История диспансеризации насчитывает более ста лет. В Шотландии в Эдинбурге в 1887 г. было открыто первое учреждение диспансерного типа. Это был туберкулезный диспансер, смыслом работы которого, было выявление и лечение туберкулезных больных [20].
В СССР применение диспансеризации началось с 1924 г. [1]. Это стало системой активных, весьма эффективных мероприятий, направленных на формирования оптимального уровня здоровья населения. Данную систему профилактических мероприятий, частично или в целом, взяли за основу многие страны [3,4].
Диспансеризацией, или диспансерным наблюдением (ДН), в нашей стране принято называть комплекс мероприятий, который должен проводиться в лечебно-профилактических учреждениях [4,5]. Он включает:диагностику, в том числе собственно медицинскую диагностику, диагностику сопутствующих состояний при обращении больных и скрининг; учет больных и наблюдение за ними, включающее поддержание регистров больных, деление больных на группы в соответствии с их нуждаемостью в наблюдении и лечении, лечение таких больных; инициацию мероприятий социальной поддержки больных.
Периодические профилактические обследования (ППО) – суть диспансеризации - включают более широкий спектр патологии, но не имеют ясного фокуса и не используют обычно специализированных методов диагностики [15,22,23]. Однако ППО интегрированы в систему профилактических мероприятий и выполняют функцию, не входящую в скрининг, - они нацелены также на оценку течения и правильности лечения известных заболеваний. Такого рода ППО не имеют надлежащего теоретического и экспериментального обоснования каждого из своих компонентов, но практикуются в США и некоторых странах Европы. В нашей стране они называются диспансеризация, поскольку исторически связаны с системой специализированных лечебно-профилактических учреждений - диспансеров (туберкулезных, кожно-венерических, психиатрических и др.) [2,13,14].
Система диспансеризации менялась, и в отношении детей прослеживаются два направления:
- расширение возрастного контингента здоровых детей, подлежащих диспансеризации;
- привлечение к диспансеризации все расширяющейся группы специалистов детских лечебных учреждений [9,15-17].
По отношению к детям первых лет жизни применяется весь комплекс профилактических мероприятий в целях раннего выявления начальных признаков заболевания и предупреждения отклонений в росте и развитии. На каждого ребенка заполняется карта учета диспансеризации (ф.131/у). Основным документом диспансерного наблюдения является история развития ребенка (ф.112/у) на обложке, которой проводят цветную маркировку. На больных детей дополнительно заполняют контрольную карту (ф. 30/у) [4, 16, 17, 25].
Первичная диспансеризация включает: анамнез (генеалогический, биологический, социальный); антропометрию; психометрию; функциональные параметры; резистентность и поведение.
Основные задачи диспансеризации ребенка – это констатировать изменения всех параметров здоровья за эпикризный срок с последующими рекомендациями. Эпикризный срок – это время от одного профилактического осмотра до другого. На первом году жизни – это 1 месяц, на втором – квартал. На третьем – полугодие. У детей старше и до 18 лет – год. Заключение о состоянии здоровья ребенка включает: заключительный диагноз, оценку физического развития, психического и полового развития, группу здоровья, медицинскую группу физкультуры, а также рекомендации по питанию, режиму дня, физическому воспитанию, психолого-педагогическим мероприятиям, вакцинопрофилактике, дополнительные исследовании, консультации специалистов и лечение [4,15,16,21]. Данные о результатах профилактического осмотра заносятся в формы форму №112/у, 026/у – 2000, 030/у и 112 – 1/у – 2000. Общие сведения о результатах профилактических осмотров детей вносятся ежегодно в отчетную форму Федерального Государственного статистического наблюдения № 31 «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам» [3-5].
Традиционно кластерный анализ в медицине используют для выявления типичных клинических случаев. Чаще всего он является лишь отправной точкой для других алгоритмов интеллектуального анализа данных. Являясь методом многомерного анализа данных, он позволяет разбить все анализируемые объекты на несколько «в целом относительно однородных» групп [10-12]. Нами была поставлена цель - выявить особенности состояния здоровья детей, находящихся в детском доме и найти способы оптимизировать диспансерную работу, сделав ее более индивидуальной [6,7]. Для этого были решены задачи: проанализированы основные параметры детей, заболеваемость, инвалидность, группы здоровья детей, находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей до и после диспансеризации [8].
Материалы и методы. В основу работы легли результаты комплексного обследования 386 детей в 2009 г., находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей с анализом учетных форм 030/у и 112 – 1/у - 2000. Выделены показатели, характеризующие ребенка (физическое развитие, нервно-психический статус, уровень стигматизации), а также заболеваемость и инвалидность до и после диспансеризации. Система комплексной оценки состояния здоровья детей проводилась по шести базовым критериям: оценка анамнеза: биологический, генеалогический и социальный; физическое развитие и степень его гармоничности; нервно – психическое развитие и уровень интеллекта; резистентность организма; функциональное состояние органов и систем; наличие или отсутствие хронических заболеваний и врожденных пороков развития. Первый критерий здоровья – наличие или отсутствие отклонений в раннем онтогенезе ребенка, генеалогическом и социальном анамнезе. К сожалению, у большинства детей – сирот получить данные родословной не представилось возможным. Второй критерий здоровья – уровень физического развития и степень его гармоничности.Оценка физического развития проводился с учетом общепризнанных возрастных группировок по центильным таблицам. Нормальным, физическое развитие – положение параметров длины тела в центильных зонах 3-7 и массы тела – в зонах 3-6. Третий критерий здоровья – уровень нервно – психического развития и степень его гармоничности. Оценивается по показателям нервно-психического развития, с определением группы развития или группы риска [19,20]. Данный критерий тесно коррелирует с уровнем соматического состояния здоровья детей раннего возраста и является прогностическим в отношении дальнейшего развития ребенка [24,25]. Четвертый критерий здоровья – резистентность детского организма. Оценивается по числу эпизодов острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года, предшествующего обследованию. Если наблюдение менее продолжительно, рассчитывается индекс резистентности (Ir) по формуле:
Ir = количество острых заболеваний/число месяцев наблюдения.
Оценка: хорошая – число эпизодов острых заболеваний 0-3 в течение года с Ir = 0-0,32; сниженная - число эпизодов острых заболеваний 4-5 в течении года с Ir = 0,33-0,49; низкая - число эпизодов острых заболеваний 6-7 в течении года с Ir = 0,5-0,6; очень низкая - число эпизодов острых заболеваний 8 и более в течении года с Ir > 0,67.
Ребенок считался часто болеющим, если он в течение года переносит 4 и более острых заболеваний или его индекс резистентности составляет 0,33 и выше. Пятый критерий здоровья – уровень функционального состояния организма ребенка. В его основу положены данные клинического осмотра, лабораторные и инструментальные методы исследования, анализ поведения, а также адаптационные возможности ребенка. Шестой критерий здоровья – наличие или отсутствие хронических заболеваний, врожденных пороков развития, функциональных или морфофункциональных отклонений в состоянии здоровья. На основании всех перечисленных шести критериев осуществляется многофакторная оценка состояния здоровья детей с заключением о принадлежности ребенка к одной из пяти имеющихся групп здоровья [15-20].
Первая группа здоровья – здоровые дети, не имеющие отклонений ни в одном из шести основных критериев здоровья; вторая А группа здоровья – дети, имеющие отклонения только в первом критерии здоровья; вторая В группа – дети с функциональными и морфофункциональными отклонениями в состоянии здоровья, которые не имеют выраженных клинических проявлений, с сохранением или небольшим снижением компенсаторных и адаптационных возможностей; 3-5 группы здоровья – дети с хроническими заболеваниями и пороками развития в стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации соответственно [20].
Полученные данные обрабатывались в Visual Foxpro 9, Excel 2007, Statistica 8 с использованием методов выкопировки, контент-анализа, линейной статистики (нахождение выборочных средних и ошибок средних значений (M±m). Применялся кластерный и дискриминантный анализ [10-12].
Результаты и обсуждение. Проанализированы все показатели ребенка, а так же выявленные заболевания до и после диспансеризации. В табл. 1 приводятся среднее число заболеваний анализируемых классов болезней (МКБ 10), которые были обнаружены у детей до и после диспансеризации.
Для выделения характерных особенностей в наличии заболеваний различных классов у детей в обследуемых детских домах был применен кластерный анализ [10-12]. Кластерный анализ - метод многомерного анализа, позволяющих на основе нескольких признаков сгруппировать все объекты в некоторые группы (кластеры).
Особенность найденных групп (кластеров) такова, что все объекты, попавшие в одну группу (кластер) имеют более схожие характеристики, чем объекты, попавшие в разные классы. Иными словами можно считать, что кластерный анализ позволяет выделить группы относительно однородных объектов (табл. 1).
Таблица 1. Частота встречаемости болезней (по классам МКБ 10) у детей и среднее число заболеваний данного класса, имеющееся у детей в обследуемых детских домах
Выделяются вторая и четвертая группы детей. Вторая группа детей имеет наибольшее число средних значений, которые меньше всех по всем пяти выделенным группам (15 значений). Наоборот, средние показатели детей отнесенных кластерным анализом к четвертой группе имели средние значения 16 признаков, которые были самыми большими среди всех остальных 4-х групп. Четвертая группа – это дети, как правило, старшего возраста (3,48±0,40 лет). Дети четвертой группы чаще всего имели отклонения в психомоторной и эмоционально-вегетативной сфере (0,82±0,10) и (0,82±0,10), соответственно. В указанной группе в среднем из 100 детей, 76 детей были инвалидами (0,76±0,14). Каждый ребенок четвертой группы имел более 4-х видов врожденных аномалий, деформаций и хромосомных нарушений (4,82±0,30). Учитывая особенности каждой из 5 групп: наметить реально достижимые цели по улучшению здоровья ребенка; построить план реабилитационных мероприятий, который способствовал бы достижению поставленной цели (табл. 2). При этом необходимо учитывать фактические результаты по показателям здоровья, которые имели дети через определенный промежуток времени.
Выводы 1. Показано, что кластерный анализ, как метод группировки объектов на основе большого числа признаков, может быть, применим для выявления особенностей состояния здоровья детей, находящихся в детском доме.
Таблица 2. Средние значения характеристик детей в каждой из 5 выделенных групп до и после диспансеризации
2. Проведенный анализ средних значений показателей выделенных групп дал общую характеристику каждой группе, выделив благоприятные и неблагоприятные периоды развития детей в детском доме.
3. В неблагоприятном периоде было 76 инвалидов на 100 исследуемых детей, у 82 детей из 100 отмечались психомоторные нарушения и эмоционально-вегетативные расстройства. Средний возраст у этой группы детей был 3,48 ± 0,40 лет.
4. В благоприятном периоде были дети 2,35±0,14 лет, у которых отклонения в психомоторной и эмоционально-вегетативной сфере были минимальными. Это 33 и 29 детей из 100 соответственно. В этой группе было 16 инвалидов на 100 исследуемых.
5. Примененные статистические методы анализа позволяют выявлять неблагоприятные временные периоды в развитии конкретного заболевания и возможной инвалидизации в связи с ним, что позволяет сделать диспансеризацию более эффективной.
Таким образом, проведенный анализ средних значений показателей выделенных групп дал общую характеристику каждой группе, выделив благоприятные и неблагоприятные периоды развития детей в детском доме. Кроме этого, он позволил судить о неблагоприятном временном периоде, для развития конкретного заболевания, и возможной инвалидизации в связи с ним.