Введение. Изменение постурального баланса у людей старше 59 лет может протекать по-разному [17], что и определяет важность постоянных исследований возрастных особенностей функции равновесия для совершенствования стратегии реабилитационной работы [5, 10]. При оценке влияния возраста на компоненты постурального баланса у пожилых людей важно оценивать не только общевозрастные тенденции этих изменений [5], но и возрастные поправки с учетом постуральной стабильности и нестабильности [4]. У пожилых людей, не испытавших ни одного падения в течение последних 12 месяцев, т.е. при постуральной стабильности, характеристика компонентов постурального баланса будет свидетельствовать о нормальном течении старения и отсутствии влияния прогрессирующих заболеваний и патологических процессов на постуральный контроль. В случае двух и более падений за тот же период времени (постуральная нестабильность) можно говорить об особенностях этих компонентов при преждевременных или патологических изменениях и влиянии в целом прогрессирующих заболеваний на постуральный баланс [17]. Ранее были рассмотрены общевозрастные исследования изменений компонентов постурального баланса у женщин 55–64 лет [5], но без выявления особенностей качества функции равновесия, стратегии подержания позы и сенсорной организации постурального контроля у женщин данной возрастной группы с постуральной нестабильностью, изучение которых также позволит сформировать научные представления о пределах аномальногофункционирования компонентов постурального баланса, свидетельствующих о паталогических изменениях, что в дальнейшем, должно повысить эффективность постурографической (стабилометрической) диагностикии достоверность анализа полученных данных [4].
Материалы и методы. Было обследовано 72 женщины в возрасте 55–64 лет (средний возраст (М±SD) – 59,7±3,1 лет) с постуральной нестабильностью (т.е. испытавшие два и более падений за последние12 месяцев, имеющих риск последующих падений, или риск развития синдрома падений[20, 21]). В первую возрастную группу (ВГ) были включены женщины, календарный возраст (КВ) которых находился в пределах 55–59 лет (n = 34), во вторую – женщины в возрасте 60–64 лет (n = 38). Критериями исключения из обследования были: нахождение на учете в психоневрологическом диспансере, онкологические заболевания, наличие в анамнезе инсультов, деменции, черепно-мозговых травм, нарушения мозгового кровообращения, хронических заболеваний в стадии декомпенсации, злоупотребление алкоголем, постоянное проживание в учреждениях стационарного типа.
Для вычисления темпа старения (ТС) использовали формулы определения биологического и должного биологического возраста по В.П. Войтенко, 3-й вариант. Ускоренный ТС определялся как ТС от +10 лет и более, умеренный (слегка преждевременный) – от +5 до +9,9 лет, нормальный – от +4,9 до –4,9 лет, замедленный – от –5 до –9,9 лет и медленный – от –10 лет и менее [1].
С помощью диагностики самооценки Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина определялся уровень ситуативной (СТ) и личностной (ЛТ) тревожности: полученные значения до 30 баллов оценивались как низкая тревожность, 31–45 – средняя, 46 баллов и более – высокая [7].
Физический (Physical Component Summary – PCS) и психологический (Mental Component Summary – MCS) компоненты КЖ, связанного со здоровьем, определяли по опроснику SF–36v2 [18], в основе второй версии которого лежит нормативная стандартизированная оценка общепопуляционной нормы взрослого населения, равная 50 баллам. Для пожилых людей это значение и выше является тем должным уровнем КЖ (нормой физиологического и психологического здоровья), необходимым для нормальной жизнедеятельности и «успешного старения» [2]. Стандартизированные значения в пределах от 40 до 49,9 баллов следует рассматривать как удовлетворительный уровень физиологического и психологического здоровья; от 30 до 39,9 баллов – предкритический уровень, недостаточный для нормальной жизнедеятельности и «успешного старения», требующий действенных мер по повышению КЖ, связанного со здоровьем. При лечебной работе с пациентами пожилого и старческого возраста важно не допускать снижение физического и психологического компонентов КЖ ниже 30 баллов (критический уровень). Такой подход к изучению КЖ, основанный на общепопуляционной норме, позволяет повысить эффективность оценки и интерпретации полученных результатов, особенно у людей с различными заболеваниями и потребностями в медицинской и психосоциальной помощи [2, 6, 18].
Для оценки качества функции равновесия, стратегии поддержания позы и сенсорной организации постурального баланса проводили Sensory Organization Test (SOT) компьютерного динамического постурографического (стабилометрического) комплекса «Smart Equitest Balance Manager» (США). В основе SOT лежит диагностика способности человека эффективно сохранять свое равновесие и обрабатывать отдельные сигналы сенсорных систем (зрительной, вестибулярной и соматосенсорной), участвующих в поддержании постурального баланса и управлении им. В данном тесте обследовались следующие функциональные состояния / пробы (Conditions): Condition № 1 (COND1) – спокойное стояние с открытыми глазами; COND2 – спокойное стояние с закрытыми глазами; COND3 – стояние с открытыми глазами при дестабилизирующем пространственном воздействии; COND4 – стояние с открытыми глазами при дестабилизирующем воздействии опорной поверхности; COND5 – стояние с закрытыми глазами при дестабилизирующем воздействии опорной поверхности; COND6 – стояние с открытыми глазами при полном дестабилизирующем воздействии как пространственном, так и опорной поверхности. Особенности качества функции равновесия (Equilibrium Score – EQL) в каждой из шести функциональных проб оценивались в от 0 до 100% (также могут оцениваться в баллах), при этом идеальная устойчивость человека (наилучшее EQL) – 100 %. Показатель EQL (от 1 до 6) mean (m) – это среднее значение трех выполненных попыток в той или иной функциональной пробе (COND 1–6). EQL–CMP (Composite of all equilibrium scores) SOT – это составная результирующая оценка качества функции равновесия всего теста, включающая среднее значение трех выполненных попыток COND1 и COND2 и сумму всех выполненных попыток COND3–6. Данный показатель позволяет характеризовать адаптационные возможности и эффективность функционирования статических нейрофизиологических механизмов постурального баланса пациента. Как и EQL, у здорового человека EQL–CMP должна стремиться к 100 %.
Оценку сенсорных систем, участвующих в постуральном балансе производили расчетами следующим образом: степень участия соматосенсорной информации в контроле над балансом (RAT–SOM) определяли как отношение EQL–2m к EQL–1m; степень участия зрительной информации в постуральном балансе (RAT–VIS) – отношение EQL–4m к EQL–1m; степень участия вестибулярной информации в контроле над балансом (RAT–VEST) – отношение EQL–5m к EQL–1m; степень предпочтения зрительной информации в постуральном балансе, когда пространственное окружение не устойчиво (зрительно-пространственная информация) (RAT–PREF)– как отношение показателей суммы EQL–3m и EQL–6m к сумме показателей EQL–2m и EQL–5m. Все полученные данные умножали на 100 %.
Анализ SOT также дает возможность проанализировать стратегию поддержания позы человека. Показатель PST (Postural strate gyscore) от 1 до 6, равный или стремящийся к 100 %, свидетельствует о преобладании голеностопной стратегии в постуральном балансе, а равный или стремящийся к 0 % – о преобладании тазобедренной. PST (от 1 до 6) mean (m) – это среднее значение трех выполненных попыток в той или иной функциональной пробе (COND 1–6). Кроме того, рассчитывали показатель PST–CMP (Composite of all postural strategy), который позволяет оценить физиологические механизмы и адаптационные возможности, а также эффективность стратегии поддержания позы обследуемого по данным всего SOT. Данный показатель рассчитывали как среднее значение PST (от 1 до 6)m.
Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием компьютерной программы «SPSS 22». В связи c тем, что не во всех выборках обнаружено нормальное распределение показателей, оценка параметров по группам представлена медианой (Ме) и процентильным интервалом 25–75 (Q1–Q3). Для сравнения групп и исследования связей использовались непараметрические методы (тест Манна–Уитни для сравнения двух независимых выборок).
Результаты исследования. При сравнительной оценке ТС обследованных женщин (табл. 1) статистически достоверных различий не обнаружено (p > 0,1). Однако у женщин 60–64 лет медиана и первый квартиль были ниже, а третий квартиль выше, чем у женщин 55–59 лет. Эти результаты еще раз подчеркивают, что мере увеличения продолжительности жизни происходит снижение ТС [1] даже при постуральной нестабильности. В тоже время у женщин второй ВГ существует риск снижения ТС до нормального. Развитие постуральной нестабильности у пожилых людей можно рассматривать как риски (или сдвиги) преждевременного биологического и продуктивного старения [4, 9].
Таблица 1.Возрастная характеристика уровней тревожности и компонентов КЖ у женщин 55–64 года с постуральной нестабильностью
Сравнение СТ и ЛТ статистически достоверных различий не обнаружило. Обращает на себя внимание тот факт, что у женщин второй ВГ первый и третий квартили СТ были ниже, чем у женщин в первой ВГ. Возможно, что низкие значения ситуативной тревожности будут оказывать положительное влияние на продолжительность жизни у женщин после 59 лет, особенно с постуральной нестабильностью. Также установлено, что во всех ВГ медианы и третьи квартили ЛТ были выше 46 баллов. При этом у женщин второй ВГ первый квартиль был ниже. Для женщин 55–64 лет с постуральной нестабильностью характерно развитие высоких уровней личностной тревожности, что будет негативно отражаться на продолжительности жизни, а также повышать у них риск последующих падений [15], особенно у женщин после 59 лет.
Анализ PCS также не выявил статистически достоверных различий, однако все квартили у женщин 55–59 лет были выше, чем у женщин 60–64 лет. При постуральной нестабильности существует риск снижения физического компонента КЖ у женщин после 59 лет. Все квартили PCS в обеих ВГ были выше 50 баллов. Что же касается MCS, то сравнение также не обнаружило статистически достоверных различий: медиана и первый квартиль у женщин первой ВГ были выше, а третий квартиль ниже, чем у женщин второй ВГ. У женщин после 59 лет с постуральной нестабильностью существует риск значительного снижения психологического здоровья до предкритического уровня, требующего оказание им психосоциальной помощи, однако значения данного показателя на уровне общепопуляционной нормы и выше будут свидетельствовать о положительном влиянии на продолжительность их жизни и процесс «успешного старения». Психологическое старение становится определяющим при прогнозировании качества и продолжительности жизни у женщин 60 лет и старше [2] даже с постуральной нестабильностью.
Сравнительная характеристика EQL–1m SOT (табл. 2) выявила различия на уровне статистической тенденции (0,05 > p ≤ 0,1). При этом первый квартиль и медиана в обеих ВГ были одинаковыми, а третий квартиль у женщин 55–59 лет был выше, чем у женщин 60–64 лет. Полученные результаты указывают на риск снижения у женщин после 59 лет с постуральной нестабильностью качества функции равновесия в пробе при спокойном стоянии с открытыми глазами. Что же касается EQL–2m, то статистически достоверных различий не обнаружено. Снижения качества функции равновесия при спокойном стоянии с закрытыми глазами у женщин после 59 лет с постуральной нестабильностью не происходит.
Таблица 2. Характеристика показателей SensoryOrganizationTestу женщин 55–64 года с постуральной нестабильностью, %
Выявлено, что третий квартиль PST–1m (статистика U Манна–Уитни = 463,5; p = 0,023) и все квартили PST–2m (U = 406; p = 0,006) у женщин первой ВГ был выше, чем у женщин второй ВГ. Таким образом, установлено снижение стратегии поддержания позы у женщин после 59 лет с постуральной нестабильностью в пробах при спокойном стоянии, как с открытыми, так и закрытыми глазами.
Сравнение EQL–3m не выявило статистически достоверных различий. В тоже время сравнение PST–3m обнаружило различия на уровне статистической тенденции. При этом все квартили данного показателя были выше у женщин 55–59 лет. У женщин после 59 лет с постуральной нестабильностью не выявлено снижение качества функции равновесия в пробе стоя с открытыми глазами при дестабилизирующем пространственном воздействии, однако в той же самой пробе существует риск снижения стратегии поддержания позы.
При сравнительной оценке EQL–4m и PST–4m статистически достоверных различий не обнаружено. Следовательно, у женщин после 59 лет с постуральной нестабильностью не происходит снижения качества функции равновесия и стратегии позы в пробе стоя с открытыми глазами при дестабилизирующем воздействии опорной поверхности. Также не обнаружено статистически достоверных различий при оценке EQL–5m. Изменений качества функции равновесия в пробе с закрытыми глазами при дестабилизирующем воздействии опорной поверхности у женщин после 59 лет с постуральной нестабильностью не выявлено. Все квартили PST–5m в первой ВГ были выше (U = 433; p = 0,016)., что свидетельствует о снижении стратегии поддержания позы в пробе с закрытыми глазами при дестабилизирующем воздействии опорной поверхности у женщин после 59 лет с постуральной нестабильностью.
Анализ EQL–6m не выявил статистически достоверных различий, однако первый квартиль был вышев ВГ 60–64 года. В то же время все квартили PST–6m в ВГ 55–59 лет были выше (U = 405,5; p = 0,007). Таким образом, у женщин после 59 лет с риском падений в пробе стоя с открытыми глазами при полном дестабилизирующем воздействии (как пространственном, так и опорной поверхности) не происходит снижения качества функции равновесия, однако происходит снижение стратегии поддержания позы.
Изучение EQL–CMP у обследованных женщин не обнаружило статистически достоверных различий. При этом медианы в обеих ВГ были одинаковыми, а третий квартиль был выше у женщин 60–64 года. У женщин после 59 лет даже с постуральной нестабильностью не происходит изменений адаптационных возможностей качества функции равновесия, а также статических нейрофизиологических механизмов постурального баланса. Это еще раз доказывает, что снижение данного показателя негативно отражается на продолжительности жизни [5], в том числе при риске падений.
Выявлено, что все квартили PST–CMP были выше у женщин первой ВГ (U = 405; p = 0,007). При постуральной нестабильности у женщин после 59 лет происходит снижение адаптационных возможностей и физиологических механизмов стратегии поддержания позы.
Сенсорный анализ показателей SOT не обнаружил статистически достоверных различий. Обращает на себя внимание тот факт, что все квартили RAT–VIS и RAT–PREF, а также третий квартиль RAT–VEST были выше у женщин 60–64 года. Можно сделать вывод, что снижение зрительной и зрительно-пространственной информации, а также вестибулярной информации в контроле над балансом у женщин после 59 лет е с постуральной нестабильностью будет негативно отражаться на продолжительности жизни, сохранении мобильности и социальной независимости. Возможно, снижение зрительной и зрительно-пространственной информации в контроле над балансом является определяющим фактором риска развития синдрома падений у женщин 55–59 лет.
Поскольку исследовались женщины с риском падений, то полученные результаты позволяют рассчитать нормативные пределы аномального функционирования компонентов постурального баланса по SOT (табл. 3), как для средних значений (EQL (с 1 до 6) m; PST (с 1 по 6) m), что будет полезно для сравнительной оценки в научных публикациях, так и для значений каждого подхода в функциональных пробах (EQL с 1 до 6), что должно повысить эффективность проведения постурографических (стабилометрических) исследований и достоверность анализа полученных данных. По нашему мнению, снижение показателей SOT ниже указанных пределов позволяет говорить о патологических изменениях компонентов постурального баланса, а при наличии у обследованных в анамнезе от одного падения и более – риск последующих падений. При значениях ниже указанных пределов можно констатировать признаки или наличие синдрома падений.
Таблица 3. Пределы аномального функционирования компонентов постурального баланса по показателям SOT для женщин двух ВГ, %
* – возможно, значения RAT–PREF выше 120,0 % для женщин 55–59 лет и выше116 %для женщин 60–64 лет также следует рассматривать как паталогические изменения компонентов постурального баланса.
Следует обратить внимание то, что у женщин 60–64 лет рассчитанные нормативные пределы EQL–3, EQL–3m, EQL–5, EQL–5m, EQL–CMP, RAT–VEST и RAT–PREF были выше, чем у женщин 55–59 лет (табл. 3). Эти показатели SOTможно рассматривать как наиболее важные при прогнозировании преждевременных изменений компонентов постурального баланса у женщин 55–64 лет с риском падений. В тоже время наличие двух и более падений за последние 12 месяцев не всегда следует рассматривать как паталогические изменения компонентов постурального баланса, в первую очередь это, следствие снижения эффективного или развитие аномального функционирования компонентов постурального баланса [6]. Полученные знания происходящих постуральных измененийу женщин 55–64 лет позволяют разработать новые подходы и диагностические приемы прогнозирования риска падений, а также ранних изменений компонентов постурального баланса.
Обсуждение результатов. Полученные результаты исследования обосновывают необходимость повсеместного внедрения социально-психологической работы с пожилыми людьми с риском падений, что будет оказывать благоприятное воздействие сказываться на снижение у них психоэмоционального напряжения, а следовательно, на их психологическое старение.
На основании предыдущих наших исследований [6], можно сделать следующий вывод, что снижение адаптационных возможностей качества функции равновесия, а также нейрофизиологических механизмов постурального контроля является одним из основных факторов развития синдрома падений у женщин 55–64 лет.
У женщин после 59 лет с постуральной нестабильностью происходит снижение стратегии позы COND 1,2,5 и 6, а также результирующей оценки постуральной стратегии всего SOT. Используя полученные ранее результаты общевозрастных исследований [5] можно констатировать, что возрастные изменения адаптационных возможностей и физиологических механизмов стратегии поддержания позы у женщин после 59 лет происходят независимо от постуральной нестабильности.
Развитие высоких уровней тревожности у пожилых людей может сопровождаться когнитивными изменениями [11]. Снижение постуральной стратегии может также происходить при психоэмоциональных и когнитивных изменениях [17, 19]. Зрительно-пространственные изменения в контроле над балансом напрямую связаны с когнитивной функцией и скоростью реакций [23]. В связи с этим можно предположить, что у женщин после 59 лет с постуральной нестабильностью не происходит изменений когнитивных функций и скорости реакции. Изменение постуральной стратегии у пожилых людей можно также рассматривать как результат ослабления мышц и суставов ног, а также мышц спины [22], что также является одним из факторов риска последующих падений [4, 17, 21]. Возможно, у женщин 60–64 лет с постуральной нестабильностью частота последующих падений выше, чем у женщин 55–59 лет. Постуральная стратегия SOT является хорошим индикатором преждевременного старения, соматического здоровья и физической активности у женщин старше 59 лет [5, 6]. В большинстве современных публикаций по анализу SOT показателям Strategy 1–6 уделяется недостаточно внимания, либо они вообще не рассматриваются [12]. Величина SOT позволяет оценить стратегию реагирования для удержания позы, которая характеризует использование движений около лодыжек, бедер и верхней части тела обследуемого для сохранения устойчивого равновесия в той или иной функциональной пробе. Колебания в пределах голеностопных суставов характеризуются низкими частотами (0,5 ГЦ и ниже), а в пределах тазобедренных суставов – высокими (от 1 ГЦ и выше) [16]. Известно, что преобладание тазобедренной стратегии в поддержании баланса у обследуемого повышает скорость и площадь колебания ЦТ, которые являются одними из информативных количественных показателей компьютерной стабилометрии (постурографии), наиболее чувствительными к преждевременным изменениям постурального баланса и риску падений [4, 8]. Полученные результаты указывают на повышение у женщин 60–64 лет с постуральной нестабильностью скорости и площади колебаний ЦТ. Y. Fukuoka и другие авторы обнаружили, что соматосенсорная информация в контроле над балансом у обследуемых играла доминирующую роль, когда они, сохраняя равновесие, полагались на голеностопную стратегию [13]. Из этого можно сделать вывод, что уменьшение степени участия соматосенсорной информации в контроле над балансом у женщин с риском падений будет приводить к изменению у них стратегии поддержания позы во всех функциональных пробах SOT.
Наши исследования и полученные ранее выводы [5] еще раз указывают на то, что в изменениях статических компонентов постурального баланса у пожилых людей, по данным компьютерной постурографии (стабилометрии), можно выделить два этапа: первый – увеличение скорости и площади колебания ЦТ, т.е. изменение количественных показателей компьютерной постурографии (стабилометрии); второй – снижение качества функции равновесия и сенсорных информаций в контроле над балансом, т.е. качественных показателей компьютерной постурографии (стабилометрии). Результирующие оценки качества функции равновесия и стратегии поддержания позы SOT становятся важными предикторами возрастных изменений постурального баланса у пожилых людей.
Снижение психологического компонента КЖ, а также развитие высоких уровней тревожности у пожилых людей с риском развития синдрома падений могут способствовать развитию другого синдрома – страха перед вероятными падениями [14, 19,21]. У лиц со страхом перед вероятными падениями происходит повышение скорости ОЦМ (ЦТ) [3]. В связи с этим можно предположить, что у женщин 60–64 лет с постуральной нестабильностью выше риск развития синдрома страха перед вероятными падениями, чем у женщин 55–59 лет.
В настоящее время хорошо известно, что физические упражнения в пожилом и старческом возрасте оказывают положительное влияние на показатели функции равновесия и постуральную стабильность, снижая риск последующих падений [14, 17, 21]. Для женщин, испытавших два и более падений начиная с пятидесятилетнего возраста необходимо разработать и внедрить комплекс физкультурно-оздоровительных мероприятий, направленных на сохранение у них компонентов постурального баланса и снижение риска последующих падений, что будет полезно для их адаптации к возрастным и социальным изменениям, тем самым оказывая благоприятное воздействие на процесс их «успешного старения».
Заключение. Результаты проведенного исследования показывают, что проведение мониторинга постурального баланса у женщин старше 54 лет, а также внедрение профилактических программ для женщин, испытавших два и более падений начиная с 55-летнего возраста, в том числе при помощи компьютерной стабилометрии (постурографии) посредством биологической обратной связи, будут положительно сказываться на сохранении у них функции равновесия и постуральной стратегии, а также на снижении риска последующих падений, тем самым оказывая положительное влияние на качество и продолжительность их жизни.
Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ и Правительства Архангельской области в рамках научного проекта № 17-16-29003.