Актуальность. Оказание качественной медицинской помощи лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), особенно по разделу стационарной квалифицированной помощи, в равной степени зависит от кадрового обеспечения и материально-технической базы. Организация деятельности по ресурсному обеспечению учреждений здравоохранения в целом, и обеспечения медицинскими изделиями (МИ) в том числе, в условиях формирования рыночной экономики в стране требует особого внимания [3].
Основным инструментом ресурсного обеспечения государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения является размещение государственных заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг и исполнение контрактов, заключенных по итогам размещения государственного заказа. Данный подход к закупкам позволяет упорядочить планирование, сформировать качественный менеджмент ресурсов, оптимизировать государственный контроль за расходованием бюджетных средств [5, 9].
По данным литературы к настоящему времени достаточно хорошо изучены и широко освещены отдельные вопросы, касающиеся лекарственного обеспечения [1, 2, 6, 8], имеются также научные исследования, освещающие экономические аспекты ресурсного обеспечения в целом, реализации закупок государственными учреждениями [4, 7]. Проблемы ресурсного обеспечения лечебно-профилактических учреждений медицинскими изделиями и их деятельность по разделу организации технологических процессов планирования, закупки, расходования и списания расходных материалов освещены недостаточно. Успешно реализующиеся программы модернизации здравоохранения регионов в целом ведут к укреплению материально-технической базы и повышению технологической оснащенности, что повышает актуальность проблемы обеспечения деятельности ЛПУ медицинскими изделиями, многие из которых являются расходными материалами при внедрении медицинских технологий.
На практике при реализации медицинскими учреждениями деятельности по ресурсному обеспечению лечебно-диагностического процесса на основе действующего законодательства возникает несколько проблем, связанных с отсутствием необходимых организационных технологий в рамках деятельности как основных лечебных, так и административно-хозяйственных подразделений.
Цель исследования: обоснование подходов к совершенствованию обеспечения деятельности лечебного учреждения медицинскими изделиями на основе комплексного организационно-социологического исследования.
Материалы и методы. Объектами исследования выступили характеристики и состояние системы обеспечения лечебных учреждений города Саратова медицинскими изделиями, мнение о данной системе сотрудников лечебных учреждений как руководящего, так и медицинского персонала и их удовлетворенность обеспечением лечебно-диагностического процесса медицинскими изделиями. В рамках проведенного исследования рассмотрены организационная структура и процессы обеспечения деятельности крупных многопрофильных больниц Саратовской области медицинскими изделиями, а также проведено социологическое исследование среди руководителей, фармацевтов и провизоров, практикующих врачей и среднего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений Саратова и Саратовской области.
Изучение системы обеспечения медицинскими изделиями медицинских организаций г. Саратова проведено на основе сведений учетно-отчетной документации лечебно-профилактических учреждений и данных анкетного опроса сотрудников аптечных подразделений ЛПУ (60 респондентов), посвященного процессу обеспечения подразделений ЛПУ расходными медицинскими материалами, начиная с этапа формирования заявок до контроля за использованием. Специалисты-фармацевты, принявшие участие в опросе, в основном относятся к возрастным группам 31-40 лет (33,3%) и 41-50 лет (40,0%). Среди опрошенных 35,0% провизоров (работают на должности заведующего аптекой) и 65,0% лиц со средним фармацевтическим образованием лечебных учреждений различных хозяйственно-правовых форм. В государственных учреждениях здравоохранения работают 48,3% респондентов, в муниципальных – 31,7%, в некоммерческих учреждениях здравоохранения – 11,7% и в коммерческих медицинских организациях – 8,3%. В среднем стаж работы по специальности у опрошенных 7,1±0,8 лет (М±m), в должности – 5,4±0,7 лет (М±m).
Затем изучено мнение медицинских работников (врачи и средний медицинский персонал, всего 300 человек) о характеристиках системы обеспечения медицинскими изделиями лечебно-профилактических учреждений г. Саратова. Значимость данной группы респондентов для целей исследования заключалась в том, что они непосредственно используют расходные материалы в своей работе и способны предоставить объективную информацию об уровне обеспеченности, качестве, потребности, противоречиях в системе ресурсообеспечения медицинскими изделиями.
В структуре респондентов медицинских работников практически в равной доле присутствуют все возрастные группы (рис. 1). Среди опрошенных преобладали женщины (247 человек, 82,33%) и лица со средним медицинским образованием (58,67%), что соответствует в целом структуре медицинского персонала ЛПУ.
Представлены сотрудники лечебных учреждений различных хозяйственно-правовых форм (государственных и муниципальных учреждений здравоохранения – 52,0% и 16,3% респондентов соответственно, некоммерческих учреждений здравоохранения – 16,0%, коммерческих медицинских организаций – 15,7%) и организационных форм медицинского обслуживания (83,3% респондентов работали в стационарных, 16,7% – в амбулаторно-поликлинических подразделениях медицинских организаций). Стаж работы по специальности у опрошенных 15,9±0,5 лет (М±m), в должности – 13,5±0,4 лет (М±m).
Рис.1. Структура респондентов – медицинских работников по возрасту
Задачами опроса руководителей ЛПУ были получение экспертной оценки процесса обеспечения медицинской организации медицинскими изделиями, определение оптимальных механизмов ресурсообеспечения, места и роли медицинских изделий в реализации лечебно-диагностического процесса. В качестве респондентов выступили главные врачи и их заместители (всего 60 человек) государственных и муниципальных (23,3% и 55,0% соответственно), негосударственных учреждений здравоохранения (10,0%) и коммерческих медицинских организаций (11,7%) различного типа. Среди опрошенных руководителей большинство мужчин (75,0%) и в основном представители возрастной группы 41–50 лет (48,3%). Стаж работы по специальности 11,6±0,9 лет (М±m), в должности – 3,5±0,4 лет (М±m).
При обработке изученных результатов использованы традиционные медико-статистические методы: расчет относительных показателей, определение средних величин, анализ динамических рядов. Статистическая обработка проводилась на компьютере с использованием программы Excel 2000, Statistica 6,0.
Результаты. В больницах деятельностью по ресурсному обеспечению, прежде всего, в форме размещения заказов, заключения и контроля исполнения контрактов занимаются различные службы и ответственные лица: бухгалтерия, плановый отдел, юристы, заместители главного врача и т.д., для которых решение данных задач является, как правило, дополнительной нагрузкой к основной деятельности.
Одним из наиболее важных и сложных этапов процесса обеспечения деятельности медицинскими изделиями является определение потребности в них и планирование закупки. Результаты исследования многопрофильных лечебно-профилактических учреждений Саратова и Саратовской области показали наличие существенных различий в подходах к решению поставленных задач, особенно в части формирования потребности в расходном медицинском имуществе, а также слабую осведомленность о рынке медицинских изделий.
Формирование заявок осуществляется различными специалистами. По данным организаторов здравоохранения (руководители ЛПУ и их заместители) наиболее распространено участие старших медицинских сестер (56,7%) и заведующих отделениями (33,3%), реже – представителей администрации.
Периодичность формирования заявки 33,3% затруднились сообщить, 36,7% респондентов сообщили, что осуществляется ежегодно, 15,0% – ежеквартально, 3,3% – ежемесячно, 11,7% – по мере выполнения процедур. Почти половина опрошенных (48,3%) указали, что заявки на закупку подаются бессистемно, когда в отделении заканчивается расходный материал, при этом потребности определяются чаще на основе ретроспективных данных (30% респондентов).
В целом отсутствует единая методология расчета потребности в медицинских изделиях. Формирование заявок осуществляется старшей медсестрой отделения из расчета на одну манипуляцию. Подсчет количества манипуляций происходит по процедурному журналу отделений. Форма заявки, которую подает старшая медсестра отделения, на подпись заведующему отделением нигде не отражена законодательно. В некоторых ЛПУ форма заявки произвольная и заполняется по аналогии заявок на лекарственные средства, регламентированные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2007 г. № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания». Заявки поступают в аптеку лечебно-профилактического учреждения, где заносятся в журнал регистрации поступивших заявок. Поскольку никаких современных документов, регламентирующих нормирование расходного медицинского имущества нет (кроме приказа МЗ СССР № 747 от 02.06.1987 г. об утверждении «инструкции по учету медикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения») проведение объективного или независимого анализа формирования заявок затруднено.
Заведующая аптекой сводит потребность отделений в медицинских изделиях на квартал (месяц), сравнивает с данными о фактическом использовании и выставляет усредненное количество необходимых расходных материалов. В свободной форме данные о необходимом количестве медицинских изделий поступают в экономический отдел, где планируется бюджет на данную статью расходов, и составляется план график размещения заказов (в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 10.09.2012 г. №908 «Об утверждении положения о размещении на официальном сайте информации о закупках»). Таким образом, оптимизация заявленной потребности возможна только по экономическим критериям и в количественных показателях.
Медицинский персонал (врачи специалисты, операционные сестры и т.д.) практически изолированы от влияния на процессы ресурсного обеспечения (43,3% опрошенных отметили, что не имеют возможности влиять на выбор приобретаемых для осуществления профессиональной деятельности медицинских изделий).
Недостаточное внимание руководства к процессам ресурсного обеспечения деятельности медицинской организации расходными материалами подтверждается данными анкетирования. Только 20,0% организаторов здравоохранения ответили на вопрос, какую долю занимают расходы на приобретение медицинских изделий в общей структуре расходов учреждения здравоохранения, остальные затруднились ответить. Однако по результатам изучения экспертного мнения доля расходов на приобретение расходного медицинского имущества в общей структуре расходов учреждения варьирует от 15 до 40% и составляет в среднем 27,8% государственных контрактов на расходное медицинское имущество среди всех заключенных контрактов.
Еще одной существенной проблемой организационных технологий по эффективному обеспечению деятельности медицинской организации медицинскими изделиями становятся вопросы учета их использования. По данным опроса сотрудников лечебно-профилактических учреждений учет расходования в большинстве случаев (41,7%) ведет главная медицинская сестра. 35,0% опрошенных заявили о выполнении этой обязанности ответственным (материально ответственным) по подразделению и 13,3% – представителем администрации. Значительно реже данная функция закреплена за заведующим отделением (6,7%) или каждым работником, использующим расходные материалы (3,3%). Последний способ более характерен для коммерческих медицинских организаций.
Основным способом учета является отчет разнообразной формы, формируемый с различной периодичностью – от ежедневной до ежемесячной (36,7% и 15,0% случаев соответственно). При этом по факту выполнения процедур и манипуляций ведется учет только в 11,7% случаев. В большинстве ЛПУ (63,3%) учет расходования медицинских изделий ведется в натуральном выражении, 16,7% респондентов отметили, что учет производится в стоимостном выражении, а 20% – затруднились определить учетные единицы.
Значимым результатом в системе управления процессами ресурсного обеспечения деятельности ЛПУ является удовлетворенность, как практикующих специалистов, руководства, так и пациентов уровнем обеспеченности лечебно-диагностического процесса медицинскими изделиями.
Обращает на себя внимание отличие удовлетворенности уровнем обеспеченности медицинскими изделиями руководителей и специалистов медицинских организаций (табл. 1). Организаторы здравоохранения в 10,0% случаев удовлетворены полностью и еще 25,0% – вполне. Удовлетворенность практикующих медицинских работников выше – в 41,7% случаев ответили, что вполне удовлетворены, и еще 5,0% – полностью удовлетворенных. Однако среди них и количество не удовлетворенных ресурсным обеспечением существенно выше – 15,0% по сравнению с 8,3% руководителей.
Мнение данных групп респондентов о влиянии качества медицинских изделий на удовлетворенность пациентов при оказании им медицинской помощи совпадает – 70% специалистов в области организации здравоохранения и 83,3% практикующих медицинских работников заявили о значительном влиянии обеспеченности медицинскими изделиями на удовлетворенность пациентов. Однако выявлено противоречие при ответе на вопрос о необходимости закрепления в технологических стандартах медицинской услуги параметров ресурсного обеспечения. 71,7% медицинских работников не считают необходимым нормирование и стандартизацию расходных медицинских материалов, а 51,7% организаторов здравоохранения говорят о необходимости введения нормативов расходования медицинских изделий.
Таблица 1. Данные об удовлетворенности уровнем обеспеченности медицинскими изделиями руководителей и специалистов медицинских организаций
Обсуждение результатов. В последние годы в хозяйственной практике учреждений здравоохранения произошли существенные изменения, стали использоваться новые методы и технологии управления ресурсами, которые базируются на концепции логистики. Целью применения логистических подходов в лечебно-профилактических учреждениях является организация в пространстве и во времени материальных потоков с минимальными затратами ресурсов, обеспечивающая максимальное удовлетворение запросов практикующих специалистов и пациентов.
Преимуществом логистических подходов в здравоохранении в целом является возможность использования рыночных механизмов эффективного контроля за ресурсами, а также влияния на стратегию и тактику работы лечебного учреждения через создание новых конкурентных преимуществ для учреждений на рынке медицинских услуг. Применение логистики ускоряет процесс получения и передачи информации о необходимых ресурсах и в результате повышает качество оказания медицинской помощи. Логистика может использоваться для координации деятельности по ресурсообеспечению как на уровне отдельного учреждения здравоохранения, так и системы медицинского обеспечения населения в целом.
Особенно перспективным является применение логистических подходов к ресурсному обеспечению лечебно-профилактических учреждений медицинскими изделиями в виду широкого ассортимента и большого объема их использования, отсутствия современных нормативов использования расходного медицинского имущества, а также преобладания рыночных механизмов при решении проблем ресурсного обеспечения современной медицинской организации (рис. 2). Одной из важнейших задач макрологистического подхода к управлению обеспечением лечебного учреждения медицинскими изделиями является координация и согласование целей производителей, поставщиков, подрядчиков и потребителей расходного медицинского имущества.
Медицинское учреждение должно быть интегрировано в макрологистическую систему управления ресурсным обеспечением расходным медицинским имуществом, позволяющую реализовать функции планирования, регулирования, координации, контроля и анализа за ограниченными ресурсами в сфере здравоохранения. Таким образом, на макроуровне внутрипроизводственные логистические системы ЛПУ выступают в качестве отдельных элементов, однако именно они задают ритм работы всей отрасли, являются источником материальных потоков. При этом в большинстве случаев ресурсное обеспечение медицинских учреждений специфично, осуществляется с помощью системы государственных закупок, что может привести к удлинению цикла выполнения медицинской услуги и создает необходимость иметь некий резерв ресурсов.
Рис. 2. Логистическая система ресурсного обеспечения медицинскими изделиями
Поток ресурсов (медицинских изделий) в лечебных учреждениях на своем пути от поступления в ЛПУ до конечного потребителя (пациента) проходит ряд производственных звеньев. Управление ресурсным потоком на внутриучрежденческом этапе может рассматриваться как частный случай производственной логистики. Основная задача производственной логистики в медицинской организации состоит в создании и обеспечении эффективного функционирования интегрированной системы управления ресурсными потоками в учреждении.
Управление материальным потоком в медицинском учреждении представляет собой процесс целенаправленного воздействия на структурные подразделения, которые одновременно занимаются продвижением, использованием материальных и информационных потоков и являются пунктом реализации готовой продукции – оказания медицинской услуги. С помощью информации ретроспективного анализа деятельности и стандартов оказания медицинской помощи определяется количество возможных медицинских манипуляций, формируется комплексный план оказания медицинских услуг и материального (ресурсного) обеспечения, в соответствии с которым организуется деятельность. По результатам мониторинга удовлетворенности вырабатываются управленческие решения, направляемые на устранение отклонений от графика выполнения медицинских услуг. Таким образом, в системе управления материальными потоками лечебно-профилактического учреждения должна осуществляться циркуляция информации с формированием замкнутого контура управления с обратной связью.
Для выполнения целей и задач ресурсного обеспечения деятельности медицинской организации предлагаем разработанную нами модель оптимальной внутриучрежденческой логистической системы (рис. 3).
Рис. 3. Модель внутриучрежденческой системы ресурсного обеспечения деятельности
Основными элементами (звеньями) внутрипроизводственной логистической системы выступают подсистемы: подразделения ЛПУ, осуществляющие организацию закупки медицинских изделий; аптека ЛПУ, принимающая, распределяющая и списывающая расходное медицинское имущество; структурные подразделения в которых непосредственно в процессе оказания медицинских услуг пациентам используются медицинские изделия и формируется информация о спросе на расходные материалы.
Все подсистемы обеспечивают вхождение ресурсного потока в систему, прохождение внутри ее, выход из системы и, в конечном итоге, отношение конечных потребителей – пациентов к получаемой медицинской услуге с определенным ресурсным обеспечением. Таким образом, вся деятельность в данном направлении интегрируется в единую логистическую систему медицинского учреждения, учитывающую все особенности конкретного медицинского учреждения и окружающей его хозяйственной среды.
В основе логистического управления ресурсным обеспечением медицинскими изделиями лежит идея непрерывного мониторинга всей логистической цепи. Взгляд на ресурсное обеспечение медицинского учреждения в данном ракурсе открывает множество преимуществ. Участники лечебно-диагностического процесса получают возможность влиять на характеристики и ассортимент закупаемой продукции, что способствует улучшению качества медицинской помощи. Руководство получает возможность, увидеть насколько эффективно используются те или иные ресурсы, выявить источники потерь, оптимизировать деятельность сотрудников в целях улучшения конечных результатов деятельности учреждения. Эффективное использование принципов и методов логистики позволяют руководству медицинских организаций различных хозяйственно-правовых форм высвободить финансовые средства на дополнительные нужды.
Заключение. Исходя из зарубежного опыта, вопросы формирования и размещения заказов входят в обязанности специально созданных структурных подразделениях, при этом вопросы определения потребности с обязательной оценкой удовлетворенности закреплены за определенными группами медицинского (и управленческого) персонала.
Отсутствие в современных условиях действующих механизмов учета использования медицинских изделий, норм расходования на уровне медицинских организаций приводит к отсутствию представлений о реальной потребности в медицинских изделиях, что в свою очередь негативно отражается на эффективности использования финансовых ресурсов организации.
Исследование в целом показало отсутствие унифицированных подходов к формированию структуры подразделений и определению функций специалистов, занимающихся проблемами ресурсного обеспечения, технологии и методологии их деятельности.
Решение большинства вопросов по ресурсному обеспечению лечебно-профилактических учреждений перешло к руководству самого учреждения, проблема формирования четкой картины движения медицинских изделий, их роли и места в общей структуре ресурсов медицинской организации является актуальной и требует незамедлительного решения. Внедрение адекватных методов планирования, максимально полного проведения мониторинга потребностей, учета использования медицинских изделий отражается на финансовой самостоятельности, способствует повышению эффективности деятельности, расширяя возможности выбора ресурсов для оказания качественной медицинской помощи и, в целом, положительно влияет на удовлетворенность населения медицинским обслуживанием.