Фибрилляция предсердий - одно из самых частых нарушений ритма сердца, встречающихся в практике врача терапевта [4]. В общей популяции ее частота составляет до 2% и прогнозируется ее дальнейшее увеличение. Среди больных с ФП преобладают рецидивирующие персистирующие и пароксизмальные формы (6). Ожидается увеличением числа рецидивов ФП у пациентов трудоспособного возраста [3], что обусловленное распространенностью факторов риска развития данной аритмии, улучшением ее диагностики и тенденцией к увеличению средней продолжительности жизни [5].
Рецидивы ФП оказывают отрицательное влияние на качество жизни пациента [7,8], а также увеличивают риск инсульта в 5 раз. [5]. Исследования последних лет выявили значимость женского пола как независимого фактора риска инсульта при ФП [2], при этом пароксизмальная форма ФП увеличивает риск инсульта в той же степени, как и постоянная форма [1]. Возникновение и рецидивы ФП в трудоспособном возрасте сопровождается инвалидизацией у 88% больных [11], причем риск у развития ишемического инсульта и смерти выше у женщин, чем у мужчин в 4,6 и 2,5 раза соответственно [10].
В Национальных Российских и Европейских клинических рекомендациях по диагностике и лечению ФП, доступных нам литературных источниках не выделяются клинико-функциональные особенности женщин трудоспособного возраста с частыми и нечастыми рецидивами ФП.
Цель исследования: изучить клинико-функциональные характеристики у женщин трудоспособного возраста с рецидивами ФП и выявить особенности групп с частыми и нечастыми рецидивами аритмии для дальнейшего прогнозирования риска развития частых рецидивов ФП.
Материалы и методы: проведен анализ анамнестических данных 142 женщин, проходивших лечение в ОКБ №3 г. Челябинска с пароксизмальной формой ФП в период с 2010 по 2013 г. Исследование было одобрено этическим комитетом учреждения, от всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Критериями включения в исследование были: возраст пациенток от 18 до 55 лет, наличие двух и более приступов ФП за год до момента включения в исследование, отсутствие значимых гемодинамических нарушений во время пароксизмов, восстановление синусового ритма спонтанное или с применением антиаритмических препаратов, наличие одного или нескольких хронических заболеваний: артериальная гипертензия, сахарный диабет первого и второго типов, ожирение, заболевания щитовидной железы с нарушением ее функции, стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, клинически выраженная сердечная недостаточность.
Критерии исключения пациентов из исследования являлись: органические поражения клапанов и других врожденных пороков сердца, повышающих риск развития ФП, острый инфаркт миокарда, гипокалиемия, заболевания крови и онкологическая патология, беременность, врожденные или приобретенные синдромы удлинения интервала QT, отказ от участия в исследовании.
Все женщины, включенные в исследование были разделены на три группы: в первую группу вошли женщины с частыми рецидивами ФП (более одного приступа аритмии в месяц), во-вторую - женщины с редкими рецидивами (реже 1 раза в месяц, но чаще 1 раза в год), в контрольную группу вошли женщины не имеющие ФП. Средний возраст исследуемых женщин составил 51,6±2,2 года (Min 45, Max 54, Me 52). Все три группы были сопоставимы по возрасту.
В качестве клинических характеристик были исследованы ИБС, клинически выраженная сердечная недостаточность, сахарный диабет первого и второго типов, ожирение, заболевания щитовидной железы с нарушением ее функции.
В качестве функциональных характеристик были исследованы степень артериальной гипертензии, диаметр левого предсердия (ЛП), показатели толщины стенок, размеров и объемов левого желудочка (ЛЖ) с последующим расчётом массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекса ММЛЖ (ИММЛЖ) для выявления ремоделирования и гипертрофии ЛЖ, фракция выброса (ФВ).
Число рецидивов фибрилляции предсердий, определялось как сумма числа вызовов скорой медицинской помощи к данному пациенту, и/или, числа обращений в поликлинику, во время которых также была зафиксирована фибрилляция предсердий электрокардиографическим методом в течение последующих 12 месяцев, после включения в данное в исследование.
Наличие ИБС считалось достоверным у больных с типичной клинической картиной заболевания, с инфарктом миокарда в анамнезе, с характерными изменениями на ЭКГ, с положительным результатом функциональных нагрузочных проб и эхокардиографическими (ЭХО-КГ) признаками локальной асинергии ЛЖ. Больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование и/или чрезкожное коронарное вмешательство в нашем исследовании не было. Функциональный класс у больных со стабильной стенокардией напряжения определялся согласно классификации Канадского кардиоваскулярного общества (в модификации ВКНЦ РАМН).
Хроническая сердечная недостаточность диагностировалась по критериям национальных рекомендаций ОССН, РКО и РНМОТ (четвертого пересмотра 2013 г.) [9]. Выделялись сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса левого желудочка (СН) и сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса ЛЖ (СН-СФВ ЛЖ). Функциональный класс пациентов определялся согласно классификации NYHA.
Сахарный диабет и его тип диагностировались по критериям ВОЗ 2014 г. врачом эндокринологом [13].
Определение типа массы тела проводилось после измерение роста и массы тела. Данные массы тела округлялись до килограмма по общепринятой методике. Расчет индекса массы тела (ИМТ) производился по формуле Д. Герроу (1981 г.): (ИМТ)=Масса тела (кг) / рост2 (м).
Полученные результаты оценивались согласно рекомендациям международной группы по ожирению ВОЗ (IOTF WHO), 2009 г. [12].
Для исключения или подтверждения нарушения функции щитовидной железы определялись уровни гормонов тиреотропного (ТТГ), трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). При обнаружении повышенного уровня тиреотропного гормона исследование дополнялось определением уровня тироксина (Т4). Нарушение функции ЩЖ устанавливалось по критериям Федеральных клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению токсического зоба. [16].
Уровень артериального давления определялся как среднее арифметическое двух измерений с интервалом 3 минуты по методу Н.С. Короткова после 5 минутного отдыха в положении сидя на амбулаторном приеме. В это же время измерялась частота сердечных сокращений за 1 минуту.
Структурно-функциональные параметры отделов сердца оценивались на ультразвуковом аппарате допплер-ЭХО КГ «VIVID-7» фирмы «GeneralElectric», Co с датчиком с изменяемой частотой от 2 до 3,5 мГц и PW-допплером той же фирмы. Исследование проводилось в М- и В-режимах в стандартных эхокардиографических позициях, согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества совместно с Европейской эхокардиографической ассоциацией [14]. В момент исследования пациент находился в положении лежа, в покое, у всех пациентов регистрировался синусовый ритм. Измерения всех структурных параметров у пациентов осуществлялись на протяжении трех сердечных циклов. Полученные результаты усреднялись. Для целей данного исследования изучались следующие структурные, индексированные и расчетные параметры сердца:
- размер ЛП, измеренный в конце систолы желудочков, когда камера левого предсердия имеет наибольшую величину в М-режиме от переднего края задней стенки аорты до переднего края задней стенки?
- для учета влияния размеров тела на размер ЛП рассчитывался индекс левого предсердия (ИЛП) по формуле ИЛП=ЛП/S, где S это площадь поверхности тела, вычисленная по формуле: S=0,0235W0,51456H0,42246 (W - вес тела в килограммах, H - рост в сантиметрах).
Толщину стенок левого желудочка измеряли в конце диастолы уровне начала зубца «Q».
- толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) как расстояние между левым и правым контурами МЖП
- толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) как расстояние от эндокардиальной до эпикардиальной поверхности задней стенки левого желудочка
- масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), которая определялась по формуле рекомендованной ASE:
ММЛЖ= 0,832 [1,04 ((ТМЖПд+КДР+ТЗСЛЖ)3 - (КДР)3] + 0,6
- для учета влияния размеров тела на массу миокарда рассчитывался индекс массы миокарда (ИММЛЖ) по формуле: ИММЛЖ=ММЛЖ/S, где S - площадь поверхности тела, вычисленная по формуле: S=0,0235 W0,51456 H0,42246. W - вес тела в килограммах, H - рост в сантиметрах. По данным европейских и американских рекомендаций по количественной оценке структуры и камер сердца нормальный индекс массы миокарда левого желудочка для женщин менее 95 г/м2.
Расчеты по таким показателям как конечный систолический объем (КСО) и конечный диастолический объем (КДО) определялись по модифицированному методу Simpson (метод дисков).
Расчет индекса относительной толщины стенок левого желудочка (ИОТ), позволяющего отнести увеличение массы миокарда левого желудочка к концентрической или эксцентрической гипертрофии, а также выявить концентрическое ремоделирование проводился по формуле: ИОТ=2(ТЗСЛЖ)/(КДР). Наличие ремоделирования и геометрическая модель левого желудочка определялись по ИОТ и индексу массы миокарда левого желудочка. При отсутствии гипертрофии и значении ИОТ≤0,42 тип геометрии левого желудочка расценивался как нормальный. При нормальной массе миокарда левого желудочка и ИОТ>0,42 диагностировали концентрическое ремоделирование левого желудочка. При наличии гипертрофии левого желудочка ее тип расценивался как эксцентрический, если ИОТ≤0,42 или концентрический при ИОТ>0,42.
После получения результатов КСО и КДО рассчитывался ударный объем ЛЖ (УО, мл) по формуле: УО=КДО-КСО и вычислялась фракция выброса ЛЖ по формуле: ФВ=УО/КДОх100%.
Нормативные показатели и пороговые значения размера левого предсердия, размеров и объемов левого желудочка, толщины стенок левого желудочка, массы миокарда левого желудочка и геометрии левого желудочка оценивались согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества совместно с Европейской эхокардиографической ассоциацией [14].
В исследуемой выборке распределение параметров отличалось от нормального. В связи с этим использовались методы непараметрического статистического анализа. Сравнения между группами были выполнены с использованием критерия Манна-Уитни (при сравнении двух выборок). Различие считалось достоверным при Р<0,05, когда вероятность различия превышала 95%. Достоверность различий количественных показателей оценивалась по критерию Манна-Уитни, а относительных показателей по χ2-критерию Пирсона и точному методу Фишера. Обработка материалов исследования произведена с использованием программы «STATISTICA 6.0» Copyright©StatSoft, Inc. 1984-2001, USA.
Результаты и обсуждение. Частота встречаемости изучаемых клинических характеристик у женщин трудоспособного возраста с рецидивами ФП представлена табл. 1.
Таблица 1. Частота встречаемости изучаемых клинических характеристик у женщин трудоспособного возраста с рецидивами фибрилляции предсердий (абс.,%)
У женщин с ФП наиболее частым ассоциированным заболеванием оказалось ожирение, остальные изученные клинические характеристики встречались в единичных случаях. Это было связано с возрастом женщин в изученных группах. Различий по частоте встречаемости ИБС, клинически выраженной ХСН, СД 2 типа, ожирением, нарушениями функции щитовидной железы при сравнении группы женщин с частыми рецидивами фибрилляции предсердий и группой женщин с нечастыми рецидивами фибрилляции предсердий не было выявлено.
Результаты изучения показателей привычного артериального давления и ЧСС в покое при установленном синусовом ритме у женщин трудоспособного возраста с частыми и нечастыми ФП предсердий представлены в табл. 2.
Таблица 2. Привычное артериальное давление и частота сердечных сокращений в покое при установленном синусовом ритме у женщин трудоспособного возраста с частыми и нечастыми фибрилляции предсердий (Ме, 25-; 75-процентили)
Было выявлено, что уровень привычного систолического артериального давления в группе женщин с частыми рецидивами ФП был выше, чем этот уровень в группе женщин с нечастыми рецидивами ФП (Р1-2=0,0001).
При этом различий в уровне систолического давления у женщин с нечастыми рецидивами ФП и контрольной группой женщин не обнаружено (Р1-2=0,23).
Аналогичная направленность была установлена при изучении уровня привычного диастолического артериального давления: в группе женщин с частыми рецидивами ФП он оказался выше, чем в группе женщин с нечастыми рецидивами аритмии (Р1-2=0,0001), при этом, привычное диастолическое давление не различалось при сравнении группы женщин с нечастыми рецидивами ФП и контрольной группой женщин (Р1-2=0,73).
Частота сердечных сокращений в покое в группе женщин с частыми рецидивами ФП была выше, чем в группе с нечастыми рецидивами аритмии (Р1-2=0,0001) при отсутствии различий между группой с нечастыми рецидивами ФП и контрольной группой женщин.
При изучении показателей левого предсердия у обследованных женщин получены следующие результаты.(таблица 3). Диаметр левого предсердия по короткой оси был больше в группе женщин с частыми рецидивами аритмии по сравнению группой женщин с нечастыми рецидивами ФП (P1-2=0,01). Данный показатель превышал таковой у женщин контрольной группы как в группе с частыми, так и в группе с нечастыми рецидивами ФП (P1-К=0,0001, P2-К=0,0001). Индекс левого предсердия также был больше в группе женщин с частыми рецидивами ФП, по сравнению с группой женщин с нечастыми рецидивами данной аритмии (P1-2=0,04). Также было выявлено, что величина индекса левого предсердия была выше в группах женщин с частыми и нечастыми рецидивами ФП по сравнению с контрольной группой женщин (P1-К=0,0001, P2-К=0,0001).
Таблица 3. Размеры левого предсердия и индексированный показатель размеров левого предсердия у женщин трудоспособного возраста с рецидивами фибрилляции предсердий (см, см/м2)
При анализе результатов изучения функциональных показателей левого желудочка у женщин трудоспособного возраста установлены различия между группой женщин с частыми рецидивами ФП и группой с нечастыми рецидивами аритмии по величине КСО (Р1-2=0,008) и ТЗСЛЖ (Р1-2=0,008). При этом не выявлено различий между группами женщин с частыми и нечастыми рецидивами ФП по другим изученным показателям. Однако, все показатели толщины стенок и массы миокарда левого желудочка у женщин трудоспособного возраста с рецидивами ФП превышали таковые показатели в контрольной группе женщин (табл. 4).
Таблица 4. Показатели объемов и размеров левого желудочка у женщин трудоспособного возраста с рецидивами фибрилляции предсердий (Ме, 25-, 75-процентили)
При изучении фракции выброса (ФВ) в группе женщин с частыми рецидивами ФП, оказалось, что этот показатель был ниже, чем в группе женщин с нечастыми рецидивами данной аритмии (Р1-2=0,03). При этом у всех женщин с рецидивами фибрилляции предсердий включенных в данное исследование и женщин контрольной группы показатели ФВ была в приделах нормы.
Индекс относительной толщины также различался между группами женщин с частыми и нечастыми рецидивами ФП (Р1-2=0,001) и в группах с рецидивами ФП и превышал таковой в сравнении и с контрольной группой женщин (Р1-К=0,001, Р2-К=0,001) (табл. 5).
Таблица 5. Функциональные показатели сердца у женщин трудоспособного возраста с рецидивами фибрилляции предсердий (Ме, 25-; 75-процентили)
При изучении показателей ремоделирования миокарда левого желудочка не было выявлено различий между группой женщин с частыми рецидивами ФП и группой с нечастыми рецидивами ФП как по числу больных с нормальной геометрией левого желудочка (P1-2=0,08), так и по числу больных с различными вариантами ремоделирования левого желудочка (табл. 6).
Таблица 6. Типы ремоделирования миокарда левого желудочка у женщин трудоспособного возраста с рецидивами фибрилляции предсердий
Проведенное исследование клинико-функциональных характеристик у женщин трудоспособного возраста с ФП обнаружило, что частота встречаемости изученных ассоциированных заболеваний: ИБС, сахарный диабет 2 типа, ожирение, гипотиреоз, гипертиреоз, клинически выраженная хроническая сердечная недостаточность, не различалась при сравнении групп женщин с частыми и нечастыми рецидивами ФП. При этом показатели систолического и диастолического артериального давления были достоверно выше в группе женщин с частыми рецидивами ФП. Ожидаемыми оказались результаты изучения геометрии и функционального состояния левого предсердия и миокарда левого желудочка. Показатели диаметра левого предсердия, индекса левого предсердия, конечного систолического объема, толщины задней стенки левого желудочка в группе женщин с частыми рецидивами ФП были выше по сравнению с показателями в группе женщин с нечастыми рецидивами ФП, и выше в обеих группах в сравнении с группой контроля. Фракция выброса в группе женщин с частыми рецидивами ФП была ниже, а индекс относительной толщины выше, чем эти показатели в группе женщин с нечастыми рецидивами ФП.
Таким образом, изученные клинико-функциональные характеристики у женщин с ФП выявили различную встречаемость ассоциированных заболеваний и особенностей геометрии и функционального состояния левого предсердия и миокарда левого желудочка в зависимости от частоты развития приступов аритмии у женщин трудоспособного возраста.