Одним из направлений Государственной программы реформирования здравоохранения Республики Узбекистан является внедрение концептуально новой модели первичной медико-санитарной помощи, организация квалифицированной помощи населению врачом и медицинской сестрой общей практики [2, 3].
Новые формы медицинской помощи, в частности организация семейных поликлиник и сельских врачебных пунктов (СВП) и обслуживание населения преимущественно в семье, требуют серьезного улучшения патронажной службы и, соответственно, пересмотра профессиональных функций и организационных форм деятельности среднего медицинского персонала [1, 4].
Решение этой проблемы невозможно без совершенствования подготовки средних медицинских работников, разработки новых форм взаимодействия врачей и медсестер, новых нормативов и стандартов первичной медицинской помощи [5].
К эффективным инструментам, позволяющим значительно повысить качество оказания медицинской помощи, относят тематические клинические протоколы. Они только еще начинают применяться медиками республики. Поэтому мы решили проанализировать их внедрение в сельских врачебных пунктах Самаркандской, Сырдарьинской, Навоийской, Наманганской и Андижанской областей Узбекистана.
Цель исследования. Изучить эффективность работы медицинских (патронажных) сестер сельских врачебных пунктов до и после внедрения новой формы медицинского обслуживания - клинических протоколов.
Основными задачи исследования явились определение роли клинических протоколов в деятельности медсестер общей практики и мнение персонала сельских врачебных пунктов об этом документе.
Методы исследования. Эффективность применения клинического протокола сестринского дела определяли по результатам внедрения протокола «Дородовое наблюдение». Этот протокол мы разработали по рекомендациям ВОЗ с учетом медицинской документации, действующей в республике. Он детализирует всю деятельность медсестры (по триместрам) по ведению беременной женщины от момента установления беременности до ее родов. Кроме того, описывает действия медсестры в экстренных ситуациях, при подозрении на развитие осложнений и т.д. Исследование проводили с помощью анкет-вопросников для медсестер и врачей общей практики.
Было опрошено 287 медсестер и 100 врачей СВП до обучения клиническим протоколам и после их внедрения. Основная цель анкетирования - установить, как медсестры применяют свои знания на практике, и какие изменения произошли после внедрения протокола. Объем медицинской помощи, оказываемой медсестрами, устанавливали многоступенчатым методом исследования выбранной совокупности (типологический, серийный отбор).
Результаты. Особой формой патронажа является уход за беременными и родильницами, т.е. осуществление мероприятий по сохранению и укреплению здоровья матери, предупреждению и раннему выявлению заболеваний и осложнений во время беременности и в послеродовом периоде, по обеспечению условий для нормального развития плода и новорожденного. Поэтому особенно важно было установить, насколько патронажные медсестры могут выявлять признаки, опасные для нормального развития беременности и плода.
До внедрения протоколов в деятельность медсестер только 60% врачей указывали на то, что медсестры умеют распознавать появление опасных признаков у беременных женщин (табл. 1).
После же внедрения протокола все (100%) врачи подтвердили это умение у медсестер. Причем, некоторые медсестры стали выявлять по несколько признаков. Чаще всего они стали обращать внимание на кровотечение из влагалища, высокое артериальное давление, появление белка в моче, изменение характера шевеления плода, сильные боли в низу живота.
Таблица 1. Ответы врачей о выявлении опасных признаков у беременных женщин медсестрами; на 100 опрошенных (М+ m), %
Примечание: здесь и далее *, ** - достоверное отличие от исходного: р<0,001 и <0,05.
Следует отметить, что по критерию «Опасные признаки» ответы врачей практически полностью совпадали с ответами медсестер (табл. 2). Причем, различие между всеми показателями врачей и медсестер оказалось несущественным (р>0,05). Это указывает на то, что после обучения медсестры стали более грамотно и ответственно выполнять свои обязанности и своевременно информировать врачей о выявленных опасных признаках.
Таблица 2. Ответы медсестер о выявлении ими опасных признаков у беременных женщин; на 100 опрошенных (М+ m), %
Качественный патронаж – это лучшее свидетельство хорошей командной работы врача и медицинской сестры: пациент, находясь под наблюдением медицинской сестры, получает своевременное лечение от врача. Опрашиваемым медикам был задан вопрос: «Нужны ли протоколы для проведения патронажа медицинским сестрам общей практики?». Оказалось, что и до, и после внедрения протокола в практику работы медсестер, большинство врачей очень хорошо понимали значимость стандартизации их деятельности (табл. 3). Правда, только треть из них считала, что это нужно для повышения знаний медсестер, и совсем небольшая часть надеялась, что это улучшит работу с населением. Среди медсестер сложилась иная картина: до обучения только четверть из них понимала эффективность использования протоколов.
После обучения и практического применения протоколов уже половина врачей (в 1,5 раза больше чем при первом опросе) отметила повышение знаний медсестер и в 2 раза больше чем при первом анкетировании - указали на более качественную работу медсестер с населением (табл. 3).
Следует отметить, что изначально большинство врачей скептически отнеслись к тому, что внедрение протокола повысит качество работы медсестер и распознаваемость ими признаков болезней. После же внедрения протокола и обучения медсестер общей практики число сторонников протокола среди врачей по этим критериям увеличилось в 9 и 13,6 раза, соответственно. В целом можно отметить, что врачи очень высоко оценили значение клинического протокола в деятельности медсестер (табл. 3).
Таблица 3. Понимание значения клинических протоколов врачами и патронажными медсестрами; на 100 опрошенных (М+ m), %
В начале эксперимента абсолютное большинство медсестер отнеслись с недоверием к нашему нововведению. Но результаты их опроса после обучения оказались положительными: число сторонников использования протоколов увеличилось почти в 4 раза. Почти половине из них понравилось работать по протоколам, особенно с точки зрения повышения собственных знаний: число таких медсестер увеличилось в 7 раз от показателя исходного опроса. Улучшение работы с населением отметили вдвое больше сотрудниц, чем в начале эксперимента. Сомнения в улучшении качества работы остались у большинства опрошенных, хотя число положительно оценивающих этот критерий увеличилось в 1,8 раза от исходного. Но в данном случае более профессиональной оценкой является то, что (повторимся) число врачей отметивших более качественную работу медсестер, увеличилось в 13,6 раза. Каждая седьмая медсестра указала, что протокол помог им в выявлении признаков болезней, и только 13 медсестер отметили увеличение объема работы.
Таким образом, мы установили, что необходима дальнейшая работа по внедрению клинических протоколов в практику сельских врачебных пунктов. В этом плане обнадеживает тот факт, что их положительно оценили почти 100% опрошенных врачей.
К положительным результатам внедрения протокола можно отнести и моральный аспект: сельские пациентки стали больше доверять медсестрам, чаще стали обращаться к ним за консультацией. Опрос беременных женщин о работе медсестер сельских пунктов показал, что после внедрения протоколов число хороших и отличных оценок выросло 3-4 раза.
Анализ результатов внедрения клинического протокола наблюдения в работу медсестер общей практики позволил сделать следующие выводы:
1) клинический протокол наблюдения позволяет разграничить функции и ответственность медицинской сестры и врача. Документ со стандартным набором элементов деятельности унифицирует амбулаторное ведение беременных женщин. Это значительно снижает число возникающих в процессе беременности осложнений и позволяет контролировать развитие заболеваний.
2) медсестры, обученные и ведущие беременных по протоколам наблюдения, более квалифицированно, качественно и ответственно выполняют свои обязанности, более эффективно работают в команде «врач - медсестра».