Медико-социальные исследования стоматологической заболеваемости, её зависимости от условий окружающей среды, материальных, бытовых, санитарно-гигиенических условий жизни человека и других факторов имеют большое значение для укрепления здоровья населения. Распространенность стоматологических заболеваний в свою очередь определяет масштабы пораженности зубочелюстной системы и величину потребности в терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологической помощи. Среди взрослого населения распространенность стоматологических заболеваний достигает 950-960 ‰, а в возрастных группах старше 35 лет проблемы, связанные с болезнями зубов, выходят на первое место, причем потребность в зубопротезировании достигает 60-100% [1, 2].
Планирование программ оказания стоматологической помощи, в том числе и профилактической, во всем мире осуществляется на основании изучения стоматологической заболеваемости населения, которая и определяет стратегию науки и практики. Особое внимание при этом уделяется изучению распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний – кариеса зубов и болезней пародонта, поражающих большинство населения. Результаты многих исследований демонстрируют, что интенсивность этих заболеваний среди населения России высока [3-5].
Разработке рекомендаций по профилактике стоматологических заболеваний предшествовало исследование медико-социальных характеристик больных стоматологического профиля (750 человек), которое позволило выявить следующие их особенности: среди стоматологических пациентов преобладают лица в возрасте 50 лет и старше (60,3%), из которых лица в возрасте 70 лет и старше составляют 24,5%; при этом женщины, составляя в целом 72,6%, преобладают во всех возрастных группах; индекс КПУ составил 16,7 в среднем на одного больного; при этом, на одного больного приходится среднее число кариозных зубов – 1,8; запломбированных – 7,0; удаленных – 7,9; наибольшее среднее значение КПУ (18,5) отмечается среди лиц с незаконченным средним образованием, а наименьшее – среди лиц с незаконченным высшим образованием (КПУ 12,6).
По общественно-профессиональному положению среди обследованных преобладают пенсионеры – 49,6% лиц, среди которых самый высокий индекс КПУ – 19,1 на одного больного; среди стоматологических пациентов преобладают «женатые» (69,2%), лица, оценивающие свое материальное положение как «удовлетворительное» (70,0% лиц); по семейному положению наибольший КПУ (21,5) у вдовцов и вдов с «неудовлетворительным» материальным обеспечением, а наименьший КПУ (9,0)– среди «холостых» с «хорошим» материальным обеспечением; наибольший КПУ (18,9) характерен для лиц, проживающих в «удовлетворительных» условиях с «неудовлетворительным» материальным обеспечением, а наименьший КПУ (13,9) – среди лиц, проживающих в «хороших» жилищно-бытовых условиях с «хорошим» материальным обеспечением.
Среди стоматологических больных 48,8% лиц оценивают свое здоровье как «удовлетворительное»; при этом большинство опрошенных (59,9% лиц) ничего не делают для сохранения своего здоровья; наибольшее значение индекса КПУ (20,1) характерно для лиц, оценивающих как здоровье, так и качество питания как «неудовлетворительное», а наименьшее значение КПУ (12,6) отмечается среди лиц, оценивающих свое здоровье как «очень хорошее», а качество питания – как «удовлетворительное»; среди лиц, употребляющих как макаронные, так и хлебобулочные изделия, индекс КПУ наибольший (18,1); - у 52,4% обследованных состояние полости рта оценено как «неудовлетворительное»; у 40,8% лиц – как «удовлетворительное»; при этом 51,0% лиц чистят зубы 2 и более раз в день, а 44,8% лиц – один раз.
Наибольший КПУ (18,9) характерен для стоматологических больных, чистящих зубы 1 раз в день и не использующих дополнительных средств гигиены, а наименьший КПУ (13,7) – среди лиц, чистящих зубы 2 и более раз в день с использованием дополнительных средств гигиены; для лиц, чистящих зубы 1 раз и не использующих дополнительны средств гигиены отмечено наибольшее значение пародонтального индекса (ПИ) – 3,5, а для лиц, чистящих зубы 2 раза без использования дополнительных средств гигиены этот индекс наименьший (1,0); самыми популярными зубными пастами являются лечебно-профилактические (ими пользуются 84,0% стоматологических больных); на втором месте – гигиенические (10,8% лиц); остальные пациенты (5,2% лиц) не чистят зубы.
Основными причинами обращений к стоматологу являются: «острая» боль (34,6% лиц); разрушение зубов (23,3%); потребность в протезировании (21,5% лиц); наиболее частой причиной обращений к врачам-стоматологам является кариес в 91,7% случаев); на втором – заболевания десен (6,4%); на третьем – заболевания слизистой оболочки полости рта (0,3%) и др. причины (1,6% лиц); при ранних признаках заболеваний полости рта обращается 38,0% больных; в структуре стоматологических заболеваний наибольший удельный вес составляют «Болезни твердых тканей зуба» (49,9%); на втором месте – «Болезни пульпы и периапикальных тканей» (39,2%); на третьем – «Болезни десен и пародонта» (7,8%), что составляет вместе 96,9% болезней полости рта.
По данным за трехлетний период отмечается рост удельного веса очень высокого уровня интенсивности кариеса (КПУ 16,3 и выше) от 48,7% до 60,8% (+12,1); при увеличении числа обращений за стоматологической помощью и проведении профилактических мероприятий значение КПУ составляет в среднем 13,0, а при отказе от профилактических мероприятий КПУ повышается до 18,6; на момент обследования стоматологических больных 62,6% имели зубные протезы, а 37,4% лиц нуждались в протезировании; 77,5% получили ортопедическое лечение, а 22,5% лиц – нуждались в нем; у 55,7% лиц санирована полость рта, а 45,3% лиц – нуждались в санации; наименьший КПУ (13,0) характерен для больных, удовлетворенных деятельностью врача при оценке клиники «ниже среднего», а наибольший КПУ (21,8) – при затруднении оценки деятельности врача и оценке клиники «ниже среднего».
Важнейшими принципами оказания медицинской помощи стоматологическим больным и сохранения их здоровья являются преимущественно профилактическая направленность, преемственность мероприятий, этапность и многоуровневый характер ее оказания, а также тесная связь медицинских (лечебных) с социально-гигиеническими мероприятиями.
С определенной долей условности можно выделить три уровня профилактики: первичную, вторичную и третичную. Связующим звеном между социально-гигиеническими и медицинскими мероприятиями выступает формирование здорового образа жизни.
При проведении среди стоматологических больных первичной и вторичной профилактики, следует учитывать выявленные социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска. При этом первичная профилактика должна быть направлена на повышение уровня гигиенических знаний и навыков населения по мерам индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний, формирование здорового образа жизни и заинтересованность населения в поддержании стоматологического здоровья, а вторичная профилактика – на своевременное выявление, лечение и диспансерное наблюдение стоматологических заболеваний. Санитарно-просветительная работа должна быть ориентирована на повышение мотивации путем гигиенического воспитания населения, индивидуальную профилактику стоматологических заболеваний. Несомненно, что проводимые мероприятия по профилактике стоматологических заболеваний могут быть эффективными только при условии комплексного подхода к их реализации.
Третичная профилактика (реабилитация), прежде всего, направлена на восстановление утраченных функций зубочелюстной системы.
По-нашему мнению, совершенствование системы профилактических мероприятий должно опираться на традиционную систему организации диспансерного наблюдения за стоматологическими больными (рис. 1).
Одним из важнейших составляющих профилактики стоматологических заболеваний является выявление, так называемых, групп риска – лиц, нуждающихся в регулярном динамическом наблюдении и более углубленном обследовании. При этом основными задачами врачей-стоматологов является своевременное (максимально раннее) выявление и учет всех случаев патологий, а также дача рекомендаций по дальнейшему обследованию, лечению и профилактике на индивидуальном уровне с учетом медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска.
Существуют два направления реализации данного раздела работы. Первый – выявление патологий при обращении пациента за стоматологической помощью в стоматологическое учреждение; второй – активное выявление стоматологических больных при проведении профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.
Повышение информированности взрослого населения в вопросах стоматологической заболеваемости и ее профилактики, основанной на формировании здорового образа жизни и являющейся звеном первичной профилактики, должны рассматриваться как наиболее эффективные методы улучшения здоровья стоматологических больных. Важнейшими путями реализации данного подхода должны стать широкое привлечение средств массовой информации и распространения популярной медицинской литературы о стоматологической заболеваемости и ее профилактики среди населения. При этом, следует помнить, что «профилактика» – понятие более широкое, так как она наряду с медицинскими содержит как государственные, так и социальные аспекты. В то время как понятие «диспансеризации» является более узким, так как является методом медико-социального обслуживания населения, предусматривающий в тот или иной период развития здравоохранения необходимый комплекс оздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий для сохранения и укрепления стоматологического здоровья взрослого населения. Диспансеризация в стоматологической практике, по существу, охватывает первичную профилактику для здорового контингента, а также вторичную и третичную профилактику для стоматологических больных.
Результаты медико-социологического исследования стоматологических больных позволяют расширить перечень факторов риска нарушений состояния здоровья и стоматологической заболеваемости, что, в свою очередь, позволяет составить скрининг-программу с учетом индивидуальных социально-гигиенических характеристик, позволяющую выявить контингент стоматологических больных с достоверно высоким риском нарушения состояния здоровья.
Рис. 1. Традиционная система организации диспансеризации стоматологических больных.
Система поэтапного наблюдения и контроля за состоянием полости рта с целью профилактики стоматологических заболеваний с учетом факторов риска представлено на рис 2. Она состоит из пяти этапов, начиная с момента обращения к врачу-стоматологу и формирования скрининг-программы наблюдения для выявления имеющихся стоматологических заболеваний и заканчивая компьютерно-ориентированным мониторингом за состоянием здоровья данного контингента больных. Выявленные медико-биологические и социально-гигиенические факторы риска позволяют, с одной стороны, расширить контингент лиц с ранними признаками стоматологических заболеваний, а с другой стороны – расширить комплекс медико-социальных и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения стоматологических заболеваний, нарушения состояния здоровья стоматологических больных.
Первый этап наблюдения за состоянием здоровья стоматологических больных с целью профилактики стоматологических заболеваний нацелен на формирование скрининг-программы наблюдения (рис. 3), которая базируется на общей программе исследования, а ее объем (количество учетных признаков) зависит от цели наблюдения за стоматологическим больным: оценка состояния ротовой полости, оценка уровня гигиены полости рта, оценка интенсивности кариеса зубов, оценка интенсивности заболеваний пародонта, оценка нуждаемости в протезировании, а также общая оценка состояния здоровья стоматологического больного.
Соответствующая скрининг-программа позволяет при обращении больного к врачу-стоматологу оценить состояние ротовой полости и другие характеристики больного, что в свою очередь способствует дифференцированному формированию диспансерных групп с учетом выявленных факторов риска и расширению показаний для диспансерного наблюдения (второй этап). Итогом второго этапа динамического наблюдения является составление индивидуальных и групповых лечебно-профилактических программ, которые реализуются на третьем этапе.
На четвертом этапе осуществляется индивидуальная оценка эффективности выполненных профилактических мероприятий, которые способствуют снижению индивидуальных и групповых показателей стоматологической заболеваемости, улучшению состояния стоматологического здоровья после проведенных мероприятий, повышению удовлетворенности пациентов оказанной им стоматологической помощи.
Для реализации комплексного динамического наблюдения за состоянием здоровья стоматологических больных нами разработана компьютерно-ориентированная программа мониторинга за состоянием здоровья данного контингента, позволяющая в изменяющихся условиях не только контролировать состояние здоровья стоматологических больных, но и моделировать ситуации, прогнозировать изменение состояния здоровья стоматологических больных с учетом медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска, что, в свою очередь, дает врачу-стоматологу, располагающему соответствующей компьютерной информационной базой данных возможность осуществлять коррекцию лечебно-профилактических мероприятий на индивидуальном уровне, что в целом позволяет повысить качество и эффективность реализуемых лечебно-профилактических мероприятий для стоматологических больных.
Рис. 2 Система поэтапного наблюдения и контроля за состоянием здоровья стоматологических больных с целью профилактики стоматологических заболеваний.
Рис. 3. Алгоритм формирования скрининг-программы.