Русский English

Новокрещенова И.Г., Чунакова В.В., Семикина Н.А.

Управление качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Введение. Оценка сестринской деятельности является важнейшим аспектом качества медицинской помощи, которое можно рассматривать как совокупность характеристик и медико-экономических показателей, подтверждающих соответствие оказанной помощи имеющимся потребностям и ожиданиям пациента, современному уровню технологий и медицинской науки [4].

Большинство исследователей качества медицинской помощи отождествляют понятия медицинской и врачебной помощи, а методики, разработанные и утвержденные в настоящее время, в основном, ориентируются только на оценку работы врача [3]. Единой методики оценки качества работы среднего медицинского персонала в настоящее время не существует. В литературе, главным образом, представлены методики, разработанные и внедренные отдельными лечебно-профилактическими учреждениями [5].

Медицинские сестры, изменив свой статус, расширив сферу профессиональной деятельности и рационально перераспределив обязанности, имеют возможность существенно влиять на удовлетворение потребности общества в качественной медицинской помощи. Проблемой является явно недостаточная теоретическая проработка оценки деятельности медицинских работников среднего звена. А это именно тот инструмент, который позволил бы руководителю и конкретному специалисту определить и оценить деятельность персонала, выявить потребности в обучении и профессиональном развитии, а также возможности повышения качества оказываемой помощи [7, 8].

Актуальность проблемы развития сестринской помощи обосновывает необходимость проведения комплексного исследования состояния процесса управления, контроля и оценки качества сестринской помощи. В том числе, разработки научно обоснованных подходов к организации и проведению экспертизы качества сестринской помощи в учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым.

Целью исследования явилось разработка эффективной системы управления качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в 2007-2012 гг. на базе стационарных учреждений, оказывающих медико-социальную помощь пожилым Саратовской области (отделения сестринского ухода, дома-интернаты для престарелых и инвалидов). Для проведения исследования использовался комплекс социально-гигиенических методов. Проведен теоретический анализ научной литературы по проблемам пациентов пожилого возраста и удовлетворенности данной группы населения объемом и качеством медико-социальной помощи, управления и оценки качества сестринской помощи в целом и в учреждениях оказывающих медико-социальную помощь гражданам пожилого и старческого возраста. Проанализирована деятельность стационарных учреждений сфер здравоохранения и социальной защиты населения Саратовской области, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, а именно отделений сестринского ухода медицинских организаций и домов-интернатов для престарелых и инвалидов, где главную роль в обслуживании пациентов занимает средний медицинский персонал. С этой целью использовалась информация, содержащаяся в годовых отчетах по Саратовской области за период 2007-2012 гг. (ф. 47 «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения», ф. 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах», ф. № 3-собес (сводная) «Сведения о стационарных учреждениях социального обслуживания для граждан пожилого возраста и инвалидов (взрослых и детей)»).

Более глубокий статистический анализ практической деятельности стационарного учреждения, оказывающего медико-социальную помощь пожилым, проведен на примере ГАУ «Энгельсский дом-интернат для престарелых и инвалидов» за период 2007-2012 г. Мощность, оснащенность оборудованием, численность кадрового состава дома-интерната позволили выбрать учреждение в качестве основной базы для проведения исследования. Для оценки деятельности учреждения проанализированы в динамике основные показатели работы дома-интерната, кадровый состав учреждения. На основе анализа Ежегодных отчетов о медицинской деятельности дома-интерната для престарелых и инвалидов за 2007-2012 г., совокупности локальных нормативных документов (приказов, положений, регламентов и т.п.) изучены показатели медицинской деятельности дома-интерната, а также выявлены технологические особенности деятельности среднего медицинского персонала и организации сестринского процесса при обслуживании пациентов пожилого возраста.

Проведено хронометражное исследование затрат рабочего времени, а также временные затраты медицинских сестер проанализированы с помощью самоучета. Хронометражные замеры проводились экспертом за 12-часовую рабочую смену в течение двух недель с регистрацией затрат рабочего времени в «Карте хронометража рабочего времени среднего медицинского персонала стационарного учреждения, оказывающего медико-социальную помощь пожилым». Всего было заполнено 126 карт. В качестве дополнительного источника информации об объеме трудовых операций использовался «Журнал государственных социально-медицинских услуг», который содержит перечень услуг, оказываемых в доме-интернате для престарелых и инвалидов на основании ежегодно утверждаемого государственного задания.

Результаты самоучета временных затрат медицинские сестры фиксировали индивидуально с указанием персональных данных в «Листке самоучета рабочего времени среднего медицинского персонала стационарного учреждения, оказывающего медико-социальную помощь пожилым» в период 24-часовой рабочей смены в течение 14 дней. В исследовании приняли участие 15 медицинских сестер. Средний возраст медицинских сестер составил 43 года, что свидетельствует о достаточном опыте работы в медицине. Стаж работы в доме-интернате варьирует от 1 года до 10 лет. Все имеют среднее медицинское образование и сертификаты по специальности «Сестринское дело» и дополнительную подготовку в сфере медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста. Квалификационную категорию имеют 13 из 15 человек (высшая – 23,1%, первая – 46,2%, вторая – 30,7%). В результате самостоятельной регистрации временных затрат было заполнено 210 листков.

В результате хронометража определены основные компоненты деятельности среднего медицинского персонала учреждения, такие как выполнение врачебных назначений; выполнение мероприятий по уходу за пациентом; общение с пациентом; мониторинг состояния пациента; работа с лекарственными препаратами; работа с медицинской документацией, в т.ч. с использованием персонального компьютера; соблюдение санитарно-эпидемиологического режима; организационная работа; вспомогательная деятельность.

Проведено социологическое исследование статуса и мнения проживающих в стационарных учреждениях в форме анкетирования, результаты которого позволили сформировать социально-психологический портрет пациента и оценить его степень удовлетворенности качеством сестринской помощи. В исследовании приняли участие 498 человек.

Проведен социологический опрос средних медицинских работников и врачей с целью выявления особенностей сестринской деятельности и основных проблем обеспечения качества сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым. В исследование приняли участие 232 средних медицинских работника домов-интернатов, большую часть из которых (96,6%) составили женщины всех возрастов. Мужчины представлены двумя возрастными категориями: 26-30 лет и 31-35 лет (2,1% и 3,4% соответственно).

Большая часть средних медицинских работников имеет среднее специальное образование (85,8%), среднее специальное повышенного уровня – 5,2%, высшее сестринское образование – 9,0%. На момент проведения анкетирования не имели квалификационной категории 39,2% медицинских сестер. Лица, имеющие высшую категорию, составили 15,9%, первую – 15,9%, и вторую – 29,0%. Большую долю составили респонденты с общим медицинским стажем работы 16-20 лет (23,7%), а также 5-10 лет (22,0%). По стажу работы в стационарном учреждении, оказывающем медико-социальную помощь пожилым респонденты распределились следующим образом: до 5 лет (43,1%), 5-10 лет (34,0%), 11-15 лет (7,0%), 16-20 лет (9,0%), 26-30 лет (5,2%), 31 и более лет (1,7%). 98,3% опрошенных работников среднего звена имеют сертификат специалиста.

Среди врачей было опрошено 24 респондента, из которых женщин – 83,3%, мужчин – 16,7%. По стажу работы врачи распределились следующим образом: до 5 лет (12,5%), 16-20 лет (16,7%), 21-25 лет (33,3%), 26-30 лет (12,5%), 31 и более лет (25,0 %). Большую долю респондентов составили врачи со стажем работы в стационарном учреждении, оказывающем медико-социальную помощь пожилым, до 10 лет (75,0%). Сертификат имеют 100% врачей. Квалификационную категорию имеют 70,8% врачей, в том числе высшую и первую – 45,8% и 25,0% соответственно.

По результатам опроса проведен сравнительный анализ мнений врачебного и сестринского персонала о роли среднего медицинского персонала в процессе оказания медико-социальной помощи пожилым, об основных показателях, направлениях и критериях деятельности медицинской сестры, подлежащих непосредственному контролю для обеспечения высокого качества сестринской помощи.

Используя метод организационного моделирования, разработана процессуальная модель управления качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым.

Статистический анализ результатов проводилась с применением традиционных статистических методов: расчет относительных величин, показателей динамических рядов (темпы роста, прироста), средней арифметической (М), ошибки средней (±m), критерия Стьюдента (t). Расчеты произведены на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ (Excel-2003, Statistica 6.0). Надежность, используемых статистических оценок, принималась не менее 95%.

Результаты и их обсуждение. Типичным пациентом стационарного учреждения, оказывающего медико-социальную помощь пожилым, является гражданин пожилого (60-74 лет – 32,9%) или старческого (75-89 лет – 46,2%) возраста, имеющий несколько хронических заболеваний (7-8 заболеваний) и группу инвалидности (54,0%). Отмечается наличие среднее образование (51,4%), что характерно для данной возрастной категории населения. Большинство считают себя одинокими, так как проживают вне семьи, отдельно от детей (70,1%) и имеют постоянную потребность в медицинской помощи (53,0%). Существенно меньше выражена потребность в социальных услугах (доставке продуктов, лекарственных средств и т.п.), которую испытывают только 5,8% респондентов.

Оценка степени удовлетворенности и мнения пациентов о качестве сестринской помощи имеют огромное значение для достижения высоких результатов деятельности учреждения. Все пациенты (100%) удовлетворены качеством сестринского обслуживания, что свидетельствует об организации в учреждении медико-социальной помощи на должном уровне с учетом особенностей проживающих. По мнению пациентов, основными элементами работы медицинской сестры, влияющими на качество сестринской помощи, являются соблюдение технологий сестринского ухода за пациентом (4,4±0,025 балла) и выполнение сестринских манипуляций (4,4±0,027 балла). В отношении способов улучшения качества сестринского обслуживания мнение пациентов крайне разнообразно. Чаще всего (29,9%) пациенты придерживались мнения, что для дальнейшего улучшения качества сестринской помощи в большей степени необходимо повысить мотивацию медицинских работников в форме материального стимулирования. В том числе 22,4% респондентов считают, что необходимо увеличить количество медицинских сестер, 21,1% опрошенных связывают повышение качества сестринской помощи с дополнительным обеспечением учреждения современным оборудованием, 19,9% - с увеличением времени общения медицинского персонала с пациентами. Остальные респонденты (6,7%) затруднились с ответом.

Качество сестринской помощи рассматривается как характеристика, отражающая своевременность и правильность реализации этапов сестринского процесса, с применением современных сестринских технологий, соблюдением алгоритмов сестринских стандартов деятельности и выполнением медицинской сестрой своих непосредственных обязанностей в соответствии с возможностями конкретного учреждения.

Обеспечение должного уровня качества сестринской помощи является неотъемлемой задачей любого учреждения, в кадровый состав которого входит средний медицинский персонал, особенно в случае если он занимает большую долю численности медицинского персонала.

В процессе исследования выявлен ряд проблем по обеспечению качества медицинской помощи, оказываемой средним медицинским персоналом в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым гражданам, как сферы здравоохранения, так и социального обслуживания на региональном уровне.

Для достижения высокого уровня качества медицинской, в том числе сестринской помощи необходимо обеспечить надлежащие условия для пациентов при оказании сестринским персоналом медицинских услуг. В отделениях сестринского ухода медицинских организаций отмечаются недостатки материально-технической базы и оснащенности отделения. Как правило, помещения, где расположены отделения (койки) сестринского ухода не соответствуют требованиям, предъявляемым к обеспечению условий пребывания граждан пожилого, старческого возраст, инвалидов.

Дома-интернаты для престарелых и инвалидов как стационарные учреждения более приспособлены для обслуживания граждан пожилого возраста. Пациенты проживают в благоустроенных комнатах (от одного до трех человек). Все жилые комнаты оснащены необходимыми гигиеническими средствами и инвентарем в соответствии с утвержденными нормами. Учреждения оснащены современным оборудованием, что позволяет сестринскому персоналу качественно и безопасно оказывать медицинские услуги и достигать более высоких результатов.

Недостаток трудовых ресурсов в настоящее время характерен для многих учреждений здравоохранения и социальной сферы. По данным литературных источников основными причинами оттока сестринских кадров из отрасли являются низкий уровень оплаты труда, высокий уровень физической и психологической нагрузок и т.д. В исследованных учреждениях, показатель укомплектованности составляет от 77,7 до 92,9%, следовательно, количество фактически занятых должностей не соответствует плановому, что возможно отражается на результатах работы учреждений при выполнении запланированного объема услуг.

При решении вопросов штатного обеспечения деятельности отделений сестринского ухода, не учитывается специфика работы медицинского персонала. В отделениях медицинским сестрам приходится выполнять несвойственные им функции социальных работников при оформлении (восстановлении) утраченных пациентами личных документов, и психологов, так как имеет место повышенная психоэмоциональная нагрузка при работе с пожилыми. Недостаток персонала способствует снижению качества сестринского ухода и нарушению технологий оказания медицинской помощи пациентам, среди которых имеются нетранспортабельные (лежачие) больные (50,9-54,1%), а также возможным ошибкам при выполнении стандарта сестринской деятельности.

Положительную роль в обеспечении качества сестринской помощи играет уровень профессиональной подготовки медицинской сестры, что подтверждают 93,1% медицинских сестер и 100% врачей участвующих в социологическом исследовании. По данным литературы недостаток профессиональных знаний среди среднего медицинского персонала является проблемой многих учреждений. Наличие среднего специального образования является обязательным условием, среднее специальное образование повышенного уровня и высшее сестринское образование, которые имеются у 5,2% и 9,0% медицинских сестер соответственно, позволяют сестринскому персоналу осуществить управленческие функции при реализации сестринского процесса. В современных условиях развития сестринской практики и отрасли здравоохранения в целом, предъявляются дополнительные требования к составу компетенций необходимых высококвалифицированному специалисту. Решение данной проблемы возможно за счет организации дополнительного обучения медицинских сестер без отрыва от основного места работы. Оптимальной формой дополнительного обучения является организация тематических семинаров или конференций в условиях учреждения. При этом приоритетными вопросами, рассматриваемыми на семинарах, должны быть вопросы, касающиеся особенностей ухода за пожилыми пациентами, применения новых технологий практической деятельности и форм психологического взаимодействия с пациентами соответствующего возраста. Данная тематика вопросов совпадает с потребностью медицинских сестер в совершенствовании знаний по определенным направлениям, что подтверждено результатами их ранжирования (I, II, III ранговые места соответственно).

По данным литературы отсутствие или несовершенство сестринской документации является одной из проблем обеспечения качества сестринской помощи. Отсутствие сестринской документации в исследованных учреждениях подтверждают 60,4% среднего медицинского персонала и 66,7% врачей участвующих в исследовании. В отличие от стационарных учреждений социального обслуживания, в отделениях сестринского ухода нашла свое применение сестринская документация в виде сестринской истории болезни и листов наблюдения за пациентом, на что указали 18,1% опрошенных медицинских сестер данных учреждений. Сестринская документация способствует учету всех проведенных мероприятий в отношении пациента и повышению контроля качества за оказанием медицинской помощи. На сегодняшний день в учреждениях здравоохранения отсутствуют стандартные формы сестринской документации, поэтому каждое учреждение вынуждено самостоятельно разрабатывать необходимый пакет документов для обеспечения деятельности медицинской сестры.

Общей проблемой характерной для стационарных учреждений обслуживающих пожилое население является проблема стандартизации сестринской деятельности. При наличии в современных условиях большого количества медицинских стандартов как федерального, так и территориального и учрежденческого уровня, в отношении деятельности среднего медицинского персонала исследованных стационарных учреждений, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, имеются только алгоритмы по выполнению отдельных манипуляций. Однако в процессе социологического опроса средний медицинский персонал указывает на наличие стандартов сестринской помощи, что также отмечается в результатах нашего исследования – 47,4% медицинских сестер и 66,7% врачей свидетельствуют о внедрение стандартов сестринской помощи в деятельность учреждения. Данные результаты, возможно, также связаны с недостатком профессиональных знаний о содержании понятия «стандартизация», «стандарт» и т.д.

Стандарты сестринской деятельности служат основой для определения эффективности и безопасности выполнения сестринским персоналом различных видов деятельности и являются эталоном для определения правильности и оценки качества их выполнения. Вся деятельность медицинской сестры основана на определенной технологии выполнения этапов сестринского процесса, поэтому необходимо разрабатывать технологические стандарты для всех видов практической деятельности медицинской сестры. С этим согласны только 30,6% медицинских сестер и 41,7% врачей стационарных учреждений, оказывающих медико-социальную помощь пожилым.

Кроме того, сестринский персонал данных учреждений нуждается в организационных стандартах деятельности сестринского персонала (30,6% медицинских сестер, 26,5% врачей). Организационный стандарты представляют собой комплекс мероприятий направленный на совершенствование организации процесса оказания медико-социальной помощи и труда средних медицинских работников. Разработка локальных организационных документов с четким распределением функциональных обязанностей позволит руководителю сестринских служб улучшить процесс управления персоналом. Введение новых должностей сестринского персонала (медсестра-консультант, медсестра-координатор) даст возможность освободить рабочее время старшей медицинской сестры для выполнения основных задач направленных на обеспечение контроля качества сестринской помощи в отделении.

Таким образом, отмечаются проблемы организации сестринского процесса при медико-социальном обслуживании пожилых пациентов, решение которых, в первую очередь, затруднено в связи с несогласованностью действий двух взаимосвязанных отраслей по вопросам обеспечения качественного медико-социального обслуживания граждан пожилого возраста. Во-вторых, для достижения основных целей стационарных учреждений, которыми являются удовлетворение потребностей населения в медико-социальной помощи, повышение качества жизни и продление активного долголетия граждан пожилого возраста, а также обеспечения высокого уровня качества сестринской помощи необходимо разработать и внедрить внутриучрежденческую систему контроля качества сестринской помощи.

По результатам исследования установлено, что большинство медицинских работников учреждений (93,1% средних медицинских работников и 87,5% врачей) подтверждают необходимость осуществления контроля качества сестринской помощи в учреждении. При этом основными участниками процесса контроля, по их мнению, должны являться старшая и главная медицинские сестры, как основные руководители сестринским персоналом, которым в качестве основных форм контроля качества сестринской помощи необходимо использовать обход (70,2% средних медицинских работников и 50,0% врачей) и просмотр медицинской документации (63,4% средних медицинских работников и 62,5% врачей).

В соответствии со статьей 90 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в порядке, установленном руководителями указанных органов и организаций» [6].

Медицинские сестры стационарных учреждений медико-социального обслуживания граждан пожилого возраста численно преобладают среди медицинского персонала учреждения и обладают достаточно большой самостоятельностью по организации и осуществлению медицинского обслуживания пациента, что повышает их ответственность за качество предоставляемых услуг. Участники процесса оказания медико-социальной помощи пожилым пациентам единодушно отмечают, что основными направлениями деятельности медицинской сестры являются «выполнение врачебных назначений» (I ранговое место), «осуществление мероприятий по уходу» (II ранговое место), «общение с пациентом» (III ранговое место).

Главной целью управления качеством сестринской помощи является обеспечение прав граждан на получение доступной, безопасной и качественной сестринской помощи в условиях стационарного учреждения, соответствующей предъявляемым требованиям к современному уровню оказания медицинской помощи лицам пожилого возраста.

Реализация основных задач управления качеством сестринской помощи зависит от эффективной организации условий оказания медико-социальной помощи и проведения контролирующих мероприятий.

Последнее десятилетие отмечается достаточно большое количество научных исследований посвященных вопросам разработки и применения системы управления качеством сестринской помощи в различных учреждениях здравоохранения [1, 2]. Однако предложенные модели не могут применяться в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, без предварительной адаптации основных элементов системы к существующим условиям и особенностям деятельности учреждений.

Рис. 1. Внутриучрежденческая система управления качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым

Рис. 1. Внутриучрежденческая система управления качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым

По результатам исследования разработана внутриучрежденческая система управления качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым (рис. 1). Система представляет собой комплексную организационную структуру управления качеством сестринской помощи и включает в себя субъектов, осуществляющих контроль, методы, показатели и критерии контроля, способы оценки результативности и мониторинг удовлетворенности пациентов, а также планирование мероприятий направленных на улучшение качества сестринской помощи. Как правило, выделяется три уровня контроля и организовывается информационное взаимодействие между ними.

В качестве основных субъектов контроля выступают руководители сестринских служб различного уровня – старшая и главная медицинские сестры, имеющие высшее сестринское образование и дополнительную подготовку по вопросам оценки качества и проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты анализа и проекты решений, полученные и сформулированные в процессе работы субъектов контроля качества сестринской помощи, выносятся на рассмотрение Совета медицинских сестер учреждения.

По результатам заседаний Совета выносятся управленческие решения по улучшению качеством сестринской помощи и применению индивидуальных санкций к персоналу учреждения при выявлении грубых нарушений в его деятельности. Характерными управленческими решениями по улучшению качества сестринской помощи могут стать решение кадровых вопросов (укомплектованность кадров, нормирование труда персонала, материальное стимулирование сотрудников и т.д.), повышение профессионального уровня сестринских кадров, улучшение материально-технического оснащения подразделений/учреждения, совершенствование и внедрение сестринской документации, разработка и внедрение стандартов сестринской деятельности.

Заключение. Таким образом, разработанная внутриучрежденческая система управления качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, предназначена способствовать повышению качества сестринского обслуживания и эффективности деятельности учреждения. При необходимости, она может быть включена в общую систему управления качеством и безопасностью медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, а также адаптирована в соответствии с объемами деятельности учреждения, укомплектованностью учреждения медицинскими специалистами и их квалификацией, а также требованиями, предъявляемыми к документации системы качества медицинского обслуживания.


Список использованных источников:

1. Габоян Я.С. Экспертная оценка деятельности медицинских сестер стационара// Медицинская помощь. – 2008. – № 3. – С. 41-43.

2. Греков И.Г. Критерии оценки клинической деятельности сестринских служб многопрофильной больницы// Главная медицинская сестра. – 2001. – №8. – С. 35-41.

3. Ключникова В.Е. Проблемы организации сестринской работы в геронтологии// Медицинская сестра. – 2008. – № 10. – С.23-26.

4. Комаревцева Н.Б., Радышевская Л.Н. Роль медицинской сестры в повышении качества медицинской помощи// Поликлиника. – 2006. – № 2. – С. 105-106.

5. Лисанов А.И. Управление качеством медицинской помощи оказываемой медсестрами// Сестринское дело. – 1998. – №2. – С. 5-6.

6. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 №323. - http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=148520

7. Тюлькина Е.Е., Габоян Я.С., Лушникова Е.Б. Контроль и оценка деятельности медицинских сестер лечебных отделений больницы на примере процедурной медсестры// Главная медицинская сестра. – 2009. – №4. – С. 55-63.

8. Чемелева В.В., Камынина Н.Н., Анохина Ю.В. Контроль и оценка качества работы медицинских сестер в многопрофильном стационаре на примере работы палатной медицинской сестры// Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2007. – № 12. – С. 42-49.


03.07.2013 22:18:00