Русский English

Еругина М.В., Колоколов О.В., Лукина Е.В., Пархоменко А.А., Сазанова Г.Ю.

Оценка качества оказания медицинской помощи больным с инсультом в амбулаторно-поликлинических организациях

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Введение. В последние годы в нашей стране активно развивается система оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), что связано со значительной долей цереброваскулярной патологии в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности населения [1,2]. Инсульт наносит серьезный экономический ущерб обществу и значительно снижает качество жизни пациентов – это определяет необходимость совершенствования медицинской помощи как больным с факторами риска инсульта, так и с уже развившимися острыми нарушениями мозгового кровообращения. Разработанные и утвержденные на настоящее время стандарты и порядок оказания медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения регламентируют оказание стационарной помощи больным с данной патологией и в меньшей степени – амбулаторно-поликлинической [3-5], имеющей важное значение для реабилитации больных с инсультом.

Цель исследования: выявление зон неэффективности при оказании амбулаторной медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращениями и их последствиями.

Для достижения цели были сформулированы следующие задачи:

1) провести анализ соблюдения порядка ведения больных с острым нарушением мозгового кровообращения и их последствиями

2) определить степень соответствия оказываемой амбулаторной медицинской помощи при инсульте стандарту.

Материалы и методы. Объектом исследования явилась медицинская помощь, оказываемая больным с инсультом в амбулаторных условиях.

Согласно Порядку оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденному 6 июля 2009 г. приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 389н, оказание медицинской помощи больным с ОНМК осуществляется последовательно:

1) на догоспитальном этапе (бригадами скорой медицинской помощи),

2) в стационарных условиях (специализированных отделениях),

3) в амбулаторно-поликлинических или иных учреждениях в зависимости от клинических особенностей и функциональных возможностей, определяемых баллами по шкале мобильности Ривермид [6].

По окончании стационарного этапа лечения на амбулаторный этап направляются: для наблюдения в поликлинике – больные после ОНМК с минимальным двигательным и иным дефицитом, полностью себя обслуживающие (не менее 8 баллов); для наблюдения на дому – больные после ОНМК со значительными нарушениями двигательных и иных функций, самостоятельно не передвигающиеся и требующие постоянного ухода (1 балл и меньше). Также больные могут направляться во врачебно-физкультурные диспансеры (не менее 8 баллов по шкале Ривермид), в санаторно-курортные учреждения, центры, в том числе научно-практические (не менее 4 баллов), и отделения реабилитации, больницы курортные и специализированные восстановительного лечения (менее 4 баллов), гериатрические учреждения, дома сестринского ухода и хосписы (1 балл и меньше). Стандарт медицинской помощи больным с инсультом в условиях оказания амбулаторно-поликлинической помощи утвержден 22 ноября 2004 г. приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от №236 и регламентирует оказание амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению во всех фазах и стадиях инсульта (код I64 по МКБ-10). Первая часть стандарта включает набор сложных и простых медицинских услуг, вторая – перечень рекомендованных лекарственных препаратов. Материалом для скринингового исследования стали, отобранные методом случайной выборки медицинские карты амбулаторных больных (50 случаев), получавших медицинскую помощь по поводу острых нарушений мозгового кровообращения и их последствий в условиях городских поликлиник за трехлетний период (2009 – 2012 г.), что составляет более 10% от генеральной совокупности (382 случая). Данный временной интервал выбран в связи с утверждением Порядка оказания помощи больным с ОНМК в июле 2009 г.

Данные, полученные путем выкопировки из медицинской документации (форма 025/у «Медицинская карта амбулаторного больного» и форма 027/у «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного»), были внесены в оригинальную карту, включающую следующие разделы:

1) паспортная часть (пол, возраст, инвалидность, вид и период инсульта),

2) сведения об условиях оказания медицинской помощи больным с ОНМК и их последствия (специалистами каких лечебно-профилактических учреждений проводилась диагностика и лечение инсульта),

3) сведения об объеме медицинских услуг и назначенного медикаментозного лечения в поликлинике при инсульте.

Для обработки использованы методы математической статистики: параметрические (t-критерий Стьюдента), непараметрические (корреляционный анализ), расчет относительных величин, применение аналитического метода позволило обосновать выводы.

Результаты. В выборочной совокупности больные распределились по полу следующим образом: мужчины 57,5%, женщины 42,5%; по возрасту: 70% пенсионного, 30% - трудоспособного. В структуре инсульта преобладал инфаркт головного мозга (92%), доля геморрагического и смешанного инсульта составила по 4%. Повторными были 27,5% случаев инсульта. На момент проведения исследования доля больных, наблюдавшихся в городских поликлиниках в острый период (до 28 дней), составила 2,5%, в ранний восстановительный период (до 6 месяцев) – 25%, в поздний восстановительный период до 1 года – 22,5%, в поздний восстановительный период до 2 лет – 37,5% (всего в восстановительный период 85%), в резидуальный период остаточных последствий (после 2-х лет) – 12,5% (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных, находящихся под наблюдением невролога в поликлинике по периодам инсульта (в %)

Рис. 1. Распределение больных, находящихся под наблюдением невролога в поликлинике по периодам инсульта (в %)

Нами было изучено соблюдение Порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК в части мероприятий, выполняемых на амбулаторно-поликлиническом этапе. Согласно нормативным правовым документам оказание медицинской помощи больным с ОНМК должно начинаться на догоспитальном этапе бригадами скорой медицинской помощи. В 40% исследованных случаев диагноз ОНМК первыми выставляли специалисты амбулаторного звена, из них: в 12% случаев – неврологи поликлиники, в 28% – сначала участковые терапевты и в последующем – неврологи поликлиники. В 34% случаев больные не госпитализировались в острый период инсульта в специализированные отделения круглосуточного стационара, медицинская помощь оказывалась им специалистами поликлиники на дому. Данный показатель не имел статистически значимых различий в группах больных с впервые развившимся и повторным инсультом. Действующий Порядок предусматривает оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения после догоспитального этапа в стационарных условиях лечебно-профилактических учреждений и лишь потом в амбулаторно-поликлинических организациях.

В 76% случаев больные после окончании острого периода инсульта наблюдались в условиях городской поликлиники участковыми терапевтами или неврологами. Не выявлено статистически значимых различий в доле не наблюдавшихся в группах госпитализированных в круглосуточный стационар в острый период и получавших медицинскую помощь амбулаторно, а также в группах впервые развившегося и повторного инсультов. В 4% случаев по данным медицинской документации больные после перенесенного инсульта неврологом не консультировались ни разу ни в острый, ни в последующие периоды. Качество оказываемой амбулаторной медицинской помощи при инсульте было изучено на основании сравнения предусмотренных стандартом и фактических объемов медицинских услуг и лекарственной терапии больным с инсультом. Нами проанализировано выполнение стандарта в части предоставления медицинских услуг по реабилитации пациента с инсультом из расчета 6 месяцев (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика предусмотренных стандартом и фактических объемов медицинских услуг для больных с инсультом при амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (ед.).

Таблица 1. Сравнительная характеристика предусмотренных стандартом и фактических объемов медицинских услуг для больных с инсультом при амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (ед.).

Примечания: * для всех случаев; ** для случаев инсульта, перенесенного 6 месяцев назад и более

Фактическая кратность предоставления услуги «прием невролога (диспансерный, профилактический)» за 6 месяцев составила в среднем 0,96, что ниже предусмотренной стандартом (1,0).

Анализ выполнения стандарта в части среднего количества предоставления услуги «прием невролога (диспансерный, профилактический)» проводился только в группе больных, перенесших инсульт 6 месяцев назад и более (78% от исследованной совокупности) в связи с характеристиками используемого стандарта (предоставление услуг из расчета 6 месяцев). Среднее количество представления услуги «прием врача-невролога» согласно стандарту амбулаторной помощи больным с инсультом за 6 месяцев составляет 6,0. Стандарт в этой части был выполнен в полном объеме и с превышением объема в 23% случаев. Среднее количество предоставления данной услуги составило 4,08. Однако данные показатели не отражают в полной мере существующую ситуацию, поскольку отмечается неравномерное распределение предоставления услуги во времени: в группе больных, перенесших инсульт 6 месяцев назад и более, доля наблюдавшихся только в первые три месяца составила почти две трети (64%), наблюдавшихся в течение 6 месяцев (ранний восстановительный период) – всего десятую часть (10,3%). В связи с этим нами был проведен дополнительный анализ, в результате которого установлена сильная обратная корреляционная связь между сроком с момента инсульта и долей лиц, получавших услугу «прием врача-невролога» (r=-0,89; p=0,02).

Услуги по реабилитации больного, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения, с частотой предоставления 1,0 и кратностью 6,0 из расчета 6 месяцев не представлены в виде конкретного перечня, что затрудняет как их назначение, так и оценку выполнения. На следующем этапе нами было проанализировано выполнение стандарта в части назначения рекомендуемых лекарственных средств (табл. 2).

Таблица 2. Структурные диспропорции при выполнении медикаментозного компонента стандарта оказания амбулаторной медицинской помощи больным с инсультом (ед.).

Таблица 2. Структурные диспропорции при выполнении медикаментозного компонента стандарта оказания амбулаторной медицинской помощи больным с инсультом (ед.).

С частотой ниже предусмотренной стандартом назначались препараты ацетилсалициловой кислоты (фактическая частота 0,43, по стандарту – 0,8), церебролизин (фактически 0,05, стандарт – 0,2), не назначался антидепрессант флуоксетин (стандарт 0,25). Сверх стандарта назначались другие виды антиагрегантов (курантил с частотой 0,15), нейропротекторных препаратов (суммарная частота назначения 0,98), витамины (частота 0,25) и симптоматические средства (0,05). Суммарная фактическая частота назначения антиагрегантов (в том числе комбинации) 0,53 оказалась ниже предусмотренной стандартом (0,9). Частота назначения нейропротекторных препаратов (0,98) почти в пять раз превысила частоту по стандарту (0,2). Установлена статическая значимость различий между предусмотренной стандартом и фактической частотой назначения антиагрегантов и нейропротекторов (p<0,01).

Обсуждение. Исследованная выборочная совокупность больных с инсультом отражает основные характеристики генеральной совокупности. Полученные результаты согласуются с данными литературы [1,2] о доле лиц трудоспособного возраста среди больных с инсультом, частоте повторных острых нарушений мозгового кровообращения, более высокой распространенности инсульта среди мужчин и преобладании инфаркта головного мозга в структуре инсульта. Полученные данные позволили выделить основные направления повышения качества медицинской помощи больным с инсультом. Необходимо совершенствование системы оказания медицинской помощи пациентам трудоспособного возраста, доля которых в структуре больных с ОНМК достигает трети и продолжает увеличиваться. Также в структуре острой цереброваскулярной патологии отмечается рост числа нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу. Активная тактика профилактики и восстановления утраченных функций с учетом патогенетических механизмов может стать основой для совершенствования организационно-методических механизмов организации медицинской помощи пациентам при ОНМК.

Основная работа врача-невролога амбулаторного звена и участкового терапевта при оказании медицинской помощи больным с инсультом заключается в проведении реабилитационных мероприятий. Установлено, что в поликлинике преобладающую долю среди больных с инсультом составляют пациенты, наблюдающиеся в восстановительный период и, соответственно, имеющие наибольший реабилитационный потенциал. Существующий Порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК от 2009 г. определяет роль амбулаторного этапа, указывая какие группы пациентов после выписки из стационара направляются в поликлинику. На практике сверх мероприятий по реабилитации больных с инсультом амбулаторно-поликлинические организации выполняют также функции скорой медицинской помощи и стационаров лечебно-профилактических учреждений. Медицинская помощь в поликлинических организациях при инсультах регламентируется единственным кратким и обобщенным стандартом от 2004 г., включающим набор услуг при всех фазах и стадия заболевания. В нашем исследовании выявлены структурные диспропорции при выполнении данного стандарта, которые заключаются в активном наблюдении больных в первые 3 месяца после развития инсульта и низким уровнем диспансеризации в последующем; при назначении лекарственных средств – диспропорции заключаются в уменьшении доли рекомендованных стандартом препаратов при использовании препаратов, не нашедших отражения в стандарте. Включение в стандарт конкретного перечня услуг по реабилитации (либо создание отдельного стандарта или порядка реабилитации больных после инсульта) и ликвидация структурных диспропорций при выполнении существующего стандарта позволят повысить качество медицинской помощи данной категории пациентов.

Выводы

1. Амбулаторно-поликлинические организации помимо собственных функций выполняют функции догоспитального и стационарного этапа процесса оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, что требует изменения нормативно-правовой базы, регламентирующей оказание медицинской помощи данной категории пациентов.

2. При оказании медицинской помощи на амбулаторном этапе кратность и частота наблюдения больных с инсультом ниже нормативной. Установлена сильная обратная корреляционная зависимость между сроком с момента развития острого нарушения мозгового кровообращения и долей лиц, получавших услугу «прием врача-невролога» (r=-0,89; p=0,02).

3. Выявлены структурные диспропорции при выполнении медикаментозного компонента стандарта амбулаторной медицинской помощи больным с инсультом: фактическая кратность назначения антиагрегантов для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения и антидепрессантов ниже предусмотренной стандартом, назначение нейропротекторных препаратов – выше рекомендованной стандартом.


Список использованных источников:

1. Неврология. Национальное руководство/ Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова, А.Б. Гехт. – М.: ГЭОТАР-медиа. 2009. - 1040 с.

2. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика/ Под.ред. З.А.Суслиной, М.А. Пирадова и др. – М.:МЕДпресс–информ, 2008. – 288с.

3. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. - Приказ Минздравсоцразвития РФ №389н от 6 июля 2009 г.

4. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным инсультом (условие оказания – амбулаторно-поликлиническая помощь). - Приказ Минздравсоцразвития РФ №236 от 22 ноября 2004 г.

5. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным инсультом (при оказании специализированной помощи). - Приказ Минздравсоцразвития РФ №513 от 1 августа 2007 г.

6. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации/ А.Н. Белова, О.Н. Щепетова. – М.: Антидор, 2002. – 440 с.


30.04.2013 04:03:00