Одним из важных направлений реформирования системы здравоохранения является развитие ее первичного звена. Первоочередной задачей определено обеспечение широкой доступности и высокого качества первичной медико-санитарной помощи, повышение эффективности ее работы. Качество и эффективность сестринской помощи населению играют важную роль в совершенствовании медицинской помощи в системе здравоохранения [1,2].
Углубление реформы здравоохранения, переход первичного здравоохранения на новые системы оказания медицинской помощи, создание в городах семейных поликлиник и обслуживание населения, семей, домохозяйств по принципу врача общей практики и медицинской сестры общей практики (МСОП) требует новых подходов к оказанию медицинских услуг [3].
Подготовка квалифицированных медицинских кадров для практики здравоохранения является одной из приоритетных задач. Особенно это касается службы ПМСП, которая охватывает около 80-85% населения, обращающегося за медицинской помощью, сюда входит не только дети, но и подростки, взрослые, пожилые женщины детородного возраста, инвалидов и др. [4].
МСОП, работающие в учреждениях ПМСП должны быть высококвалифицированными специалистами, имеющими профессиональные навыки, способными работать на определенном уровне самостоятельно. С расширением обслуживаемого контингента существенно расширился круг выполняемых задач МСОП, функции: осуществлять лечебно-диагностическую, медико-социальную и реабилитационную помощь, проводить санитарное просвещение населения по таким важнейшим его направлениям, как формирование здорового образа жизни, профилактика заболеваний и их осложнений, обучать населения приемам оказания неотложной помощи [1,5].
В связи с расширением и углублением деятельности МСОП, а также с учетом современных потребностей практического здравоохранения назрела необходимость проведения углубленного изучения деятельности и мониторинга МСОП.
Целью исследования явилось изучение трудовых затрат времени медицинских сестер общей практики (МСОП), работающих в семейных поликлиниках (СП).
Материалы и методы исследования. Для достижения поставленной цели применена комплексная методика изучения труда медицинских сестер, включавшая методы непосредственного замера времени – хронометраж, статистический и социологический методы, а также выкопировки данных из первичной медицинской документации.
Работа выполнялась в 2009–2011 г. на базе двух семейных поликлиник (№22 и 57) г.Ташкента и 1 семейной поликлиники (№1) г. Гулистана, входящих в состав городских экспериментальных учреждений (основная группа). Для сопоставления исследование проводилось контрольной группе в двух не экспериментальных семейных поликлиниках (№43 и 39 ) г.Ташкента (контрольная группа).
За единицу наблюдения при изучении затрат рабочего времени медицинских сестер взят рабочий день медицинской сестры; при проведении экспертной оценки качества сестринской помощи – каждый элемент труда медицинских сестер общей практики.
В сложившихся условиях всего прохронометрировано 250 рабочих дней медицинских сестер. Количество проработанных часов за эти рабочие дни в норме должно составить 1500, фактически же медицинские сестры наработали - 1612 часов, в том числе медицинские сестры общей практики наработали 150 рабочих дней - 967 часов, участковые медсестры - 100 рабочих дней - 645 часов.
Результаты исследования. Нами было изучено количество прикрепленного на одну медсестру населения. У 61% медсестёр количество прикрепленного населения составляет от 1001 до 2000, 32% медсестёр на своем участке обслуживают более 2000 человек, 7% до 1000 человек.
У 65% медсестёр среднее расстояние от семейной поликлиники до обслуживаемого участка достигает до 3 км, а самый дальний участок расположен на расстоянии 4-5 км. Время, затрачиваемое на дорогу, у большинства медсестёр города Ташкента составляет около 1 часа. 10% медсестёр, у которых участки находятся на расстоянии 4-5км, затрачивают на дорогу от 1-го до 2-х часов.
Сравнение данных о процедурах, выполняемых, МСОП и участковыми медсестрами обычных СП, показало, что 86% МСОП во время работы в семейных поликлиниках измеряют у пациентов АД. 73% участковых медсестер подтвердили, что выполняют эту работу в СП. Совпали также данные МСОП и участковых медсестёр о таких процедурах, как измерение температуры тела участковые медсестра 49%, МСОП 55%, антропометрия (соответственно 84% и 8%).
Медицинские манипуляции в структуре затрат рабочего времени составили в основной группе - 18,6%, в контрольной - 13,9%. Оценка труда медицинских сестер общей практики показала, что врачебные назначения в 30,3% случаев выполняются некачественно, а в 34,2% - несвоевременно. При этом в 59,9% случаев имеет место выполнение стандартов (технологий) сестринской помощи в полном объеме в связи с внедрением сестринских протоколов.
Анализ структуры рабочего времени показала, что как МСОП, так и участковые медицинские сестры мало времени уделяет профилактической работе (15,1-14,6%). Рабочее время, затрачиваемое на выполнение комплексных санитарно-противоэпидемических мероприятий не превышает (3,4-4,8%). Больше всего времени расходуется на участие в проведении профилактических прививок у детей раннего возраста, проведении профилактических осмотров населения и диспансеризации.
При проведении патронажа и оказании медико-социальной помощи на дому медицинские сестры в основной группе затрачивают 6,7%, в контрольной группе 4,8% времени. При проведении патронажа недостаточно полноценно проводятся медицинские манипуляции, формирование здоровья образа жизни. Уровень обслуживание 29,7% пациентов оценили как низкий, 43,2% как средний и 27,1% как высокий. В контрольной группе таких оценок было соответственно - 33,6%, средний – 44,2% и 22,2% случаев оценен как высокий.
Анализ показал, что медицинские сестры в обеих группах не полноценно и нерегулярно участвуют в проведении лечебно- профилактических мероприятий по борьбе с социально значимыми заболеваниями – 2,7%, в основной группе и 2,9% в контрольной. Следует отметить, что такая деятельность зачастую ограничивается выпуском санбюллетеней.
По прежнему занимает значительную часть времени у медицинских сестер обеих группах ведение документации 19,4% в основной и 20,7% в контрольной группе.
Время на переходы от поликлиники до домохозяйств в основной группе составило - 5,9%, а в контрольной - 10,3%.
Таблица 1. Структура затрат рабочего времени медицинских сестер общей практики и участковых медсестер (в % к итогу)
На повышение личной квалификации МСОП затрачивают 2,6% рабочего времени, а участковые медсестры контрольной группы - 1,9%. Незнание соответствующих инструкций и методических материалов приводит к недостаткам в организации работы медицинских сестер.
В структуре рабочего времени медицинских сестер основной группы прочие виды работы занимают - 4,2%. Сюда относятся служебные разговоры, выполнение общественной работы в рабочее время, участие в собраниях, конференциях вне поликлиники, и др.
Большой удельный вес рабочего времени (9,2%) в контрольной группе затрачивается на выполнение не функциональных обязанностей.
Исходя из должностных инструкций, медицинская сестра перечисленные мероприятия должны проводить под руководством врача общей практики (ВОП). Однако медицинские сестры многие мероприятия проводят самостоятельно, без участия ВОП. В основной группе медсестры затрачивают на это - 21,6%, в контрольной - 15,9%. Это связано с тем, что функциональные обязанности МСОП в основной группе достаточно расширены в связи с переходом на работу по принципу ВОП и МСОП, Поэтому возникает потребность в повышении квалификации и прохождении специализации МСОП.
Нами проанализированы также кратность и последовательность выполнения медицинскими сестрами основных видов деятельности и их дублирование в процессе рабочего дня. Установлено, что они часто переключаются с одного вида деятельности на другой, что существенно снижает качество сестринской помощи из-за отсутствия плановости в работе.
Так, участковая медсестра в течение рабочего дня 8 раз возвращается к работе по заполнению медицинской документации, 6 раз занимается служебными разговорами, 5 раз выполняет медицинские манипуляции, 12 раз прочую работу и т.д.
МСОП 16 раз возвращается к заполнению медицинской документации, 12 раз выполняет медицинские манипуляции и 5 раз занимается прочей работой.
Выводы
- Полученные данные могут служить ориентиром для более рациональной организации работы медицинской сестры общей практики, которая требует использования при заполнении медицинской документации методов автоматизации.
- Совершенствование нормативно-правовой, материально-технической и организационно-методической базы в деятельности медицинских сестер, работающих в семейных поликлиниках, будет способствовать повышению качества и эффективности их деятельности.