Совершенствование организации неотложной помощи при сосудистой патологии в Чеченской республике

В Чеченской Республике, как и в Российской Федерации в целом, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются актуальной медико-социальной проблемой, поскольку имеют высокую долю в структуре заболеваемости и смертности среди трудоспособного населения региона, показателями инвалидности и временной нетрудоспособности, что имеет огромную социальную значимость данной патологии, из-за которой общество несет значительные людские и экономические потери.

Уровень первичной заболеваемости ССЗ в Чеченской республике, как в целом, так и по основным классам болезней значительно выше, чем по России и Северо-Кавказскому Федеральному округу (табл. 1).

Таблица 1. Уровень заболеваемости ССЗ на 100 тыс. населения

Несмотря на незначительные снижение показателей по отдельным заболеваниям тенденция роста патологии ССЗ сохраняется, о чем свидетельствуют данные табл. 2.

Таблица 2. Динамика зарегистрированных первичных заболеваний по категориям ССЗ по Чеченской республике за период 2008-2010 г. на 100 тыс. населения [1- 4]

За три года произошло увеличение практические по всем группам заболеваний, за исключением прочих форм острой ишемической болезни сердца, к которым относятся коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда, синдром дресслера и др. Значительно участились случаи ишемической болезни сердца (+415,8 случаев на 100 тыс. населения), болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (+380,6 случаев на 100 тыс. населения), стенокардии (+285,1 случаев на 100 тыс. населения). В целом по региону период 2008-2010 г. показатели первичной заболеваемости системы кровообращения увеличились на 17,1% и составили 971,2 случая на 100 тыс. населения республики.

Но, если рост заболеваемости в определенной степени отражает улучшение своевременной диагностики, чему способствует и дополнительная диспансеризация работающих, целью которого является раннее выявление и эффективное лечение сердечно-сосудистых заболеваний, то высокий уровень смертности свидетельствует о сложной ситуации в регионе.

В 2011 году от сердечно-сосудистых заболеваний в Чеченской республике умерли 4247 человек, или 335 жителей в расчете на 100 тысяч населения. За 2007-2010 год смертность от болезней кровообращения в регионе увеличилась с 277,9 случаев на 100 тыс. населения в 2007 году до 334,9 случаев на 100 тыс. населения в 2010 году, т.е. на 20,5%. Смертность в результате болезней системы кровообращения обусловлена большая часть (60%) смертей в регионе (рис. 1).

 

 

Рис. 1. Динамика показателей смертности от болезней кровообращения в Чеченской республике [1,2,5,6].

В целом за период 2007-2010 гг. в Чеченской республике структура смертности по причинам смерти менялась незначительно (рис. 2).

Таким образом, несмотря на достижения медицинской науки и широкое развитие кардиохирургии в лечении заболеваний ССЗ, сложившаяся в Чеченской республике ситуация остается напряженной.

С целью улучшения здоровья населения и демографической ситуации в Чеченской республике необходимо разработать комплекс мер по устранению указанных проблем, направленных на повышение доступа населения с заболеваниями ССЗ к оказанию первичной экстренной помощи на догоспитальном этапе, снижение летальности и инвалидизации населения.

 

Рис. 2. Структура смертности ССЗ по причинам смерти в Чеченской республике за 2007-2010 г.

Особое место среди указанных мер отводится мероприятиям медицинского характера на догоспитальном этапе, прежде всего - оказанию адекватной медицинской помощи пациентам с ССЗ в максимально короткие сроки. После инсульта до 80% больных становятся инвалидами. Наступление смерти или глубокой инвалидности у больных с инсультами зависит от скорости начала правильного лечения.

В последние десятилетия был произведен переворот в нашем представлении о возможностях терапии инсульта. Адекватную терапию следует начинать уже на догоспитальном этапе – в условиях работы линейной или специализированной бригады скорой медицинской помощи.

В настоящее время служба скорой медицинской помощи Чеченской республики состоит из 13 отделений (подстанций) скорой медицинской помощи при районных больницах и находящихся на самостоятельном балансе станций скорой медицинской помощи гг.Грозного и Гудермеса. Одной из самой крупной станцией на сегодняшний день является ССМП г.Грозного, которая состоит из Центральной станции скорой медицинской помощи и трёх подстанций: Заводской, Старопромысловской и Октябрьской.

Круглосуточно работают линейные бригады общего профиля и специализированные бригады (педиатрическая, психиатрическая). Ежесуточно на линии 8 врачебных и 15 фельдшерских бригад. В среднем за сутки нагрузка на 1 бригаду 13 вызовов. Количество вызовов за сутки в среднем 280-320. В осенне-зимний период количество вызовов увеличивается до 400, а, нагрузка на одну бригаду увеличивается до 20 вызовов. Анализ работы ССМП г. Грозного за 2010 г. представлен в табл. 3.

Таблица 3. Анализ работы ССМП г. Грозного за 2010 г.

Из табл. 3 видно, что на 284480 человек населения г. Грозного необходимо по стандартам 28 суточных бригад скорой мед. помощи (1 бригада на 10000 населения).

Ежегодный темп увеличения вызовов ССМП г. Грозный составляет 13,1% (рис. 3). В 2011 г. принято 116192 вызовов, из них 61466 вызовов по скорой медицинской помощи (СМП) и 54726 вызовов по неотложной медицинской помощи (НМП), что составило 47,1% от общего числа вызовов.

Анализируя 54726 вызовов по неотложной медицинской помощи, видно, что 30647 вызовов (56%) поступило от лиц пенсионного возраста.

На первом месте среди вызовов НМП 17676 вызов (32,3%) к больным с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Из них 13929 вызовов – к лицам пенсионного возраста. В том числе с гипертонической болезнью 11324 вызовов.

На втором месте заболевания органов дыхания 12532 вызовов – 22,9%, 9023 вызовов - пенсионеры.

 

Рис. 3. Динамика вызовов ССМП г. Грозный за 2008-2010 г.

На третьем месте заболевания, связанные с употреблением алкоголя 4925 вызова, т.е. 9%. Из них 4103 вызовов - от лиц трудоспособного возраста.

Таким образом, можно сделать вывод, что неотложная помощь чаще необходима людям пенсионного возраста, имеющим ряд хронических заболеваний. Это связано с тем, что население игнорирует своевременное посещение участкового врача. Больные с гипертонической болезнью бесконтрольно принимают гипотензивные препараты от случая к случаю и занимаются самолечением.

В настоящее время на станции скорой медицинской помощи г. Грозный работает 30 врачей, 185 фельдшеров, 34 санитарки, 93 водителя. Однако, в настоящее время на ССМП не хватает квалифицированных врачей со стажем работы, полностью заняты штаты средних медицинских работников, младшего персонала, АУП и технических работников. Анализ обеспеченности кадрами ССМП г. Грозного представлен в табл. 4.

Таблица 4. Анализ обеспеченности кадрами ССМП г. Грозного

В 2010 г. уменьшилось количество врачебных бригад, при росте общего количества вызовов нагрузка на бригады ежедневно увеличивается, в результате чего более квалифицированные кадры со стажем работы на скорой помощи находят другую работу , где с меньшей нагрузкой получают более высокую заработную плату. Это со временем приведет к дефициту квалифицированных кадров и среднего звена. Также ухудшается качество обслуживания вызовов из-за опозданий, в результате поступают жалобы от населения во все инстанции.

С целью выявления взаимосвязи между временем обращения за медицинской помощью и началом терапии в октябре 2012 г. был проведен анализ обращаемости за скорой медицинской помощью в службу ССМП г. Грозного.

Было проанализировано 2388 карт вызовов с диагнозами: инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт (I64 по МКБ-10), внутримозговое кровоизлияние (I61 по МКБ-10) и преходящий церебральный ишемический приступ (атака) и родственные с ним синдромы (G45 по МКБ-10).

В результате экспертной оценки качества диагностики заболеваний установлено, что у 17,1% диагноз поставлен несвоевременно, у 3,7% больных обратившихся за скорой медицинской помощью диагноз был поставлен необоснованно.

 Эффективность оказания скорой медицинской помощи во многом определяется своевременности выезда и временем, затраченном на обслуживании выезда. В ходе проведенного анализа было установлено, что до 5 минут после принятия вызова, выезд бригады скорой помощи осуществляется только 19,1% случаях.

Оценка времени, затраченного от момента принятия вызова до выезда бригады СМП, представлена на рис. 4.

Для определения дальнейших действий по оптимизации работы службы скорой медицинской помощи было изучено мнение взрослого городского населения г. Грозного, обращавшихся за скорой медицинской помощью. Всего было опрошено 348 пациентов. По результатам анкетирования получено, что до 30 минут было обслужено 6,3% опрошенных, до 45 мин – 45,5%, до 1 часа –34,3% и более 1 часа - 13,9%. Отказы в приеме вызовов диспетчером скорой медицинской помощи составили 4,4%.

Среднее время прибытия машин скорой помощи к пациентам с СС составило 38,4 минуты при установленном нормативе 20 минут, т.е. фактически превышено почти в 2 раза.

 

Рис. 4. Оценка времени, затраченного от момента принятия вызова до выезда бригады.

Для улучшения качества работы бригад скорой медицинской помощи Чеченской республики необходимо осуществить модернизацию технического парка, внедрить инновационные технологии в систему «скорой помощи».

Эффективным инструментом направленным на повышение качества медицинских услуг (одна из задач развития республики до 2025 г. [9]) – это в том числе, оптимизация работы и сокращения времени прибытия бригад скорой помощи к пациентам с ССЗ может стать оснащение автомобилей скорой помощи системой ГЛОНАСС-навигатора.

Автоматизированная система обмена информацией, обработки вызовов и управления бригадами скорой помощи с использованием аппаратуры спутниковой навигации ГЛОНАСС/GPS М2М-ИНТЕГРАЦИЯ® 03 предназначена для повышения уровня автоматизации процессов мониторинга и управления бригадами станций скорой и неотложной медицинской помощи (ССиНМП) с помощью специализированных систем обработки вызовов на ССиНМП и навигационно-информационных систем мониторинга и диспетчерского управления транспортом. ГЛОНАСС – глобальная навигационная спутниковая система - российская спутниковая система навигации. Основой системы должны являться 24 спутника. На 7 марта 2009 г. в системе действовало 20 спутников, что обеспечило непрерывную навигацию почти на всей территории России. Спутниковая система мониторинга и управления транспортом будет обеспечивать слежение за машинами скорой помощи в режиме реального времени.

Основные цели внедрения системы М2М-ИНТЕГРАЦИЯ® 03:

• Сокращение времени от момента поступления вызова до прибытия бригады к пациенту и доставки пациента, при необходимости, в стационарное медицинское учреждение.
• Повышение оперативности работы бригад.
• Увеличение объемов оказываемой лечебной и диагностической помощи, в том числе в процессе транспортировки.
• Улучшение качества оказания экстренной медицинской помощи.
• Повышение безопасности перевозок пациентов и работы выездных бригад.
• Информационная поддержка обеспечения преемственности между ССиНМП и поликлиниками, контроля со стороны управления здравоохранения для сокращения числа обращений граждан на ССиНМП за счет улучшения качества работы поликлиник с пациентами.
• Достижение целевых значений критериев доступности и качества медицинской помощи.

 Объекты автоматизации в системе М2М-ИНТЕГРАЦИЯ® 03 - станции ССиНМП, представляющие собой лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), предназначенные для оказания круглосуточной скорой медицинской помощи, и деятельность оперативно-диспетчерских служб и медицинских работников при оказании экстренной медицинской помощи.

В настоящее время службе скорой помощи Чеченской республики необходимо приобрести 315 навигаторов: именно такое количество машин работает по вызовам в городах и районах республики. Данные навигационной системы будут отслеживать сотрудники 33 пунктов дежурно-диспетчерской службы, созданных как на станциях "скорой помощи", так и в центральных городских и районных больницах. Стоимость данного проекта оценивается 16 млн. рублей.

В качестве критериев социальной эффективности внедрения выступают [7]:

• повышение оперативности и качества оказания скорой медицинской помощи населению;
• сокращение времени с момента вызова до приезда скорой к пациенту и соблюдение принципа «золотого часа»;
• повышение качества медицинского обслуживания населения;
• снижение смертности реанимационных больных с ССЗ;

В качестве критериев экономической эффективности выступает экономия возможного ущерба от смертности больных ССЗ.

Экономический ущерб от снижения смертности больных ССЗ рассчитываются в соответствии с формулой [8]:

где УВСг _{x, s, d} - упущенная выгода в производстве ВВП (объем недопроизведенного ВВП) в результате смертности лиц в отчетном году в возрасте (x) пола (s) по причине смерти (d) в Чеченской республике в отчетном году;

Чу _{x, s, d}  - число умерших в возрасте (x) пола (s) по причине смерти (d) в республике;

Чз _{x, s}  - численность занятых в возрасте (x) пола (s) в Чеченской республике;

Чн _{x, s}  - численность населения в возрасте (x) пола (s) в Чеченской республике;

ВВП - валовой внутренний продукт Чеченской республики;

ЧЗ - численность занятых в республике.

Целевым показателем внедрения системы спутниковой навигации ГЛОНАСС/GPS М2М-ИНТЕГРАЦИЯ® является снижение показателя смертности не менее, чем в 2 раза за счет своевременной медицинской помощи, оказанной сотрудниками ССП г. Грозный на догоспитальном этапе. Приняв данное условие, можно рассчитать снижение величины упущенной выгоды в производстве ВВП республики в результате сокращения смертности лиц по причине ССЗ (табл. 5)

Таблица 5. Расчет УВСг

 

Таким образом, эффект, полученный в результате сокращения экономического ущерба от смертности больных ССЗ, может составить:

13023314рублей- 6512190 рублей = 6510124 рублей.

Помимо сокращения экономического ущерба от смертности больных ССЗ дополнительный эффект может быть получен за счет сокращения уровня инвалидности, который рассчитывается по формуле [8]:

где: - упущенная выгода в производстве ВВП (объем недопроизведенного ВВП) в результате инвалидности лиц в возрасте (x) пола (s) группы инвалидности (g) в Российской Федерации в отчетном году, рассчитанная в параметрах года (t);

ЧИ _{x, s, g} - численность инвалидов в возрасте (x) пола (s) группы инвалидности (g) в Российской Федерации в отчетном году;

ЧИ _g- численность инвалидов группы инвалидности (g) в Российской Федерации в отчетном году;

 ВВП^t - валовой внутренний продукт Российской Федерации в году (t);

ЧЗ^t - численность занятых в экономике в Российской Федерации в году (t);

- численность населения в возрасте (x) пола (s) в Российской Федерации в году (t)

ЧЗИ – численность инвалидов, занятых в экономике республики

Таблица 6. Результаты расчета упущенная выгода в производстве ВВП в результате инвалидности

Таким образом, эффект, полученный в результате сокращения экономического ущерба от смертности больных ССЗ, может составить

13064692 рублей- 2498849 рублей = 10565843 рублей.

Совокупная величина эффекта в виде сокращения упущенной выгоды составит 6510124 рублей + 10565843 рублей = 17075967 рублей.

Учитывая, что затраты на установку системы спутниковой навигации составляют 16 млн. рублей, экономическая эффективность бюджетных средств, вложенных в данный проект составит: 17076 тыс. рублей / 16000 тыс. рублей = 1,07. Срок окупаемости бюджетных средств, направленных в модернизацию службы скорой помощи составляет 16000/17076*12=11 месяцев.

В заключение следует еще раз отметить, что больным с инсультом помощь должна быть оказана как можно раньше, желательно в периоде «терапевтического окна», что позволит предотвратить формирование необратимых изменение в веществе головного мозга и улучшить исход заболевания. Данную задачу можно решить путем установки системы спутниковой навигации на каждый автомобиль скорой помощи. Помимо значимого социального эффекта, данный проект обладает и экономической эффективностью, которая выражается в снижении экономического ущерба от смертности больных ССЗ.