Русский English

Юсупалиев Б.К.

Роль аккредитации учреждений здравоохранения в повышении качества медицинской помощи

Ташкентский институт усовершенствования врачей, Узбекистан

В целях дальнейшего углубления реформирования системы здравоохранения, повышения эффективности деятельности медицинских учреждений, обеспечения оказания высококачественной медицинской помощи населению в соответствии с современными требованиями и стандартами, внедрения передовых форм и методов управления и организации труда в системе здравоохранения республики Постановлением Президента Республики Узбекистан от 28 ноября 2011 г. № ПП-1652 «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения» определены основные направления дальнейшего углубления реформирования системы здравоохранения республики на 2012-2015 г. Первоочередным направлением определено обеспечение широкой доступности и высокого качества первичной медико-санитарной помощи населению, особенно в сельской местности, коренное повышение эффективности работы диагностических и амбулаторно-профилактических учреждений по профилактике заболеваний и охране здоровья граждан. Также предусмотрено упорядочение деятельности и дальнейшее совершенствование лицензирования частных медицинских учреждений, обладающих современным диагностическим и лечебным оборудованием, высококвалифицированными медицинскими кадрами, повышение требований к ним по предоставлению населению качественных специализированных медицинских услуг в строгом соответствии с утвержденными стандартами лечебного процесса [7-10]. Одним из основных направлений контроля качества оказываемых медицинских услуг является аккредитация учреждений здравоохранения. Нынешняя структура здравоохранения Узбекистана диктует необходимость осуществлять исследования по разработке и внедрению организационных мер аккредитации деятельности учреждений первичного звена здравоохранения, в первую очередь, сельских врачебных пунктов (СВП), поскольку они оказывают первичную медико-санитарную помощь более 50 процентам населения [10]. До сих пор отсутствует единство в определении понятия качества медико-социальных услуг и его компонентов, не разработана методология управления качеством, существуют проблемы в разработке стандартов и индикаторов качества [1]. Проблема оценки обеспечения качества медицинской помощи сложна и многообразна [2, 3]. Имеет место как значительное разнообразие подходов к определению данных понятий, так и критериев его оценки [4, 11]. Важную роль на современном этапе функционирования системы здравоохранения играет процедура аккредитации медицинской деятельности, являющаяся одним из механизмов управления системой оказания медицинской помощи [5, 6]. Несмотря на актуальность этой проблемы, не в полной мере описаны подходы к технологии проведения аккредитации. Недостаточно освещены результаты влияния процедуры аккредитации на структурно-функциональные аспекты деятельности медицинских учреждений. Вместе с тем, анализ данного опыта весьма необходим для широкого ознакомления и использования данной организационной формы при проведении вневедомственного контроля качества медицинской деятельности.

Цель исследования: разработать научно-обоснованные предложения и внедрить организационные меры по аккредитации деятельности учреждений первичного звена здравоохранения – сельских врачебных пунктов.

Матриалы и методы исследования. По рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан в качестве пилотных были выбраны по 4 СВП в Андижанской области и Республике Каракалпакстан. Основным нормативным документом для разработки стандартов аккредитации учреждений первичного звена здравоохранения был приказ Министерства здравоохранения Республики Узбекистан от 23 марта 2009 г. № 80 «О совершенствовании деятельности сельских врачебных пунктов». Источниками информации служили: статистика учреждения, оснащение СВП, медицинская документация, прямое наблюдение за лечебно-профилактическим процессом, беседы с персоналом и пациентами. Информация для оценки деятельности учреждения собиралась в различных формах: данные, представленные медицинским учреждением, документация учреждения, медицинская документация пациентов, прямое наблюдение, беседы/интервью с пациентами и персоналом. Система подсчета баллов для оценки деятельности учреждения здравоохранения и уровня категории аккредитации были приняты согласно руководству Единой комиссии по аккредитации учреждений системы здравоохранения (JCAHO). В исследовании использованы следующие методы исследования:

- Внутренний аудит/Самооценка.

- Внешний аудит/Экспертная оценка.

- Прямое наблюдение/интервьюирование.

- Аналитический.

- Статистический.

- Математический.

Категория аккредитации соответствует:

- высшей - при соответствии учреждения стандартам аккредитации от 90 до 100%;

- первой - при соответствии стандартам аккредитации от 80 до 89%;

- второй - при соответствии стандартам аккредитации от 70 до 79%.

Результаты исследования. С учетом международного опыта, были разработаны стандарты (критерии) аккредитации для самооценки/внутреннего аудита деятельности учреждений первичного звена здравоохранения, каждый из которых включал в себя по 10 критериев оценки. В частности, предложена схема, по которой основной категорией оценки является качество (процесс) оказания помощи, а также степень актуальности категорий разработанных стандартов. Проведение внутреннего аудита в СВП Андижанской области и Республики Каракалпакстан на основе разработанных стандартов (критериев) оценки деятельности учреждений первичного звена здравоохранения показало, что состояние инфраструктуры первичного звена здравоохранения является необходимым компонентом улучшения качества помощи населению. Уровень качества медицинской помощи во многом зависит от адекватного доступа учреждения к воде, электроэнергии и отоплению, однако, согласно исследованию, в некоторых из них такой доступ обеспечен недостаточно. В большинстве случаев такая ситуация обусловлена недостаточным вниманием местных органов к проблемам учреждений. Метод самооценки (внутренний аудит) направлен на повышение осведомленности учреждений здравоохранения о существовании проблем, требующих совершенствования и наличии потенциала для их улучшения. Внимание вопросам управления процессом предоставления качественной медицинской помощи, а не структуре и штатному расписанию, имеет важное значение для продвижения идеи, заключающейся в том, что существенные изменения возможны без серьезных внешних вкладов и ресурсов. Проведение оценки деятельности является частью инициативы, направленной на поддержку СВП в деле повышения качества медицинской помощи, и ее цель состоит в том, чтобы определить конкретные направления, нуждающиеся в совершенствовании. На этапе повышения потенциала пилотных учреждений – СВП в области планирования, контроля и улучшения качества медицинской помощи было проведено обучение медицинских работников СВП методологиям аккредитации и самооценки учреждения (внутренний аудит) с выездом на места. Персонал СВП был информирован о теоретических и практических основах процедуры аккредитации и проблемах, которые возможны при применении модели в Узбекистане. Также была оценена доступность и качество источников информации для проведения внутреннего аудита (амбулаторные карты, истории развития ребёнка, журнал регистрации женщин, использующих контрацептивы и др.), а также степень предварительной готовности персонала к процедуре аккредитации (интервью, опрос). Персонал учреждений получил информацию о принципах и инструментах доказательной медицины и их использования в улучшении качества медицинской помощи. У сотрудников СВП появилась потребность в изменении системы менеджмента медицинской помощи своего учреждения с фокусом на процесс. По итогам проведенного исследования совместно с независимыми экспертами проведен анализ оценки индикаторов аккредитации с присуждением каждому СВП соответствующей категории. При этом им были предоставлены рекомендации по улучшению процесса оказания медицинской помощи, а также план действий по устранению выявленных замечаний. Согласно окончательным результатам внешней экспертизы сельских врачебных пунктов, среднее значение стандарта ресурсов и стандартов организации и оказания услуг в СВП составило 80%. Для совершенствования ресурсной обеспеченности учреждениям даны рекомендации, касающиеся, адекватного доступа к воде, электроэнергии и отоплению. Также даны рекомендации усилить профилактические меры и сократить риски возникновения пожаров, в частности, обеспечить безопасное хранение и обработку потенциально огнеопасных материалов, особенно при проведении ремонтных работ зданий СВП или смежных строений. Рекомендовано планирование и реализация программы проверок, тестирования и обслуживания медицинского оборудования/инструментария и документирования результатов проверки. Также актуальным остается вопрос повышения квалификации и непрерывного профессионального развития сотрудников СВП. Всем учреждениям рекомендовано усовершенствовать порядок/процесс направления пациентов к специалисту или перевода на другой уровень оказания медицинской помощи; совершенствование содержания клинических записей, их полноты, точности, аккуратности, четкости и своевременности, а также обоснованности диагностических и лабораторных исследований, лечения, направления к специалисту и своевременной госпитализации. На следующем этапе внешней экспертизы была оценена клиническая работа СВП, согласно перечня приоритетных состояний и мероприятий для первичного звена здравоохранения. Среднее значение стандарта диагностики и лечения артериальной гипертонии (АГ) в пилотных СВП составило 74%. Всем СВП для улучшения качества медицинской помощи было рекомендовано откалибровать тонометры для измерения артериального давления (АД); процессы профилактики, диагностики и лечения АГ проводить строго в соответствии с клиническим руководством. Среднее значение стандарта по диагностике и лечению ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт миокарда), также как и АГ, достиг 74%. Рекомендации по улучшению процесса были направлены, в основном, на совершенствование документооборота учреждения (ведение и фиксирование медицинских записей в амбулаторных картах пациентов, их полнота, своевременность, доступность и анализ); оптимизацию направлений/ перевода пациентов на другой более высокий уровень обслуживания; поиск путей контроля за постоянным приёмом лекарственных средств пациентами; а также организации процесса лечения строго в соответствии со стандартами. Результаты аудита соблюдения стандарта по железодефицитной анемии (ЖДА) у детей и взрослых имели среднее значение выполнимости стандарта – 75%. В этом направлении рекомендации в основном, касались вопросов скрининга, диагностики и лечения, согласно имеющемуся во всех СВП клиническому руководству. Особое место в деятельности СВП занимает стандарт антенатального ухода, по которому все СВП получили в среднем 88%. По этому стандарту СВП получили рекомендации по процессу организации мер контролирования регулярности приёма лекарственных средств пациентками. Стандарт постнатального ухода, был на более высокой позиции, чем предыдущий, который составил 93%. Рекомендации по улучшению оказания медицинской помощи касались в основном патронажной службы и документооборота по этому направлению. Результаты экспертной оценки продемонстрировали высокие балы направления по контрацепции. Здесь среднее значение стандарта составило 89%. В противоположность этому были получены низкие балы при аудите стандарта диареи у детей до 5 лет - 70%. Рекомендации по данному стандарту были направлены на рациональное использование ресурсов, четкое и строгое следование стандартам клинических руководств, улучшению документооборота и контроля приёма лекарственных средств пациентами. Анализ результатов по стандарту гельминтозов у детей до 14 лет, показал, что в этом направлении СВП также работают слабо - среднее значение стандарта здесь составило всего лишь 53%. Всем СВП для улучшения медицинской помощи детям с гельминтозами до 14 лет рекомендовано четкое следование клиническому руководству, работать строго по стандартам и индикаторам аккредитации по данному направлению. Что касается организации медицинской помощи пациентам с неактивной фазой туберкулеза, то здесь были получены самые низкие результаты. Так, среднее значение стандарта составило лишь 47%. Актуальность проблемы и распространенность туберкулеза, отсутствие клинического руководства, основанного на доказательной медицине, явно сказалось на результатах этого стандарта. В целях улучшения данного направления экспертами были даны рекомендации учреждениям по организации скрининга, формированию банка информационных материалов по этой проблеме и глубокому изучению и следованию стандартам и индикаторам аккредитации. Среднее значение стандарта по диагностике, реабилитации и диспансеризации сахарного диабета 1 типа и 2 типа составило 71%. Для улучшения медицинской помощи этим пациентам рекомендовано обратить внимание на документооборот по данному направлению; усилить контроль за приемом лекарственных средств пациентами; оптимизировать процесс раннего выявления и направления пациентов на специализированный уровень обслуживания; усилить патронаж к этим пациентам; в целом, организовать медицинскую помощь пациентам в соответствии с клиническим руководством. Все СВП получили невысокие балы по стандарту «злокачественные новообразования», касающиеся рака молочной железы, шейки матки, желудка, органов дыхания. Среднее значение стандарта составило 65%. Рекомендации по улучшению оказания медицинской помощи пациентам с этой патологией были направлены на совершенствование работы с пациентами в плане информированности их о симптомах данного заболевания; усовершенствование документооборота по данному направлению; создание и точное следование плану мероприятий по проведению скрининга на злокачественные новообразования. Наше исследование показало, что самым совершенным и хорошо организованным направлением в первичном звене здравоохранения оказался процесс иммунизации. Об этом свидетельствуют 100 процентные показатели стандарта аккредитации по иммунизации населения, а именно, среднее значение, максимальный и минимальный показатели равны 100% во всех СВП. Вероятно, такие высокие результаты обусловлены тем, что вакцинация и иммунизация находятся под прямым контролем службы Государственного санитарно-эпидемического надзора. Все же экспертами были даны рекомендации СВП по улучшению документооборота и патронажной службы в этой области. Среднее значение стандарта медицинская помощь детям до 5 лет с пневмонией составило 92%, а это означает, что в этом направлении учреждения работают согласно клиническому руководству. В этом направлении процесс поставлен хорошо, рекомендации были направлены на совершенствование знаний пациентов по данной патологии; улучшение патронажа и документооборота. При оценке стандарта дефицита микронутриентов результаты оказались высокими, среднее значение стандарта составило 93%, Рекомендации по этому стандарту касались в основном организации контроля приёма лекарственных средств пациентами; улучшения документооборота учреждения и патронажной службы. Следующим шагом нашего исследования явился анализ соответствия деятельности каждого СВП в разрезе стандартов для получения категории аккредитации. Проведенная внешняя экспертиза учреждений первичного звена здравоохранения – СВП показала, что стандартам аккредитации от 90 до 100 процентов, что соответствует высшей категории аккредитации, не присуждена ни одному из СВП. Баллы, соответствующие первой категории (от 80 до 89 процентов) набрали СВП «Куйган ёр» - 85,3% и СВП «Каракалпакстан» – 82,8%. Вторая категория была присуждена учреждениям, которые набрали от 70 до 79 процентов - СВП «Роввот» набрал 79%, СВП «Янгикишлок» - 77,5%, СВП «Маданият» 76,3%, СВП «Ойдин булок» 75,9%, СВП «Орнек 1» - 72,9%, СВП «Ток тау» - 71,2%. Согласно проведенному научному исследованию, подводя итог вышеизложенному, можно сделать вывод, что все восемь СВП прошли процедуру пилотной аккредитации, согласно поставленным задачам и разработанной программе с присуждением им соответствующей категории. Внедрение системы самооценки дает возможность мониторировать процесс оказания медицинской помощи в любом лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ), получить объективные оценки, основанные на фактах, так как направлена на повышение осведомленности учреждений здравоохранения о существовании проблем, требующих улучшения. Проведение экспертной оценки деятельности (процедуры аккредитации) требует особых дисциплинарных навыков, поэтому оценочная группа должна включать в себя специалистов всех основных направлений для определения конкретных проблем, нуждающихся в совершенствовании. Для успешного прохождения процедуры аккредитации и получения категории, персоналу учреждений здравоохранения необходимо тщательное изучение и внедрение в свою деятельность стандартов и индикаторов аккредитации, изменение системы менеджмента своего учреждения с фокусом на процесс для стимулирования усилий движущих сил, т.е. руководителей ЛПУ и медицинских работников на уровне учреждения, направленных на дальнейшее совершенствование деятельности учреждения. Результаты исследования позволили сформулировать выводы:

1. В современной системе здравоохранения механизмы контроля качества и безопасности медицинской помощи работают не всегда эффективно, причиной этому является отсутствие системы методов оценки и инструментов управления качеством. Оценка уровня качества и безопасности медицинской помощи осуществляется нерегулярно и не стандартизировано, что в свою очередь, диктует необходимость аккредитации лечебных учреждений.

2. Результаты внешней экспертной оценки пилотных учреждений здравоохранения определили объективность индикаторов аккредитации как инструмента контроля качества. Проведение экспертной оценки деятельности лечебного учреждения направленно на поддержку СВП в деле повышения качества медицинской помощи путем выявления конкретных направлений, нуждающихся в совершенствовании.

3. Внедренная научно-обоснованная организационная модель аккредитации учреждений первичного звена здравоохранения позволит улучшить качество медицинской помощи населению. Разработаны предложения по совершенствованию механизмов контроля качества медицинской помощи и внедрения процедуры аккредитации учреждений первичного звена здравоохранения, а также нормативная база по совершенствованию механизмов контроля качества медицинской помощи на уровне ПМСП путем внедрения процедуры аккредитации учреждений первичного звена здравоохранения.

4. Научно-обоснованная организационная модель аккредитации учреждений первичного звена здравоохранения дает возможность определить приоритетные направления для национального уровня, а значит, может быть применена для аккредитации других медицинских учреждений Республики Узбекистан.


Список использованных источников:

1. Абрамов А.Ю. Научно-организационные аспекты совершенствования контрольно-разрешительных механизмов в системе управления качеством медицинской помощи: Дисс… канд. мед. наук. – М., 2008. – 178 с.

2. Белостоцкий А.В. Правовое регулирование медицинской помощи в центрах высоких технологий// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2010. - №3. - C. 30-34.

3. Бойченко Ю.Я. Отдельные вопросы лицензирования медицинской деятельности// Здравоохранение. Журнал для руководителя и главного бухгалтера. - 2010. - №7. - C. 161-168.

4. Григорьев И. Правовые основы лицензирования, аттестации и сертификации в системе здравоохранения: научное издание// Врач. - 2003. - №7. - C. 58-63.

5. Корсунский А.А. Развитие системы лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития на современном этапе// Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2006. - №1. - C. 75-81.

6. Ларин А.Б., Тюков Ю.А. Развитие нормативно-правовой базы лицензирования в сфере здравоохранения// Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2008. - №1. - C. 5-10.

7. О мерах по дальнейшему совершенствованию порядка лицензирования медицинской деятельности: Постановление Кабинета Министров Республики Узбекистан от 3 апреля 2008г. №61. - Собрание постановлений правительства Республики Узбекистан. - Ташкент, 2008. - №4. - C. 30-48.

8. О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения. - Постановление Президента Республики Узбекистан № ПП-1652 от 28 ноября 2011 г.

9. О мерах по упорядочению лицензирования фармацевтической и медицинской деятельности: постановление Президента Республики Узбекистан от 07.04.2010г. №ПП-1319// Организация и управление здравоохранением. - Ташкент, 2010. - №1-2. - C. 64.

10. О совершенствовании порядка лицензирования медицинской деятельности. - Постановление Кабинета Министров Республики Узбекистан № ПКМ 92 от 29.03.2012 г.

11. Сорокина Е.П., Шестакова С.Ю., Сорокин Ю.В. Практика проведения экспертизы при лицензировании и аккредитации медицинских организаций, оказывающих лабораторные услуги// Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. - №9. - C. 17.

В журнале «Врач-аспирант»:

12. Богушевич Н.М., Карачевцева М.А., Михайлов С.М., Чавпецов В.Ф. Качество медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в стационарах Санкт-Петербурга// Врач-аспирант, №2.4(45), 2011. – С. 544-549.

13. Мустафаев Р.Р. Удовлетворенность населения качеством стоматологической помощи в клиниках г. Казани// Врач-аспирант, №1.2(50), 2012. – С. 288-292

14. Пахомов А.В., Карачевцева М.А., Михайлов С.М., Гуринов П.В. Методика определения рейтинга районов Санкт-Петербурга по результатам деятельности по управлению качеством медицинской помощи// Врач-аспирант, №1.4(50), 2012. – С. 607-612

15. Пахомов А.В., Карачевцева М.А., Михайлов С.М., Чавпецов В.Ф. Мониторинг деятельности районов Санкт-Петербурга по созданию и развитию систем управления качеством медицинской помощи// Врач-аспирант, №4.5(47), 2011. – С. 760-765.

16. Колягин О.Ю., Антоненков Ю.Е., Чесноков П.Е. О компактных группах как принципе управления лечебно-профилактическим процессом педиатрической помощи в Липецкой области// Врач-аспирант, №2.1(45), 2011. – С. 237-242.

17. Магомедова С.А. Совершенствование организации неотложной помощи при сосудистой патологии в Чеченской республике// Врач-аспирант, №6.2(55), 2012. – С. 368-377

18. Малинина Л.А., Антоненков Ю.Е. О совершенствовании и оптимизации оказания неврологической помощи в Липецкой области// Врач-аспирант, №4.2(53), 2012. – С.241-245

19. Мирзабаева С.А. Преемственность подготовки и оценка знаний главных медсестер городских экспериментальных учреждений первичной медико-санитарной помощи// Врач-аспирант, №4.1(53), 2012. – С. 163-167

20. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Москвина С.С. Оценка удовлетворенности пациентов городских поликлиник медицинской помощью по данным опроса врачей// Врач-аспирант, №6.3(49), 2011. – С. 426-431.


02.04.2013 15:38:00