Введение. Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространенное нарушение ритма сердца. Ее частота в общей популяции составляет 1-2%. В Европе ФП страдают более 6 млн. человек и на фоне постарения населения ее распространенность в ближайшие 50 лет, по меньшей мере, удвоится [4].
Ряд исследований показали, что ФП является независимым фактором риска развития сердечной недостаточности, острого нарушения мозгового кровообращения.
Необходимость применения антитромботической терапии при ФП была доказана по результатам целой серии клинических исследований.
Преимущество профилактической терапии антикоагулянтами для приема внутрь при неклапанной ФП было продемонстрировано в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях [3]. Первая работа - AFASAK (Danish Atrial Fibrillation, ASpirin, Anti-Koagulation, Датское исследование по фибрилляции предсердий, аспирину и антикоагулянтам) показала снижение относительного риска инсульта на 54% при использовании антикоагулянтов для приема внутрь. Как показывают данные регистра GARFIELD, к сожалению, реального улучшения ситуации в широкой сети практического здравоохранения пока не наблюдается, до сих пор актуальна проблема внедрения результатов исследований в клиническую практику.
Целью нашего исследования являлось проанализировать частоту назначения антикоагулянтов у пациентов высокого и среднего риска развития тромбоэмболических осложнений и оценить качество проводимой профилактики инсульта в реальной практике врача.
Материалы и методы. Проведен анализ 163 амбулаторных карт, пациентов наблюдаемых в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Архангельска в период с октября 2012 года по март 2015 года. Критерии включения: документированное наличие ФП. Критерии исключения: ревматические пороки сердца, послеоперационная ФП, клинический тиреотоксикоз, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).Для проведения исследования были разработаны индивидуальные анкеты, в которые включались демографические данные пациента, риск развития инсульта и системных тромбоэмболий у пациентов с ФП оценивали по шкале CHA2DS2VASc, риск развития кровотечения по шкале HAS-BLED, в каждом случае анализировалась проводимая антикоагулянтная терапия.
Статистический анализ выполнен с использованием программы SPSS 15.0 (SPSSInc., Chicago, II).
Для количественных признаков рассчитаны среднеарифметическое значение «стандартное отклонение» (М±SD). Результаты анализа качественных дискретных признаков представлены в абсолютных (n-объем анализируемой подгруппы) и относительных (частота признака в %) величинах.
Результаты исследования и обсуждение. Из 163 пациентов, включенных в исследование 91 человек (56%) женщины,72 человека (44%) мужчины,107 человек(66%) с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, 56 человек (34%)-персистирующая форма ФП.
В настоящее время разработано множество схем стратификации риска с целью определения риска инсульта у пациентов с ФП (низкий, умеренный или высокий) и управления им [4,5].
Lip et al. (n=1084) [6] в своем исследовании показали что, процент пациентов, отнесенных в группу низкого риска колеблется от 9 до 48% при использовании различных схем. Применяя Birmingham схему 2009, которая является адаптацией CHADS2 известной как CHA2DS2-VASc схема (включающая дополнительные факторы риска: сосудистые заболевания, возраст 65-74 года, женский пол) только 9% пациентов были отнесены в группу низкого риска. Из них, частота тромбоэмболических осложнений (ТЭО) была 0% . Данный анализ указывает на то, что по меньшей мере 90% пациентов с ФП должны быть отнесены в группу среднего и высокого риска ТЭО. Ретроспективный анализ 73538 пациентов с ФП [7], где оценивалась предсказательная ценность новой схемы, показал, что частота ТЭО на 100 человеко-лет у пациентов, имеющих 0 баллов по шкале CHA2DS2-VASc 0,78 (95 % ДИ 0,58−1,04) в течение 1 года. Еще в одном исследовании [8], включившем 79844 пациентов с ФП врачами общей практики в течение 4 лет, ежегодная частота инсульта у пациентов, имеющих 0 баллов по шкале CHA2DS2-VASc, была 0,5%.
Высокий риск инсульта по шкале CHA2DS2-VASc в ходе проведенного нами исследования диагностирован у 156 пациентов (95,7%), один балл по шкале CHA2DS2-VASc имели 5 человек (3%), низкий риск инсульта (0 баллов) имели 2 пациента (1,3%).
В Российских рекомендация от 2012 г. [9] по лечению пациентов с ФП при оценке риска ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc – если сумма баллов составляет 1 и более, необходимо назначение пероральных антикоагулянтов, аспирин не рекомендован для назначения.
Факторы риска, включенные в шкалу CHA2DS2-VASc:хроническая сердечная недостаточность - 1 балл, гипертоническая боезнь -1балл, возраст старше 75 лет - 2 балла, сахарный диабет - 1 балл, инсульт, транзиторная ишемическая атака или другие эмболические осложнения - 2 балла, перенесенный инфаркт миокарда, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты - 1 балл, возраст от 65 до 74 лет -1 балл, женский пол -1 балл.
В то же время среди пациентов, включенных в наше исследование, имеющих средний и высокий риск по шкале CHA2DS2-VASc, получают антикоагулянтную терапию только 67 человек (41,6 %), из них новые пероральные антикоагулянты (НПАК) у 21 пациента (13%),принимают варфарин 46 человек (28,6%).
Причинами, по которым не назначалась антикоагулянтная терапия пациентам с высоким риском по шкале CHA2DS2-VASc: неназначение терапевтом 71 человек (75,5%), нежелание пациента принимать любой из оральных антикоагулянтов 21 человек (22,3%), желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе - 2 человека (2,2%).
Перед назначением антикоагулянтной терапии необходимо оценить индивидуальный риск кровотечений, так как профилактика ТЭО ассоциирована со значительным увеличением риска кровотечений. Согласно [9], у всех пациентов необходимо оценить риск кровотечений по шкале HAS-BLED, т.к. она обладает лучшей предсказательной ценностью и проста в использовании. Факторы риска, включенные в шкалу HAS-BLED – гипертоническая болезнь, нарушение функции печени и почек, перенесенный инсульт, кровотечение в анамнезе, лабильное международное нормализованное отношение (МНО), возраст ≥65 лет, сопутствующее применение лекарств или алкоголя, за каждый фактор – 1 балл. Значение индекса ≥3 баллов по этой шкале свидетельствует о высоком риске кровотечения и требует особой осторожности при назначении любого антитромботического препарата. Шкалу HAS-BLED следует использовать для идентификации модифицируемых факторов риска, которые можно корректировать.
В нашем исследовании при оценке риска кровотечения по шкале HAS-BLED, высокий риск (3 и более баллов) был диагностирован у 75 пациентов (46%).
В ходе исследования мы также провели оценку адекватности антикоагулянтной терапии у пациентов, принимающих варфарин. Адекватной антикоагулянтная терапия считается, если время в терапевтическом диапазоне МНО составляет не менее 65% [10]. В проведенном нами исследовании доля времени нахождения МНО в целевом диапазоне составила 41,7%. Доля пациентов, имеющих показатели МНО ниже и выше целевого диапазона, составила 47,2% и 11,1% соответственно. В Европейских странах, среднее значение времени нахождения МНО в терапевтическом диапазоне составляет 63% [11].
Выводы. Исследование показало, что частота назначения антикоагулянтов у пациентов высокого и среднего риска остается низкой и составляет 41,6%. МНО в терапевтическом диапазоне не более чем у 41,7% пациентов, принимающих варфарин.
В настоящее время в практике врача имеются пероральные антикоагулянты с предсказуемой фармакокинетикой, не требующий рутинного мониторинга, с минимумом взаимодействия с пищевыми продуктами и лекарственными препаратами, с определённой фиксированной дозой и режимом использования, с быстрым началом действия и обратимостью,но, по итогам нашего исследования, доля пациентов, принимающих НПАК, остается достаточно низкой.