Русский English

Мошуров И.П., Кравец Б.Б., Середа А.А.

Организационно-функциональная модель снижения смертности от злокачественных новообразований на региональном уровне

Воронежский областной клинический онкологический диспансер

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

В структуре смертности населения России злокачественные новообразования занимают второе место (15,0%) после болезней сердечно-сосудистой системы (55,9%), опередив травмы и отравления (10,4%). Удельный вес злокачественных новообразований в структуре смертности мужского населения 15,5%, женского 14,5%.

Среди умерших в трудоспособном возрасте (15-59 лет) доля умерших от злокачественных новообразований 15,1%. Потери от этой патологии в репродуктивном возрасте (20-44 года) в женской популяции 14,9%.

В структуре смертности наибольший удельный вес опухолей трахеи, бронхов, легкого (17,4%), желудка (11,5%), молочной железы (8,1%), ободочной (7,4%) и прямой кишки (5,7%).

В младших возрастных группах (0-29 лет) доминирует смертность от злокачественных новообразований кроветворной и лимфатической ткани (29,9%), головного и спинного мозга (17,2%), мягких тканей (9%), костей (5,5%). Существенна роль рака шейки матки и яичника как причины смерти женщин моложе 30 лет (9,7% и 4,1% соответственно).

В возрастной группе 30-39 лет основные причины смерти у мужчин: опухоли лимфатической и кроветворной ткани (11,4%), желудка (10,9%), трахеи, бронхов, легкого (10,9%); у женщин – шейки матки (21,7%), молочной железы (17,2%), лимфатической и кроветворной ткани (9,1%), желудка (8,3%).

В возрасте 40-49 лет структура смертности у мужчин: опухоли трахеи, бронхов, легкого (23,1%), желудка (12,7%), губы, полости рта и глотки (8,0%), поджелудочной железы (7,1%), лимфатической и кроветворной ткани (6,9%), мочевыделительной системы (5,6%). У женщин 40-49 лет причина смерти: злокачественные опухоли молочной железы (24,6%), шейки матки (13,8%), яичника (8,6%), желудка (7,6%).

В возрасте 50-59 лет первые три места в структуре смертности занимают опухоли трахеи, бронхов, легкого (30,2%), желудка (11,6%), губы, полости рта и глотки (7,2%), у женщин этого возраста – рак молочной железы (24,1%), яичника (8,2%), шейки матки (6,6%), ободочной кишки (6,5%), трахеи, бронхов, легкого (6,1%).

В возрасте 60-69 лет в структуре смертности у мужчин опухоли трахеи, бронхов, легкого (30,0%), желудка (12,1%), предстательной железы (5,8%); у женщин этого возраста опухоли молочной железы (19,2%), желудка (9,3%), ободочной кишки (8,4%).

После 70 лет в структуре смертности у мужчин: опухоли трахеи, бронхов, легкого (24,5%), желудка (19,1%)

В Воронежской области определилась устойчивая тенденция динамики уровней смертности от злокачественных новообразований (табл.1).

В период с 2003 по 2011 г. ежегодное число умерших колебалось от 4435 до 4805 человек. Наибольшие показатели отмечены в 2004 г. (4646), 2008 г. (4608), 2009 (4571), 2010 (4805), 2011 (4716). «Грубый» показатель на 100 000 населения был ниже 190,0 только в 2005, 2006 г.; выше в 2009 г. (212,46%).

Таблица 1. Динамика смертности от злокачественных новообразований в Воронежской области и Российской Федерации

Таблица 1. Динамика смертности от злокачественных новообразований в Воронежской области и Российской Федерации

Стандартизованный показатель смертности на 100 000 населения колебался за данный период от 107,16 до 115,62, наибольший был в 2009 г. В среднем по РФ «грубый» показатель превышал таковой по Воронежской области до 2008 г., а далее был ниже. Стандартизованный показатель в среднем по РФ на 100 000 населения на протяжении всего анализируемого периода был выше, чем в Воронежской области.

С целью дальнейшего формирования оптимизационной модели снижения смертности от злокачественных опухолей выделены управляемые факторы данного процесса (рис. 1), то есть те, воздействие на которых позволяет достигнуть желаемого результата. Это медицинская эффективность онкологической помощи в общей лечебной сети, в специализированной онкологической помощи и эффективность управления онкологической службой.

Первый контакт онкологического больного с медицинским работником происходит на ФАПах, в участковых больницах, ЦРБ, поликлиниках города, стационарах общей лечебной сети. От сроков первичной диагностики, полноценности обследования, онкологической настороженности врача зависит своевременность постановки диагноза, эффективное специальное лечение.

Рис. 1. Управляемые факторы, воздействующие на снижение смертности от злокачественных новообразований

Рис. 1. Управляемые факторы, воздействующие на снижение смертности от злокачественных новообразований

Проведение онкопрофилактических осмотров населения – важная функция первичного звена здравоохранения. При надлежащей их организации и методической помощи врача первичного онкологического кабинета медицинские работники неонкологического профиля в смотровых кабинетах при комплексных, целевых и индивидуальных профилактических осмотрах, скрининговых обследованиях выявляют предраковую патологию и злокачественные новообразования.

Диспансеризация предраковых заболеваний – путь к снижению уровня заболеваемости злокачественными новообразованиями и косвенно смертности. От того, насколько отработан и контролируем этот процесс, зависят регламентированная структура нозологий больных, подлежащих диспансеризации, соблюдение периодичности и объема обследования.

В соответствии с приказом МЗ РФ № 915н от 15 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология» на первичный онкологический кабинет возложены функции мониторинга больных II клинической группы (подлежащих специальному лечению), получивших его, работы с отказавшимися от обследования и лечения, направления на паллиативное лечение, направления излеченных больных (III клиническая группа) в ВОКОД на диспансерное обследование, обеспечения третичной профилактики рака – своевременного выявления рецидивов, метастазов, полинеоплазий для проведения адекватного лечения.

Медицинская эффективность специализированной онкологической помощи населению также управляемый фактор снижения смертности от злокачественных новообразований. Внедрение в практическую деятельность современных медицинских технологий, минимизация сроков уточняющей диагностики, индивидуализация планов лечения больных, широкое использование стационарозамещающих технологий в целом обеспечивают реализацию системы непрерывного повышения качества.

Эффективность онкологической помощи в общей лечебной сети и медицинская эффективность специализированной онкологической помощи – основные факторы, воздействующие на уровни смертности от злокачественных новообразований, но главным интегрирующим, организующим и направляющим является эффективность управления онкологической службой с использованием программно-целевого метода. Построение дерева целей, выявление проблем во всех звеньях процесса оказания медицинской помощи, решение задач по их устранению позволяет объективно формировать целевые программы по снижению смертности от рака, скрининговые программы, обеспечить мониторинг их реализации.

Ресурсное обеспечение – важный инструмент управления. Недостаточность кадров онкологов первичного звена здравоохранения, финансирования лекарственного обеспечения, технического оснащения снижают эффективность управления, не способствуют снижению смертности.

Не меньшее значение в системе управления онкологической службой имеют вопросы реабилитации и паллиативной помощи. Формирование региональных программ по этим вопросам, их реализация – одна из составляющих системы управления онкологической службой, так как сроки дожития больных IV клинической группы напрямую зависят от качества паллиативной помощи. Сегодня термин «инкурабельный больной» не соответствует большому объему специальных методов паллиативной помощи, а междисциплинарный подход к тактике ведения генерализованных пациентов позволяет обеспечить им надлежащее качество жизни.

Рис. 2. Алгоритм мониторинга снижения смертности от злокачественных новообразований

Рис. 2. Алгоритм мониторинга снижения смертности от злокачественных новообразований

Эффективность управления онкологической службой в значительной степени обусловлена тем, насколько она интегрирована в общую систему медицинской помощи. До настоящего времени специализированная помощь не сконцентрирована только в онкологических диспансерах. Больных со злокачественными новообразованиями лечат в крупных больницах областного подчинения, оказывают им помощь в ургентном режиме. В связи с этим преемственность онкологической службы с медицинскими организациями общей лечебной сети играет важную роль в повышении эффективности управления.

С учетом того, что первый контакт онкологического больного с медицинским работником происходит не на онкологическом уровне, приоритетным в повышении эффективности управления становится организация онкологического всеобуча.

Таким образом, управляемые факторы снижения смертности от злокачественных новообразований – эффективность вторичной профилактики рака, специализированной онкологической помощи, управления онкологической службой.

Промежуточные оценочные индикаторы снижения смертности от злокачественных новообразований – показатели активной выявляемости, поздней диагностики, 5-летней выживаемости, индекса накопления контингентов, одногодичной летальности (рис. 2).

С целью выявления проблем в факторном воздействии на уровни смертности от злокачественных новообразований и выбора путей их решения целесообразно построение причинно-следственных диаграмм по каждому направлению онкологической деятельности.


Список использованных источников:

1. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология»: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 915н.

2. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году/ под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – М., 2013.


01.09.2013 17:42:00