Введение. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) относится к числу часто встречающихся нарушений ритма сердца. Среди всех наджелудочковых тахикардий, за исключением фибрилляции предсердий, на долю пароксизмальных атриовентрикулярных реципрокных тахикардий (АВРТ) приходится около 85%, из них 35-40% составляют атриовентрикулярные узловые реципрокные тахикардии [1]. Возникнув однажды, АВУРТ в большинстве случаев протекает проградиентно, что приводит к значительному снижению трудоспособности, ухудшает качество жизни пациентов. Своевременная диагностика и лечение атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии является актуальной проблемой клинической кардиологии, так как в большинстве случаев развивается в трудоспособном возрасте [2]. В генезе АВУРТ огромное значение придается нарушению нейровегетативных отношений.
Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) является методом оценки функционального состояния регуляторных систем организма, в частности, нейрогуморальной регуляции сердца, соотношения между симпатическим и парасимпатическими отделами вегетативной нервной системы (ВНС). Считается, что снижение показателей ВСР свидетельствует о нарушение вегетативного контроля сердечной деятельности и неблагоприятно для прогноза, является одним из предикторов возникновения жизнеугрожающих аритмий, внезапной смерти, показателем электрической нестабильности миокарда [3, 4].
Радиочастотные аблации играют большую роль в лечении предсердных тахиаритмий и согласно рекомендациям ВНОК катетерные методы являются операцией выбора в лечении наджелудочковых тахиаритмий [5]. Однако в раннем послеоперационном периоде у пациентов нередко сохраняются перебои в работе сердца. Некоторые исследователи связывают это с нарушением автономной регуляции сердца после РЧА медленного канала ABC [6,7].
Для оценки эффективности лечения пациентов с АВУРТ методом РЧА используют такие критерии, как частота положительных результатов, количество рецидивов, характер осложнений от выполненной операции, анализ ВСР [8,9]. Однако изменение показателей ВСР у пациентов с АВУРТ в период до и после лечения аритмии методом РЧА на сегодняшний день изучены недостаточно. Таким образом, для клинической практики является актуальным изучение влияния модификации медленной части АВ-соединения на особенности автономной регуляции функции синусового узла. Особенно, когда речь идет о таком распространенном и социально значимом заболевании, как атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия. Отсутствие единого мнения о характере влияния РЧА на ВСР, у пациентов, страдающих АВУРТ, делает еще более актуальной эту проблему.
Цель исследования: изучение показателей вариабельности сердечного ритма у больных с атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями до и после операции радиочастотной аблации на 2, 7 сутки и в динамике через год с целью исследования характера влияния РЧА на ВСР и оценки эффективности лечения пациентов с АВУРТ методом РЧА.
Материалы и методы исследования. Работа проводилась на базе Республиканской клинической больницы №4 отделения нарушения ритма и проводимости г. Саранск. В исследование было включено 20 пациентов.
Таблица 1. Общая характеристика обследованных лиц
Контрольную группу составили 10 практически здоровых добровольцев (4 женщины и 6 мужчин), средний возраст которых - 55,1±10,7 лет. В исследуемую группу было включено 10 пациентов (6 женщин и 4 мужчин) с пароксизмальной формой АВУРТ, средний возраст которых - 54,5±12,4 лет, аритмический анамнез - 7,8±6,3 лет, получающих профилактическое лечение антиаритмическими препаратами (ААП) (аллапинин, сотагексал, метопролол и их комбинации). Пациенты исследуемых групп достоверно не отличались между собой по длительности возникновения пароксизмов АВУРТ, показателям возраста, веса, роста. Исследование было проведено с согласия локального этического комитета. Сбор анамнестических данных и регистрация параметров ЭКГ проводились на основании информированного согласия пациента.
План обследования включал: сбор анамнеза заболевания, жизни, осмотр, измерение артериального давления, пульса, инструментальные методы исследования: регистрация ЭКГ с помощью аппарата «SCHILLERAT-1» в 12 отведениях, а также во II стандартном отведении со скоростью 50 мм/с в течение 5 минут с целью оценки ВСР. Определение ВСР проводили у больных с АВУРТ в межприступном периоде до операции, на 2, 7 сутки и через год после РЧА с помощью статистического анализа, основными показателями которого являлись: SDNN, SDSD, ΔX, RMSSD, Mean, Мо, pNN50%, ВПР, ИВР, AMo(%), ИН.
Данные, полученные в ходе исследования, подвергались статистической обработке, которая выполнялась в приложении Microsoft Exel с использованием встроенных функций. В данной программе вычисляли статистическое значение (М), ошибку среднего значения (m) и коэффициент t-Стьюдента. В качестве границ статистической значимости принимали р<0,05.
Результаты исследования. Исходно у больных с атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями наблюдалось достоверное снижение ВСР по сравнению со здоровыми людьми: SDSD меньше на 20%, SDNN - на 51%. Была выявлена симпатикотония, о чем свидетельствовало увеличение Амо% на 191% (р<0,0001), Амо/DХ на 300% (р<0,0001), ИН на 243% (р<0,01) и снижение влияния парасимпатической нервной системы (ПСНС) на миокард: уменьшение Rmssd на 47% (р<0,0001), mеаn на 84% (р<0,01), Рnn50% на 25% (р<0,01), увеличение ВПР на 181% (р<0,01) по сравнению с группой здоровых лиц.
На 2 сутки после РЧА наблюдалось достоверное снижение ВСР за счет снижения SDSD на 18%, преобладание активности СНС: увеличение Амо% на 138%, Амо/DХ на 226%, ИН на 205%, снижение влияние ПСНС на миокард: уменьшение Rmssd на 63%, увеличение ВПР на 147% по сравнению со здоровыми людьми. Выявлено усиление активности ПСНС: увеличение Rmssd на 135% (р<0,05) по сравнению с показателями до РЧА.
На 7 сутки после РЧА наблюдалось снижение ВСР: уменьшение SDSD на 57% (р<0,001), преобладание активности СНС, о чем свидетельствовало увеличение Амо% на 150% (р<0,002), снижение влияния ПСНС на миокард: уменьшение Rmssd на 73% (р<0,01) по сравнению с группой здоровых лиц. Выявлено достоверное увеличение ВСР: рост SDSD на 286%, SDNN на 210% по сравнению с исходными показателями (рис.1). Зарегистрировано усиление тонуса ПСНС, о чем свидетельствовало увеличение Rmssd на 156% (р<0,001), Рnn50% на 283% (р<0,01), снижение ВПР на 51% (р<0,01) (рис.2), снижение активности СНС за счет снижения Амо/DХ на 33% (р<0,01), ИН на 48% (р<0,05) по сравнению с показателями до РЧА (рис. 3).
Рис. 1. ВСР у больных с АВУРТ до операции, на 2, 7 сутки и через год после РЧА: здесь и далее *- достоверность различий р<0,05 к показателям до РЧА.
В динамике через год выявлено снижение ВСР: уменьшение SDSD на 35% (р<0,0001), симпатикотония, о чем говорило увеличение Амо/DХ на 168% (р<0,05), снижение тонуса ПСНС: уменьшение Rmssd на 74% (р<0,02) по сравнению с здоровыми людьми. Зарегистрировано достоверное увеличение ВСР: увеличение SDNN на 166%, SDSD на 35% по сравнению с исходными показателями (рис.1), увеличение SDSD на 178% по сравнению со 2 сутками после РЧА. Выявлено усиление активности ПСНС: увеличение Rmssd на 159% (р<0,001), Рnn50% на 367% (р<0,05), mean на 123% (р<0,001) mо на 127% (р<0,0001) по сравнению с показателями до РЧА (рис. 2) Наблюдалось снижение влияния СНС на миокард: уменьшение Амо% на 65% (р<0,02), Амо/DХ на 56% (р<0,05) по сравнению с исходными данными (рис. 3).
Рис. 2. Изменения тонуса ПСНС у больных с АВУРТ до операции, на 2, 7 сутки и через год после РЧА.
Рис. 3. Изменения тонуса СНС у больных с АВУРТ до операции, на 2, 7 сутки и через год после РЧА.
При клинической оценке отдаленных результатов эффективности операции РЧА в динамике через год выявлено уменьшение количества пароксизмов наджелудочковой тахикардии по сравнению с числом пароксизмов до РЧА у двоих пациентов. Восемь из десяти человек отметили отсутствие пароксизмов НЖТ после операции в течение года при непрекращающемся приеме антиаритмических препаратов в течение полугода с дальнейшей отменой лекарственных средств, что говорит об эффективности РЧА у больных с АВУРТ.
Выводы:
- Исходно у больных с АВУРТ регистрировалось снижение ВСР, усиление симпатического влияния на сердце при одновременном снижении парасимпатического влияний по сравнению с группой здоровых добровольцев.
- На 2 сутки после РЧА выявлено повышение парасимпатических влияний на сердце по сравнению с показателями до операции.
- К 7 суткам наблюдалась положительная динамика в виде увеличения ВСР, парасимпатического влияния на сердца при одновременном снижении симпатического по сравнению с показателями до операции и вторыми сутками после РЧА.
- Через год зарегистрировано увеличение ВСР, усиление парасимпатических влияний на сердце при ослаблении симпатических по сравнению с исходными показателями.