Введение. Увеличение потребности лиц пожилого и старческого возраста в медико-социальной помощи сопровождается ростом расходов и нагрузки на здравоохранение, социальные службы [3-5, 10]. Эксперты многих стран мира, считают недостаток финансовых и кадровых ресурсов одной из основных причин недостаточного удовлетворения потребности нуждающихся в медико-социальной помощи [3-5, 8]. В сложившейся ситуации, особую актуальность приобретает поиск новых и совершенствование действующих форм оказания комплексной медико-социальной помощи (МСП) лицам пожилого и старческого возраста, основанный на анализе их эффективности – медицинской, социальной и экономической.
Однако, при проведении исследований по анализу эффективности, необходимо учитывать особенность оценки экономической эффективности при оказании медико-социальной помощи пожилым, которая заключается в том, что предоставление МСП данной категории населения может быть экономически не выгодно, однако ее организация требуется для обеспечения медицинского и социального эффекта. Экономическая эффективность не всегда может быть определяющей при выборе организационных форм оказания медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста, но, наряду с медицинской и социальной эффективностью может помочь в установлении приоритетности проведения мероприятий по их медико-социальному обслуживанию в условиях ограниченных финансовых ресурсов, принятии управленческого решения, направленного на подержание качества их жизни, связанного со здоровьем [1,2, 5-14].
Оценка эффективности использования ресурсного потенциала при организации медико-социальной помощи лицам в возрасте 60 лет и старше сравнительно недавно вошла в отечественную практику, и потребовала совершенствования существующих методик и процедур анализа эффективности. В последнее время особый интерес вызывает в частности исследование вопросов оказания медико-социальной помощи на дому на основе анализа качества жизни, связанного со здоровьем, лиц пожилого и старческого возраста и расходов на оказание МСП [5-14].
В 2010–2012 г. в рамках совместного проекта Белорусского общества Красного Креста (БОКК) и Швейцарского Красного Креста «Укрепление Службы сестер милосердия БОКК» было проведено исследование, цель которого заключалась в оценке эффективности затрат при оказании медико-социальной помощи в разных условиях и организационных структурах лицам пожилого и старческого возраста (60 лет и старше).
Материалы и методы исследования. При проведении исследования использовались метод экономического анализа («затраты-эффективность»), социологический, статистический.
Анализ эффективности затрат по оказанию медико-социальной помощи в разных условиях и организационных структурах осуществлялся на основе оценки физического и психологического компонентов здоровья, отражающих качество жизни человека.
При оценке эффективности медико-социальной помощи был использован один из методов экономического анализа – метод «затраты-эффективность» («стоимость-эффективность») или анализ эффективности затрат, основанный на использовании шкал качества жизни состояния здоровья. Данный метод представляет собой технологию сравнительного анализа соотношения затрат и результатов для двух или более медицинских технологий, эффективность которых различна, но результаты измеряются в одинаковых единицах. Используемый метод позволяет показатели качества жизни, такие как шкалы качества жизни, связанные со здоровьем, комбинировать с экономическими показателями, такими как расходы на оказание медико-социальной помощи [1,2, 5-7, 9-13].
При сравнении показателей эффективности организационных технологий оказания медико-социальной помощи и затрат проводился анализ показателя эффективности затрат (cost‑effectiveness ratio — CER). Наиболее экономически приемлемым считался наименьший показатель CER, который рассчитывался по следующей формуле:
CER=DC/Ef,
где DC — прямые затраты, связанные с оказанием медико-социальной помощи (МСП);
Ef — эффективность (действенность), выраженная в баллах показателей физического и психологического компонентов здоровья [1, 2, 5-7, 9-13].
Наименьший коэффициент СЕR показывает наиболее предпочтительную с экономической точки зрения организационную форму предоставления медико-социальной помощи.
Кроме того, при анализе эффективности затрат применялся коэффициент ICER (коэффициент приращения затрат) - показатель, демонстрирующий, каких дополнительных вложений требует достижение одной дополнительной единицы эффективности при использовании организационной технологии МСП. Экономически более приемлемой является схема предоставления медико-социальной помощи с меньшим показателем ICER [1,2, 5-7, 9-13].
Коэффициент приращения затрат рассчитывался по формуле:
ICER=(Cost1-Cost2)/(Ef1- Ef2),
где Cost1 и Cost2 - затраты на анализируемые организационные технологии;
Ef1 и Ef2 – показатели эффективности.
Было опрошено 780 респондентов и проанализировано более 30 отчетных документов учреждений здравоохранения, территориальных центров социального обслуживания населения (ТЦСОН), Службы сестер милосердия БОКК четырех районов Беларуси за 2010 год о финансовых расходах и объемах оказываемой медико-социальной помощи.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов исследования, в том числе методов описательной статистики, оценки достоверности. Обработка данных исследования осуществлялась с использованием «Statistica 6».
Результаты исследования. Расходы на оказание медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста зависели от условий и организационных структур ее предоставления (табл. 1). Закономерно, что в среднем фактические расходы на оказание медико-социальной помощи в стационарных условиях были 2,2 раза выше, чем на дому и соответственно составили 23370 руб. (1 койко-день) и 10405 руб. (1 посещение на дому). Необходимо отметить, что несмотря на выявленные статистически значимые различия показателей физического и психологического компонентов здоровья у респондентов в зависимости от условий оказания медико-социальной помощи (t-test: t=2.9, pрн=0.002; t=3.2, pмн=0.001), уровни их были невысокими, а клиническая разница оценивалась по шкале градаций отличий как слабая и составила всего лишь 3 и 3,1 балла. При оказании медико-социальной помощи в стационарных условиях показатель физического и психологического здоровья достигал 31,4 (95%ДИ 29,8-33,1) и 40,8 (95% 38,9-42,6) баллов, на дому – 34,4 (95%ДИ 33,5-35,2) и 43,9 (95%ДИ 43,2-44,7) баллов соответственно.
Таблица 1. Показатели анализа эффективности затрат по оказанию медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста в стационарных и нестационарных условиях (*руб., балл)
Примечания: * - расходы представлены в Национальной валюте Республики Беларусь (бел. руб.) без учета средств, связанных с расходами на заработную плату врачей; **- статистически значимые различия при p=0.002 физического компонента состояния здоровья (PH) между группами респондентов, которым МСП оказывается в стационарных и нестационарных условиях (на дому); ***- статистически значимые различия при p=0.001 психологического компонента состояния здоровья (МH)между группами респондентов, которым МСП оказывается в стационарных и нестационарных условиях (на дому); *Н, ррн – статистическая значимость различия физического компонента здоровья респондентов при разных организационных структурах оказания МСП (УБ, БСУ, отделение круглосуточного пребывания ТЦСОН, ССМ БОКК, учреждения здравоохранения и структурные подразделения ТЦСОН, оказывающие МСП на дому); **Н, рмн - статистическая значимость различия психологического компонента здоровья респондентов при разных организационных структурах оказания МСП (УБ, БСУ, отделение круглосуточного пребывания ТЦСОН, ССМ БОКК, учреждения здравоохранения и структурные подразделения ТЦСОН, оказывающие МСП на дому)
Анализ коэффициента CER показал, что достижение показателей физического и психологического компонентов здоровья у лиц в возрасте 60 лет и старше при оказании медико-социальной помощи в стационарных условиях в один балл обходилось дороже, чем на дому. При оказании медико-социальной помощи в стационарных условиях коэффициент CER физического и психологического компонентов здоровья у лиц в возрасте 60 лет и старше составил 744 и 573, на дому - 302 и 237. Коэффициент приращения затрат (ICER) также свидетельствует о том, что ресурсы при оказании медико-социальной помощи на дому по достижению показателей физического и психологического компонентов здоровья пожилых используются более эффективно, чем ресурсы при оказании МСП в стационарных условиях.
Таким образом, наименьший коэффициент СЕR (CERрн=302; CERмн=237) и коэффициент приращения затрат (ICERрн=- 4322; ICERмн=- 4182) показывают, что наиболее предпочтительной организационной формой предоставления медико-социальной помощи с экономической точки зрения лицам в возрасте 60 лет и старше является МСП на дому.
В ходе исследования проводился анализ показателей физического и психологического компонентов здоровья и эффективности затрат не только от условий, но и от организационных структур оказания медико-социальной помощи лицам в возрасте 60 лет и старше (табл. 2).
В среднем фактические расходы на оказание медико-социальной помощи на дому Службы сестер милосердия БОКК составили 6000 рублей (1 посещение на дому), учреждений здравоохранения (поликлиника - ПК, врачебная амбулатория - ВА, амбулатория врача общей практики - АВОП, фельдшерско-акушерский пункт - ФАП) и структурных отделений территориальных центров социального обслуживании населения (ТЦСОН) – 14810 рублей (1 посещение на дому), на оказание медико-социальной помощи в больницах сестринского ухода - 38457 рублей (1 койко-день), отделениях круглосуточного пребывания ТЦСОН - 21805 рублей, участковой больнице - 9847 рублей (1 койко-день).
Необходимо отметить, что более высокие расходы на оказание МСП не соответствуют более высоким показателям физического и психологического компонентов здоровья. Уровень физического компонента здоровья респондентов при разных условиях и организационных структурах оказания МСП был невысок и колебался от 26,3 баллов (95%ДИ 24,7 – 27,9) у пациентов Службы сестер милосердия БОКК до 35,6 баллов (95%ДИ 34,7 – 36.4) у пациентов учреждений здравоохранения и структурных отделений ТЦСОН, оказывающих МСП на дому (Kruskal Wallis test, H=79.5, ррн=0.0001, табл. 1). Уровень психологического компонента здоровья был также невысоким и статистически значимо различался у пациентов при разных условиях и организационных структурах предоставления МСП (t-test: t=3.2, p=0.001; Kruskal Wallis test: H=24,5, рмн=0,001, табл. 1).
Максимальный уровень психологического компонента здоровья отмечался у пациентов учреждений здравоохранения (ПК, ВА, АВОП, ФАП) и структурных отделений ТЦСОН, оказывающих МСП на дому, и составил 44,4 балла (95% ДИ 43,6-45,2), минимальный у пациентов больниц сестринского ухода - 37,4 балла (95% ДИ 34,0-40,7).
Таблица 2. Показатели анализа эффективности затрат по оказанию медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста*
Примечание: *- коэффициент ICER рассчитывался между показателями организационных структур МСП и учреждений здравоохранения (ПК, ВА, АВОП, ФАП) и структурных отделений ТЦСОН, оказывающие МСП на дому
Коэффициенты CER при оказании медико-социальной помощи по достижению физического и психологического компонентов у лиц в возрасте 60 лет и старше в больнице сестринского ухода составили 1354 и 1028, в отделении круглосуточного пребывания ТЦСОН - 669 и 518, участковой больнице - 290 и 226 , Службы сестер милосердия БОКК - 228 и 147, учреждений здравоохранения (ПК, ВА, АВОП, ФАП) и структурных отделений ТЦСОН, оказывающих МСП на дому - 416 и 334, соответственно. Наиболее низкий коэффициент CER отмечался у респондентов Службы сестер милосердия БОКК (CERрн=228; CERмн=147), участковой больницы (CERрн=290; CERмн=226), учреждений здравоохранения (ПК, ВА, АВОП, ФАП) и структурных отделений ТЦСОН, оказывающих МСП на дому (CERрн=416; CERмн=334).
Анализ коэффициента CER показал, что достижение показателей физического и психологического компонентов здоровья у лиц в возрасте 60 лет и старше стоило дороже при оказании медико-социальной помощи в больнице сестринского ухода и отделении круглосуточного пребывания ТЦСОН.
Коэффициент приращения затрат (ICER) также свидетельствует о том, что ресурсы при оказании медико-социальной помощи на дому специалистами учреждений здравоохранения (ПК, ВА, АВОП, ФАП) и структурных отделений ТЦСОН, по достижению показателей физического и психологического компонентов здоровья пожилых используются более эффективно, чем ресурсы при оказании МСП в стационарных условиях: в больнице сестринского ухода (ICERрн=-3284; ICERмн=-3378 ) и отделении круглосуточного пребывания ТЦСОН (ICERрн=-2332; ICERмн=-3041). Однако следует отметить, что ресурсы участковой больницы используются более эффективно, чем ресурсы учреждений здравоохранения (ПК, ВА, АВОП, ФАП) и структурных отделений ТЦСОН, оказывающих медико-социальную помощь на дому (ICERрн=2919; ICERмн=6203).
Таким образом, анализ эффективности ресурсов показал, что наиболее предпочтительной организационной формой предоставления медико-социальной помощи с экономической точки зрения лицам в возрасте 60 лет и старше является МСП на дому (ICERрн=- 4322; ICERмн=- 4182). Среди организационных структур предоставления медико-социальной помощи пожилым наиболее выгодной (приемлемой) организационной технологией является оказание МСП Службой сестер милосердия БОКК, учреждениями здравоохранения (ПК, ВА, АВОП, ФАП) и структурными отделениями ТЦСОН, оказывающих МСП на дому, участковой больнице. Однако, необходимо учитывать то, что наиболее приемлемые с экономической точки зрения формы предоставления медико-социальной помощи не всегда могут решить вопросы медицинского и социального характера лиц в возрасте 60 лет и старше, и потребуют организации структур МСП экономически не выгодных, но и имеющих медицинскую и социальную значимость, и обеспечивающих поддержание качества жизни, связанного со здоровьем.