На основании данных последнего эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, проведенного в 2011-2013 г. 44% взрослого населения России страдают артериальной гипертонией (АГ) [2]. Большинство лиц с АГ имеет целый ряд неблагоприятных факторов риска (ФР), негативно влияющих на прогноз развития и течение заболевания. При этом доказано, что одними из определяющих ФР являются курение, недостаточное потребление овощей и фруктов, низкая физическая активность (НФА) и ожирение [5]. Так, по данным исследования ЭССЕ-РФ (2012-2013 г.) распространенность курения в среднем по России составила 27,7%, а таких ФР, как недостаточное потребление овощей и фруктов и НФА- 41,9% и 38,8% соответственно. Признаки абдоминального ожирения были выявлены более чем у двух третей обследованных, что отражает общемировые тенденции последних лет [1].
При этом эффективная коррекция поведенческих ФР в масштабах популяции является одним из значимых методов существенного снижения смертности, что показано во многих западных исследованиях [3].
В Российской Федерации в 2003 году был принят приказ МЗ №440 от 19.09.2003 «О разработке системы мониторинга за эпидемиологической ситуацией, связанной с артериальной гипертонией среди населения 19-64 лет» и проведении целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации». Одной из важнейших задач этой программы является создание Школ здоровья для пациентов с АГ [6,4]. При этом до сих пор имеется весьма небольшой опыт работ Школ здоровья для больных с АГ среди организованных популяций. Более того, главное внимание исследователей, как правило, направлено на дальнейшее изучение этиологии и патогенеза АГ, разработку современных подходов к обследованию и лечению больных АГ. Однако в этих исследованиях практически не уделяется внимания изучению распространенности и заболеваемости АГ в условиях замкнутых трудовых коллективов, в том числе, работающих во вредных условиях. А также не рассматривается в них и роль образовательных программ в коррекции основных ФР АГ в данной категории больных.
Цель: рассмотреть влияние образовательных программ на поведенческие ФР у больных АГ, работающих на крупном промышленном предприятии во вредных условиях труда.
Материалы и методы. Для исследования методом случайной выборки отобрано 185 больных, работающих на Калининской атомной электростанции (г. Удомля) с подтвержденным диагнозом эссенциальной АГ 1-3 степени, направленных на курс реабилитационного лечения цеховым терапевтом. Пациенты были рандомизированы на две группы: 125 человек вошло в основную группу, оставшиеся 60 составили группу контроля. Всем больным исходно и через год наблюдения было проведено анкетирование и полное клинико-диагностическое обследование, которое кроме клинического осмотра включало электрокардиографию, ультразвуковое исследование сердца, суточное мониторирование артериального давления, определение уровня общего холестерина (ОХС). По результатам клинико-диагностического обследования в обеих группах был проведен индивидуальный подбор гипотензивной терапии.
Все пациенты группы вмешательства дополнительно прошли обучение в «Школе здоровья», образовательная программа которой выполнялась согласно рекомендациям письма Минздрава России от 02.08.02 «Организация школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения» и предусматривала ежедневные 1,5-2 часовые занятия в течение 5 дней в группах по 7-10 человек.
Компьютерный анализ полученных данных проводился с помощью пакета прикладных статистических программ Statistica 6.1 c применением стандартных алгоритмов вариационной статистики. Были рассчитаны описательные статистики: среднее значение (М), медиана, нижняя (25%) и верхняя (75%) квартили, среднее квадратическое отклонение (σ) и ошибка среднего значения (m). Для качественных (номинативных) и порядковых (неметрических) показателей определялись частоты в процентах. Связь между номинативными параметрами оценивалась с помощью критерия χ2. Влияние обучения оценивалось с помощью критерия Мак-Немара. Рассчитывались критериальные значения и уровни значимости (р). Результаты считались значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение. Сформированные методом случайной выборки основная и контрольная группы были сопоставимы по своим основным социально-гигиеническим характеристикам. В основную группу было включено 62 пациента мужского пола (49,6%) и 63 - женского (50,4%). Контрольную группу составили 28 больных мужского пола (46,7%) и 32 - женского (53,3%). Средний возраст обследованных в основной группе составил 48,6±0,75 лет, в группе контроля - 49,1±1,1 год. При этом 76,0% больных основной и 70,1% пациентов контрольной группы страдали АГ менее 5 лет.
В начале данного исследования и через год после проведения реабилитационных мероприятий проводилось изучение информированности больных об основных ФР АГ. На рис. 1 представлены сведения касающиеся информированности пациентов об основных ФР АГ на начало исследования.
Рис. 1. Информированность больных о факторах риска АГ до обучения: здесь и на рис. 2 - 1 - избыточная масса тела/ожирение; 2 - отягощенная наследственность; 3 - стресс и депрессия; 4 - возраст; 5 - низкая физическая активность; 6 - алкоголь; 7 - курение; 8 - повышенный уровень холестерина в крови; 9 - избыточное употребление соли; 10 – пол.
Как видно из рис. 1, информированность по некоторым ФР АГ, таким как избыточная масса тела и ожирение, наследственность, стресс и возраст была исходно достаточно высокой, как в основной, так и в контрольной группах. Так около половины пациентов обеих групп считают, что данные ФР, оказывают влияние на АГ.
Лишь чуть более трети опрошенных больных отмечают, что низкая физическая активность, алкоголь, курение, повышенный уровень холестерина в крови и избыточное употребление соли так же оказывают влияние на АГ. И только 5,6% респондентов основной группы и 10,0% больных контрольной отметили половую принадлежность как ФР АГ. Согласно проведенному анализу, не получено статистически значимого различия между показателями информированности больных основной и контрольной групп.
Через год в контрольной группе произошло статистически незначимое повышение информированности больных по всем ФР - от 3,3% до 6,7% (рис. 2).
Рис. 2. Информированность больных о факторах риска АГ через год после обучения: * - р<0,01 по сравнению с исходными значениями в группе.
Анкетирование больных основной группы через год после обучения в «Школе здоровья» показало статистически значимый рост более чем в 1,5-2 раза их информированности об основных ФР АГ (р<0,01). Причем наблюдалась зависимость изменения этого показателя от возраста с большей приверженностью к обучению больных двух возрастных групп: 40-49 и 50-59 лет и от исходного офисного систолического артериального давления (САД).
Также была выявлена значимая динамика информированности по основным составляющим здорового питания в среднем на 25% (р<0,01). При этом отмечалась статистически значимая связь изменения информированности больных с индексом массы тела (ИМТ). Кроме того, через год наблюдалось значимое различие между основной и контрольной группами (р<0,05) по всем показателям, кроме режима питания.
Важно отметить, что повышение информированности в свою очередь оказало влияние на характер питания пациентов. Так, через год после обучения 64,8% больных группы вмешательства отметили изменения в характере своего питания (против 31,7% пациентов контрольной группы) (р<0,01 в сравнении с показателем группы контроля). Больные этой группы на 46,4% увеличили употребление овощей и фруктов (р<0,01 в сравнении с показателем группы контроля), на 41,6% снизили количество употребляемого жира (р<0,01 в сравнении с показателем группы контроля) (рис. 3).
Рис. 3. Изменение характера питания через год после обучения: * - р<0,01 в сравнении со значениями в группе контроля; 1 - увеличение количества употребляемых овощей и фруктов; 2 - снижение количества употребляемого жира; 3 - снижение количества употребляемого сахара; 4 - снижение количества употребляемой соли; 5 - ограничение употребления алкогольных напитков.
В контрольной группе число таких пациентов оказалось значительно меньше: 20,0 и 5,0% соответственно. Практически треть респондентов через год уменьшили количество употребляемого сахара (32,0 и 26,7% лиц основной и контрольной групп соответственно). Только 15,2% больных основной и еще меньше пациентов контрольной (8,3%) групп снизили количество употребляемой соли. Но, учитывая, что в начале проводимого исследования соль добавляли в приготовленную пищу часто или почти всегда 28,8% и 30,0% лиц основной и контрольной групп соответственно, подобное снижение количества употребляемой соли оказывается достаточно весомым, особенно для группы вмешательства. Кроме того, 24,0% больных группы вмешательства отметили ограничение употребления алкогольных напитков (р<0,01 по сравнению с показателем группы контроля). В группе контроля данный показатель составил 8,3%.
В основной группе также рассматривалась связь между изменением характера питания и динамикой ОХС, САД и диастолического артериального давления (ДАД). Данный анализ показал статистически значимую связь между изменением характера питания и изменением САД (р=0,019) и ДАД (р=0,013) по группе в целом. Кроме того, наблюдалась значимая связь данного показателя с уровнем ОХС (р=0,043) среди мужчин и уровнем САД (р=0,035) и ДАД (р=0,024) у женщин.
Надо отметить, что обучение больных группы вмешательства в «Школе здоровья» практически не повлияло на их физическую активность - 20% респондентов отмечают увеличение физической активности (против 18,3% лиц контрольной группы). Хотя в данной группе произошло статистически значимое изменение показателей длительности ходьбы: на 12,8% увеличилось число лиц, проходящих пешком за день более 5 км (против 6,6% больных контрольной группы) (р<0,01). При этом в основной группе была выявлена значимая связь между изменением уровня физической активности и степенью информированности о здоровом питании (χ2=22,86; р<0,05): 52,0% респондентов, повысивших свою физическую активность имели достаточно высокий уровень знаний о здоровом питании. В то время как среди лиц с неизменившейся активностью только 29,4%.
При этом через год после проведения реабилитационных мероприятий отмечается статистически значимое увеличение числа некурящих больных в основной группе (χ2=101,065; р<0,01) (рис. 4). Число таких пациентов выросло на 14,7%, что в два раза больше чем в контрольной группе (6,7% больных). Причем в группе вмешательства среди курящих женщин от этой вредной привычки отказалось 25,0% лиц, в то время как среди мужчин только 11,5%. Кроме того, среди курящих менее года бросило курить 50,0% лиц, со стажем курения более 20 лет - 15,0% респондентов и 11,1% со стажем от 10 до 20 лет.
Рис. 4. Изменение различных показателей в категории курящих через год после обучения: * - р<0,01 в сравнении со значениями до обучения;1 - отказались от курения; 2 - пытались отказаться от курения; 3 - уменьшили количество выкуриваемых сигарет.
Обращает на себя внимание, что кроме 14,7% лиц, полностью отказавшихся от курения, в группе вмешательства 37,9% больных пытались бросить курить за прошедший год (против 21,4% пациентов группы контроля). А так же 34,5% обследованных данной группы уменьшили количество выкуриваемых сигарет за этот промежуток времени (против 14,3% лиц контрольной группы).
Описанные изменения образа жизни, в свою очередь, привели к статистически значимому снижению среднего значения ИМТ в группе вмешательства с 29,6±3,60 до 28,5±3,39 кг/м² (Т=0; р<0,001), что увеличило категорию больных с нормальной массой тела на 9,6%. В контрольной группе разница показателей составила лишь 0,1 кг/м² (с 29,4±3,90 до 29,3±3,87). Кроме того, через год после обучения в группе вмешательства было выявлено 29,6% пациентов с нормальными значениями ОХС (менее 5,0 ммоль/л), что в два раза больше исходных показателей (15,2%). В то же время в группе контроля отмечалось снижение числа пациентов с нормальными значениями ОХС на 1,7% (с 15,0% до 13,3%). Это привело к статистически значимому снижению среднего значения ОХС в основной группе с 5,85±0,98 ммоль/л до 5,78±0,90 ммоль/л (Т=17,5; р<0,001). В контрольной группе среднее значение ОХС осталось прежним - 5,88±0,86 ммоль/л.
Выводы
- Обучение в «Школе здоровья» больных АГ, работающих во вредных условиях на крупном промышленном предприятии приводит к статистически значимому росту информированности больных об основных ФР АГ (р<0,01) и составляющих здорового питания (р<0,01). Это в свою очередь изменяет характер питания пациентов, увеличивая употребление овощей и фруктов (р<0,01), снижая количество употребляемого жира (р<0,01), сахара, соли, алкогольных напитков (р<0,01).
- Обучение больных практически не влияет на их физическую активность. Статистически значимо изменяются только показатели длительности ходьбы (р<0,01).
- Реабилитационные мероприятия статистически значимо увеличивают число некурящих больных (р<0,01).
- Обучение в «Школах здоровья» приводит к значимому снижению среднего значения ИМТ (р<0,001) и ОХС (р<0,001).