобы на ангинозные боли, уменьшилось с 57% до 23% в ОГ и с 55% до 30% в КГ. Количество больных, предъявляющих жалобы на одышку уменьшилось с 45% до 12% в ОГ и с 47% до 20% в КГ. Жалобы на слабость и утомляемость, которые отмечались большинством пациентов, исчезли полностью у 76% пациентов ОГ и у 51% больных КГ.
В основной группе отмечалось достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке, что проявлялось увеличением пройденной дистанции при ТШХ за 24 дня реабилитации с 467,3±59,3 до 555,2±51,85м (p<0,0001 ); в контрольной группе пройденная дистанция увеличилась с 453,0±50,74 до 529,3±46,66м (р<0,0001). Следует отметить, что толерантность к физической нагрузке в начале санаторного этапа реабилитации, по результатам ТШХ была равнозначна (рис. 1).
Рис. 1. Динамика дистанции ТШХ в процессе санаторного этапа реабилитации больных перенесших ОИМ.
Анализ двигательной активности больных ИМ на санаторном этапе реабилитации показал достоверное увеличение дистанции ходьбы и количества ступеней при восхождении по лестнице за один подход. Результаты отражены в табл. 2.
Таблица 2. Сравнение показателей эффективности санаторного этапа реабилитации больных перенесших ИМ (М ± m)
Примечание: достоверность различий (р<0,05): * - с исходными значениями; **- между группами.
Таким образом, анализ данных, представленных в этом исследовании, свидетельствует о том, что стандартная программа физической реабилитации, и аэробные тренировки хорошо переносились больными и обладали выраженным положительным эффектом, улучшая клиническое состояние пациентов и повышая их толерантность к физическим нагрузкам.
В обеих группах серьезных нежелательных побочных эффектов не наблюдалось, что возможно предотвращалось еще и за счет индивидуально подобранной базовой медикаментозной терапии. Применение аэробных тренировок в программе реабилитации больных перенесших острый инфаркт миокарда способствует увеличению толерантности к физической нагрузке и улучшению переносимости физических нагрузок на санаторном этапе. Оптимальным вариантом следует считать использование сочетания стандартной программы физической реабилитации и аэробных тренировок с мощностью нагрузки 50-60% от пороговой.
Выводы. На санаторном этапе реабилитации больных перенесших ОИМ физические тренировки аэробного характера, выполняемые в сочетании с медикаментозной терапией, безопасны и хорошо переносятся пациентами.
Аэробные тренировки, в виде занятий на велотренажере и скандинавская ходьба увеличивают толерантность к физическим нагрузкам и обычную двигательную активность, такую как ходьба и подъем по ступеням у больных, перенесших ОИМ.
В заключение следует сказать, что санаторный этап реабилитации остается важным этапом профилактики и лечения больных, перенесших ИМ. Обеспечивает непрерывность, преемственность и комплексность реабилитационно-восстановительных мероприятий, что дает возможность людям трудоспособного возраста полноценно восстанавливаться после ИМ и продолжать свою профессиональную деятельность. Поэтому не вызывает сомнений необходимость дальнейшего развития и совершенствования реабилитационных программ для данной категории больных в условиях специализированных кардиологических санаториев.