Актуальность исследования. В настоящее время одним из важнейших показателей, определяющих успех проводимого лечения, является качество жизни пациента.
Поскольку ни ангиографический, ни клинический эффект от выполненной ангиопластики венечных артерий при острой коронарной патологии довольно часто не могут быть в должной степени оценены пациентом, комплексный анализ влияния данной процедуры на свои функциональные возможности, субъективное восприятие состояния своего здоровья и оценка выраженности симптомов болезни являются одним из важнейших аспектов, отражающих эффективность проведенного лечения [1-4].
Развитие острой коронарной патологии, несомненно, изменяет качество жизни больного, тем не менее, влияние её на разные стороны качества жизни не одинаково, и определяется не только избранной тактикой ведения пациента (инвазивное лечение или консервативная терапия), но и наличием предшествующего инвалидизирующего поражения миокарда, сопутствующей соматической патологией, качеством жизни на догоспитальном этапе.
Особенно актуальным является исследование физического и психологического компонентов здоровья у больных старческого возраста, поскольку качество жизни в данном возрастном периоде снижается не только вследствие коронарного события, но и во многом определяется исходным преморбидным фоном и низким адаптационным резервом [1].
Целью настоящего исследования являлась оценка качества жизни пациентов старческого возраста с острой коронарной патологией после проведенной реваскуляризации миокарда путем баллонной ангиопластики и стентирования венечных артерий.
Материал и методы исследования. В исследование включены 100 пациентов в возрасте от 75 до 90 лет (средний возраст пациентов составил 79,5±3,8 лет), госпитализированных в СПб ГБУЗ Городская больница №26 в связи с развитием острого коронарного синдрома (ОКС) и острого инфаркта миокарда (ОИМ) с или без элевации сегмента ST ЭКГ.
В зависимости от характера проводимой терапии пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа (n=50) - пациенты, которым проведена реваскуляризация миокарда в объеме баллонной ангиопластики, стентирования венечных артерий, 2 группа (n=50) - пациенты, которым проводилось консервативное лечение в виду их отказа от выполнения инвазивных процедур.
Качество жизни пациентов оценивалось двукратно - во время госпитализации и через 6 месяцев после выписки из стационара.
Для оценки качества жизни пациентов использовалась русская версия опросника SF-36, позволяющего оценить физический (Physical Health - PH) и психологический компоненты здоровья (Mental Health - MH), отражающие составные характеристики здоровья, включающие функцию и дисфункцию, стресс и благополучие, объективные и субъективные оценки, положительные и отрицательные самооценки общего состояния здоровья. Представление о данных показателях формируется на основании интерпретации показателей 8 следующих шкал.
- Физическое функционирование (Physical Functioning - PF) - отражает степень в которой состояние здоровья лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.д.);
- Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical - RР) - оценивающее влияние физического состояния на ролевое функционирование (работа, выполнение обычной деятельности);
- Интенсивность боли (Bodily Pain - BP) - оценивает влияние боли на способность заниматься повседневной деятельностью;
- Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным своего состояния в настоящий момент;
- Жизнеспособность (Vitality - VT) - ощущение пациентом себя в диапазоне от полного сил и энергии до обессиленного;
- Социальное функционирование (Social Functioning - SF) - степень в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение);
- Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE) - оценка степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.);
- Психологическое здоровье (Mental Health - Mh) - характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций.
При этом 4 шкалы опросника отражают физический статус респондента (PF, RP, ВР, GH) и 4 - психосоциальный статус (VT, SF, RE, Мh). Результаты выражаются в баллах от 0 до 100 по каждой из восьми шкал (большее количество баллов соответствует более высокому качеству жизни).
Данный опросник заполнялся пациентами самостоятельно. Расчет критериев качества жизни проводился методом суммирования рейтингов Ликерта на основе перекодированных сырых баллов.
Обработка данных выполнялась при помощи пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, США). Для оценки межгрупповых различий признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, при сравнении частотных величин - χ2 (критерий Пирсона) и точный критерий Фишера.
Достоверность различий между долями оценивалась с помощью метода углового преобразования Фишера. Различия между сравниваемыми признаками считались достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты исследования. При оценке физического компонента здоровья в ходе госпитализации у пациентов старческого возраста с ОКС отмечалось значимое снижение всех его составляющих. Так, показатели по шкалам PF, PR, BP и GH составили - 48,7±14,7, 22,3±10,8, 56,2±17,4 и 44,3±12,6 баллов соответственно, что указывает на значительное ограничение повседневной деятельности пациентов. Сравнительный анализ физического компонента качества жизни в ходе госпитализации с учетом характера проведенного лечения представлен в табл. 1.
Таблица 1. Физический компонент качества жизни на этапе стационарного лечения у пациентов старческого возраста с ОКС в зависимости от тактики лечения
Примечание: * р<0,05; ** р<0,01.
Видно, что у пациентов, которым были проведены ангиопластика и стентирование венечных артерий, субъективное восприятие физического статуса было достоверно лучшим, чем в случае исключительно консервативного ведения.
Следует отметить, что данный эффект достигался за счет меньшего ограничения физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием и значимо более низкого ограничения активности пациента болевым синдромом.
Тем не менее, когда была проведена оценка различных компонентов физического здоровья в отсроченном периоде, были получены иные результаты (табл. 2).
Таблица 2. Физический компонент качества жизни через 6 месяцев у пациентов старческого возраста с ОКС в зависимости от тактики лечения
Видно, что через 6 месяцев на фоне расширения пациентами физической активности, различия между двумя группами были нивелированы.
При анализе данного явления было выявлено, что в отдаленном периоде на физический компонент здоровья оказывает достоверное влияние не факт выполнения реваскуляризации миокарда, а наличие такой соматической патологии, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, анемия, патология опорно-двигательного аппарата, наличие в анамнезе ишемической болезни сердца (ИБС) с формированием инвалидизирующего поражения миокарда, хронической сердечной недостаточности, и их сочетание. Данные, отражающие влияние коморбидных состояний на данный компонент качества жизни, представлены в табл. 3.
Таблица 3. Физический компонент качества жизни через 6 месяцев у пациентов старческого возраста с ОКС в зависимости от количества коморбидных состояний
Примечание: * р<0,05.
Следует отметить, что достоверно более высокие показатели физического компонента качества жизни у пациентов с одним и двумя коморбидными состояниями достигались за счет меньшей выраженности интенсивности боли и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием.
В то время как физическое функционирование и общее состояние здоровья, значимо не зависели от данного показателя.
Оценка психологического статуса пациентов показала достаточно выраженное влияние острой коронарной патологии на все составляющие психического компонента здоровья. Так, значение VT, SF, RE и Mh соответствовало - 47,4±11,6, 59,3±11,6, 35,6±10,1 и 52,5±11,6 баллам. Таким образом, эмоциональное состояние пациентов в значительной мере нарушает повседневную деятельность, обусловливает большие затраты времени на выполнение обычной работы, уменьшает ее объем и качество. Особо следует обратить внимание, что достоверного различия данных параметров между пациентами получавшими консервативную терапию и с проведенной реваскуляризацией миокарда получено не было (табл. 4).
Таблица 4. Психологический компонент качества жизни на этапе стационарного лечения у пациентов старческого возраста с ОКС в зависимости от тактики лечения
В отсроченном периоде у больных обеих групп психологический компонент качества жизни продолжал ухудшаться в обеих группах, преимущественно за счет снижения уровня социального функционирования и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (табл. 5).
Таблица 5. Психологический компонент качества жизни через 6 месяцев у пациентов старческого возраста с ОКС в зависимости от тактики лечения
Следует отметить, что достоверных различий в динамике уровня различных компонентов психологического здоровья между пациентами обеих групп выявлено не было.
Заключение. Проведенное исследование показало, что развитие острого коронарного события у пациентов старческого возраста оказывает негативное влияние на психологический и физический компоненты качества жизни, как в краткосрочном, так и отдаленном периоде.
При этом выбор тактики лечения в пользу проведения хирургической реваскуляризации миокарда позволяет достоверно улучшить показатели физического функционирования лишь в краткосрочном периоде, тогда как в отдаленные сроки ее действие нивелируется коморбидными состояниями пациента.
Психологический же компонент качества жизни не зависит от характера проведенного лечения и прогрессивно ухудшается со временем.
Данный факт указывает на необходимость комплексного подхода к терапии острой коронарной патологии у пациентов старческого возраста, включающий в качестве одного из необходимых условий эффективности лечения, повышения адаптационного резерва пациента, активную работу клинического психолога с максимально ранних сроков заболевания.