В настоящее время проблемы, связанные с повышением качества и доступности, а также доведения достойного ресурсного обеспечения до детского населения является приоритетной программой.
Организация медицинской помощи детям определяется вступившим в действие 1 января 2012 г. Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ). В законе в качестве главного принципа впервые определена приоритетность охраны здоровья детей – одно из важнейших и необходимых направлений деятельности государства, создающее условия для оптимального физического и психического развития детей. Дети, независимо от их семейного и социального благополучия, должны иметь надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья и права на оказание медицинской помощи [1].
Органы власти различного уровня в соответствии с полномочиями разрабатывают и реализуют программы по профилактике, раннему выявлению и лечению заболеваний, снижению младенческой и детской смертности, формированию у детей и их родителей мотивации к здоровому образу жизни и принимают меры по обеспечению детей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями.
Органы государственной власти Российской Федерации и ее субъектов в соответствии с полномочиями создают детские медицинские организации с обеспечением благоприятных условий пребывания, в том числе детей-инвалидов, и пребывания с ними родителей и (или) иных членов семьи, а также социальную инфраструктуру для организованного отдыха, оздоровления детей и восстановления их здоровья [2].
Одним из основных вопросов для руководителя и специалиста педиатрической службы при разработке комплексных планов лечебно-профилактических мероприятий является вопрос: «Какие проблемы являются наиболее актуальными сегодня и будут актуальными в ближайшем будущем и можно ли повлиять на текущую и ожидаемую ситуацию, а если можно, то как?» [3].
Основной целью работы педиатрической службы является сохранение здоровья детского населения. Главной задачей достижения этой цели является снижение заболеваемости по всем классам заболеваний до какого-либо приемлемого уровня. В качестве приемлемого уровня могут быть приняты показатели вышестоящего уровня системы здравоохранения, т.е. города, области или Российской Федерации, а в идеале – высокоразвитых экономических стран. В качестве контрольного уровня выбраны отчетные показатели заболеваемости по Воронежской области и Российской Федерации по классам и отдельным нозологическим формам: A, B – инфекционные и паразитарные болезни, С – новообразования, D – болезни крови, кроветворных органов, Е – болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ, G – болезни нервной системы, H00 – H59 – болезни глаза и его придаточного аппарата, H60 – H95 – болезни уха и сосцевидного отростка, I – болезни системы кровообращения, J – болезни органов дыхания, K – болезни органов пищеварения, L – болезни кожи и подкожной клетчатки, M – болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, N – болезни мочеполовой системы, P – отдельные состояния, возникшие в перинатальном периоде, Q- врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, R – симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках, S, T – травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин [4].
На рис. 1 показаны отклонения показателей заболеваемости Железнодорожного района города Воронежа района от показателей заболеваемости по области, а на рис. 2 – отклонения областных показателей от РФ. Для приведения показателей в унифицированную форму, показатели по району представлены в процентах от областных показателей, т.е. контрольные показатели взяты за 100%. На этом же графике показаны границы 95% достоверности.
Рис. 1. Отклонение показателей заболеваемости района от показателей заболеваемости по Воронежской области (в %).
При сравнении показателей по району с областными показателями видно, что в рамках статистического разброса показателей, т.е. достоверно не отличаются, 4 класса. Заболеваемость по остальным классам в районе достоверно ниже областного уровня показателей.
На рис. 2 видно, что показатели по области не имеют достоверных отличий от показателей по Российской Федерации.
Значительное снижение уровня заболеваемости в районе по сравнению с областью может и не являться положительным процессом, т.к. это может быть следствием недостаточной диагностики. Поэтому заслуживают внимания в первую очередь показатели с максимальным отклонением от показателей области в стороны превышения и понижения от контрольного уровня.
Рис. 2. Отклонение показателей заболеваемости по Воронежской области от показателей заболеваемости по РФ (в %).
При сравнении показателей заболеваемости района с показателями заболеваемости по Воронежской области видно, что наибольшие отклонения имеют и заслуживают наибольшего внимания следующие классы болезней: психические расстройства, болезни крови, кожи и кровообращения.
Для выяснения, насколько эти направления являются проблемой, необходимо определить действительно ли это естественная низкая заболеваемость или это результат недостаточной диагностики. Для этого необходимо изучение распространенности этих болезней путем проведения целевых медицинских осмотров детских контингентов. Если показатели распространенности, полученные при медицинских осмотрах, достоверно не отличаются от отчетных данных, то это не проблема, а рабочая ситуация.
Для выявления проблемных направлений в будущем необходимо определение актуальных направлений по динамике заболеваемости в районе. Уровень заболеваемости может быть использован только для анализа текущей ситуации. Для оценки будущего состояния здоровья детского населения необходимо знать, в связи, с чем появился этот уровень, т.е. это снижение с более высокого предыдущего уровня или рост с более низкого предыдущего уровня. Резкое повышение от более низкого предыдущего уровня может являться скрытым очагом или зарождающейся кризисной ситуации в детском здравоохранении.
На рис. 3 представлено отклонение трендов показателей заболеваемости района от трендов показателей заболеваемости по Воронежской области (в %). Тренды заболеваемости по району выше трендов заболеваемости по области только в 5 классах.
Все остальные классы болезней имеют значение ниже областного тренда, т.е. показатели этих классов снижаются быстрее областных показателей. Заслуживают внимания наиболее активно снижающиеся показатели по классам: «Q-Врожденные аномалии», «S, T-Травмы, отравления»; «N-Болезни МПС» и «R-Симптомы».
Рис. 3. Отклонение трендов показателей заболеваемости района от трендов показателей заболеваемости по Воронежской области (в %).
В итоге получается, что по низким уровням заболеваемости (рис. 1) заслуживают внимания следующие классы заболеваний: «F – Психические расстройства»; «D – Болезни крови»; «L – Болезни кожи»; «I – Болезни системы кровообращения». Ни одного показателя с достоверно высоким уровнем заболеваемости относительного областного уровня нет.
По динамике заболеваемости детского населения и отклонению трендов районных показателей по отношению к областным (рис. 3), необходимо обратить внимание на классы с высокой динамикой – «A, В – Инфекционные болезни» и «D – Болезни крови» и классы, имеющие отрицательную динамику: «Q – Врожденные аномалии»; «T – Травмы, отравления»; «N – Болезни МПС», «R-Симптомы».
По каждому из этих классов можно получить линейную регрессионную модель управления с последующим перебором всех вариантов возможного влияния на процесс путем варьирования факторами в пределах заданных ограничений: повышения и снижения среднего уровня на 1%.
Такая модель получена по общей заболеваемости болезнями всех классов:
У= 3333,81 – 7,8141*Х1+8,049*Х2 + 0,234*Х3 +0,0248*Х4 +
+ 978,928*Х5 – 489,15*Х6 – 30,675*Х7 – 10,551*Х8+0,961*Х9
где: Х1 – врачи – всего; Х2 – педиатры – всего; Х3 – деятельность отделений (кабинетов) профилактики; Х4 – деятельность лабораторий; Х5 – занятые штатные врачебные единицы; Х6 – занятый штатный средний медицинский персонал; Х7 – число детей, находящихся на грудном вскармливании в (%); Х8 – число детей, находящихся на питании сухими смесями до 2-х лет; Х9 – число детей, находящихся на питании сухими смесями.
Работа с моделью и результатами варьирования факторами с помощью модели являются очень актуальными, так как позволяют проигрывать ситуацию по любому заболеванию. Нами показаны принципы планирования мероприятий с изменениями уровней факторов, направленных на снижение показателя заболеваемости, а также в случае недостаточной диагностики, планирование мероприятий, необходимых для повышения выявляемости заболеваний и за счет этого повышения уровня заболеваемости до уровня областных показателей.
Таким образом, для повышения эффективности медицинской помощи детскому населению необходимо соблюдение следующих условий:
- рациональное использование ресурсного обеспечения направленное на снижение заболеваемости в Железнодорожном районе;
- обеспечение детского населения препаратами медицинской профилактики;
- соблюдение сроков вакцинации детского населения;
- проведение в детских дошкольных и школьных учреждениях профилактических медицинских осмотров;
- выявление длительно и часто болеющих детей;
- выявление больных детей с острым течением и хронической патологией;
- разработка комплекса мероприятий, направленных на оздоровление детского населения района;
- обеспечение нуждающихся детей витаминизированными продуктами питания;
- активное выявление асоциальных семей, в которых проживают дети и предоставление с органами социальной защиты конкретной помощи;
- укомплектованность педиатрических участков высококвалифицированными кадрами;
- усиление проблемных участков дополнительными медицинскими работниками.