Заболеваемость с временной утратой трудоспособности занимает особое место в статистике заболеваемости из-за большой социально-экономической значимости. По оценкам специалистов только в 2008 г. в Российской Федерации экономический ущерб от временной утраты трудоспособности составил около 98 млрд. рублей (В.И. Стародубов) [1].
В настоящее время клинико-экспертная работа является очень ответственным и значимым разделом работы медицинской организации. С одной стороны временная нетрудоспособность затрагивает как юридическую (освобождение от работы) так и экономическую сторону (финансовая выплата по листку нетрудоспособности). С каждым годом выплаты по временной нетрудоспособности увеличиваются, что связано с повышением заработной платы, инфляцией и другими составляющими [2].
Вступивший в силу 01 июля 2007 г. приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №170, разделил полномочия заместителей главного врача по медицинской части и по экспертизе временной нетрудоспособности в деятельности врачебных комиссий медицинских организаций. В крупных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) созданы отделы экспертизы временной нетрудоспособности, которые подчиняются заместителю главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности – данное решение актуально и вытекает из практической деятельности. Клинико-экспертный отдел подчиняется непосредственно заместителю главного врача по медицинской части. Основной его работой является контроль качества лечебно-диагностического процесса в крупной больнице, который осуществляет проведение и контроль экспертизы временной нетрудоспособности в проверяемых медицинских организациях согласно предъявляемым требованиям.
В соответствии с разработанными критериями подведены итоги по клинико-экспертной работе в медицинских организациях Воронежской области за 2013 г. [3].
По районным больницам средние сроки временной нетрудоспособности (при принятом на 2013 г. нормативе 12,7 дня) сложились ниже средне районного норматива в 20 районных больницах, что является положительной тенденцией (табл. 1): Борисоглебская РБ – 11,0 (- 13,4%), Семилукская РБ – 11,3 (- 11,0%), Каширская РБ – 11,5 (- 9,4%), Лискинская РБ – 11,6 (- 8,7%), Бутурлиновская РБ – 11,7 (- 7,9%), Россошанская РБ – 11,8 (- 7,1%), Нижнедевицкая РБ – 11,9 (- 6,3%), Терновская РБ – 11,9 (- 6,3%), Новоусманская РБ – 12,0 (- 5,5%), Хохольская РБ – 12,0 (- 5,5%), Поворинская РБ – 12,1 (- 4,7%), Калачеевская РБ – 12,2 (- 3,9%), Грибановская РБ – 12,4 (- 2,4%), Каменская РБ – 12,4 (- 2,4%), Кантемировская РБ – 12,4 (- 2,4%), Подгоренская РБ – 12,4 (- 2,4%), Рамонская РБ – 12,4 (- 2,4%), Верхнемамонская РБ – 12,5 (- 1,6%), Аннинская РБ – 12,6 (- 0,8%), Новохоперская РБ – 12,6, что на 0,8% ниже средне районного норматива соответственно.
Средние сроки временной нетрудоспособности ниже средне районного норматива в данных районах Воронежской области свидетельствуют о следующем:
- высокий уровень профилактики, диагностики, лечения и реабилитации заболеваний в представленных районах;
- на предприятиях уделяется повышенное внимание технике безопасности, предотвращению травматизма, что является положительной составляющей в существующей проблеме;
- работники не стремятся обращаться в медицинские организации для установления временной нетрудоспособности. Причины этому различные: потеря в денежном эквиваленте по временной нетрудоспособности от полного заработка; стремление участвовать в производственном процессе и приносить пользу предприятию и государству; ответственность за эффективное развитие предприятия; прослеживается дух коллективизма; администрация не в состоянии заменить лицо, находящееся на листке нетрудоспособности другим работником, чтобы не страдало производство; не выход на работу в некоторых случаях – страх у работника потерять свою работу, так как это не приветствуется работодателем.
Таблица 1. Средние сроки временной нетрудоспособности в Воронежской области за 2013 г.
Показатели средней длительности временной нетрудоспособности, превышающие средне районный уровень (12,7 дня) наблюдаются в следующих районных больницах (табл. 1): Верхнехавской РБ – 12,8 (+0,8%), Ольховатской РБ – 12,8 (+0,8%), Острогожской РБ – 12,8 (+0,8%), Таловской РБ – 12,8 (+0,8%), Панинской РБ – 12,9 (+1,6%), Петропавловской РБ – 12,9 (+1,6%), Эртильской РБ – 13,9 (+9,4%), Репьевской РБ – 15,8, что на 24,4% выше средне районного норматива соответственно.
Улучшение создавшейся ситуации в данных районах представляется нам следующим образом:
- следует обратить внимание на профилактические и медицинские мероприятия, направленные на снижение сроков временной нетрудоспособности трудоспособного населения;
- медицинским работникам следует обращать внимание на влияние вредных факторов производства, на организм работающих, заболевания без утраты трудоспособности, которые в дальнейшем приведут к заболеваниям с временной нетрудоспособностью, трудовую дисциплину, микроклимат в коллективе, технику безопасности, уровень травматизма, его профилактику, устаревшее и опасное при использовании оборудование. Стремиться быть в тесном контакте с руководством предприятия и указывать на отрицательные моменты, давать рекомендации по улучшению ситуации на производстве;
- активно применять на предприятиях мероприятия восстановительного характера (оздоровление работающих физическими и медицинскими методами) и др.
Организация контроля качества оказания медицинской помощи во всех медицинских учреждениях Воронежской области проводится согласно нормативным документам по 3 ступеням контроля. На 1 ступени контроля в стационарах (при нормативе 50%) на территории региона нет ни одного ЛПУ, в котором не выполнен процент контроля.
Наибольший процент экспертиз проводился в следующих медицинских организациях области: Нижнедевицкой РБ – 57,0%, Новоусманской РБ – 57,5%, Богучарской РБ – 57,5%, Каменской РБ – 58,0%, Павловской РБ – 59,0%, Калачеевской РБ – 61,0%, Новохоперской РБ – 69,0%, Аннинской РБ – 70,0%.
Данная категория районных больниц наиболее ответственно подходила к вопросам связанным с контролем качества стационарного лечения и у них наибольший процент экспертиз в Воронежской области. Следует отметить то, что и другие районные больницы выполнили норматив контроля качества на 1 ступени более 50%. Данная ситуация позволяет судить о надлежащем контроле медицинской организации: плана, сроков, обоснованности госпитализации и качества лечения в стационарах.
По поликлиникам (при нормативе 60 экспертиз на 1 эксперта в месяц) ведущее место занимают: Лискинская РБ – 67, Богучарская РБ – 72, Каменская РБ – 72, Павловская РБ – 75, Семилукская РБ – 76, Аннинская РБ – 83, Ольховатская РБ – 88.
На 2 ступени (при нормативе 30 экспертиз на 1 эксперта в месяц) большое число экспертиз выполнено в представленных МО: Богучарской РБ – 40, Аннинской РБ – 42, Каменской РБ – 42, Павловской РБ – 43, Репьевской РБ – 46, Подгоренской РБ – 48, Новохоперской РБ – 86, Калачеевской РБ – 102.
Процент выявленных дефектов от объема проведенных экспертиз на 1 ступени контроля качества в районах области находится в пределах от 10,9% до 14,5% (при нормативе, принятом с 2010 г. – 10-15%).
На 2 ступени контроля количество дефектов в пределах от 10,4% до 15,9%. Отклонения от установленного норматива (10-15%) отмечены в Петропавловской РБ – 15,9%.
В Петропавловской РБ, Бутурлиновской РБ, Ольховатской РБ, Бобровской РБ, Верхнехавской РБ, Терновской РБ, Новохоперской РБ, Воробьевской РБ, Борисоглебской РБ, Рамонской РБ, Таловской РБ, Калачеевской РБ на 1 ступени контроля, являющейся наиболее действенным звеном, процент выявленных дефектов значительно ниже процента, выявленного на 2 ступени контроля, что свидетельствует о недостаточной квалификации заведующих отделениями, или их формальном подходе к контролю качества оказания медицинской помощи.
На 3 ступени контроля (при нормативе 1 заседание в месяц) показатели выполнили все медицинские учреждения. Наибольшее число заседаний врачебных комиссий, что является показателем их активной работы, проведено в следующих учреждениях: Павловской РБ – 43, Лискинской РБ – 44, Репьевской РБ – 44, Бобровской РБ – 45, Россошанской РБ – 52, Петропавловской РБ – 55.
В представленных районных больницах отмечается активная работа врачебных комиссий. Работа связана с решением вопросов о временной нетрудоспособности, прогнозов лечения, длительностью нахождения пациента на листке нетрудоспособности, решение спорных ситуаций и жалоб, направление пациентов на медико-социальную экспертизу (МСЭ), проведение экспертизы профессиональной пригодности некоторых категорий работников, рекомендации по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации пациентов, обучение медицинского персонала методам экспертной деятельности и др.
Наибольший процент (более 1,5%) санкций по вневедомственному контролю в системе ОМС, свидетельствующий о недостаточной принципиальности или компетентности должностных лиц учреждения, отмечены в Грибановской РБ – 1,6, Калачеевской РБ – 1,8, Каширской РБ – 2,0, Воробьевской РБ – 2,2.
Работе с дефектурными картами стали уделять повышенное внимание органы управления здравоохранением и администрации медицинских организаций. Наибольшее число дефектурных карт подали на другие медицинские организации БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1» (БУЗ ВО «ВОКБ №1») и КУЗ «Воронежский областной клинический противотуберкулезный диспансер им. Похвисневой» (КУЗ «ВОКПД им. Похвисневой»).
Наибольшее число дефектурных карт получили: Эртильская РБ – 8, Хохольская РБ – 8, Павловская РБ – 8, Поворинская РБ – 9. В Бобровской РБ, Воробьевской РБ, Терновской РБ, Эртильской РБ при оказании медицинской помощи допущены дефекты, которые были рассмотрены на КЭК департамента.
Также в соответствии с разработанными критериями подведены итоги по клинико-экспертной работе в медицинских организациях г. Воронеж за 2013 г. Средние сроки временной нетрудоспособности (при нормативе 12,7 дня) в медицинских организациях г. Воронеж сложились ниже норматива за исключением БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница №7» (БУЗ ВО «ВГКБ №7») и БУЗ ВО «ВГКБ №20», где средняя длительность временной нетрудоспособности по всем причинам составила 12,7 дня, что также является нормальной.
Наименьшие показатели средней длительности временной нетрудоспособности по всем причинам в БУЗ ВО «Воронежский центр планирования семьи и репродукции» (БУЗ ВО «ВЦПСиР») – 3,2 дня; в БУЗ ВО «Воронежская детская стоматологическая поликлиника №1» (БУЗ ВО «ВДСП №1») – 3,0 дня.
Однако показатели с низким значением средней длительности временной нетрудоспособности нельзя считать репрезентативными, так как в указанных медицинских организациях было зарегистрировано небольшое число случаев и дней временной нетрудоспособности.
Контроль качества оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях г. Воронеж осуществляется согласно нормативным документам по 3-м ступеням контроля.
По данным представленных отчетов во всех медицинских организациях в г. Воронеж выполняется норматив по проведению экспертиз на 1 и 2 ступенях контроля. Процент выявленных дефектов от объема проведенных экспертиз на 1 ступени при внутреннем контроле в медицинских организациях г. Воронеж находится в пределах от 10,1% до 18,8% (при нормативе 10-15%). Отклонения от установленного норматива отмечены в БУЗ ВО «Воронежская городская больница № 4» (БУЗ ВО «ВГБ № 4») – 18,8%.
Во всех медицинских организациях г. Воронеж организована работа врачебных комиссий 3 ступени контроля: заседания врачебных комиссий, посвященные вопросам качества оказания медицинской помощи, проводятся не реже 1 раза в месяц. Наибольшее число заседаний врачебных комиссий, посвященных вопросам контроля качества оказания медицинской помощи, проведены в БУЗ ВО «Воронежская городская поликлиника №10» (БУЗ ВО «ВГП №10» БУЗ ВО «ВГП №10») – 70 заседаний, БУЗ ВО «ВГБ №16» – 67, БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1» (БУЗ ВО «ВГКБСМП №1») – 60.
Всего на городские медицинские организации направлено 36 обоснованных дефектурных карт. Наибольшее число обоснованных дефектурных карт направлено в следующие организации: БУЗ ВО «ВГП №3» – 7; БУЗ ВО «ВГП №10» – 5.
Анализ штрафных санкций, наложенных страховыми медицинскими организациями на медицинские организации г. Воронеж, показал, что наименьшая доля экономических санкций в расчете от суммы заработанных средств по ОМС пришлась на БУЗ ВО «ВДСП №2» – 0,04%, БУЗ ВО «ВДСП №1» – 0,05%, БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника №2» (БУЗ ВО «ВСП №2») – 0,07%, БУЗ ВО «ВСП №3» – 0,07%, БУЗ ВО «ВСП №5» – 0,07%.
Наибольшая сумма штрафных санкций, превышающая норматив (1,5%), была наложена на БУЗ ВО «ВГП №18» – 2,0%.
Следует представить данные по областным учреждениям здравоохранения. На 1 ступени контроля качества оказания медицинской помощи наибольший процент экспертиз в стационаре провели (при норме 50%): КУЗ ВО «ВОКПТД им. Н.С. Похвисневой» – 81,5%, БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница» (БУЗ ВО «ВОКОБ») – 82,2%, БУЗ ВО «Областная детская клиническая больница №2» (БУЗ ВО «ОДКБ №2») – 83,0%, БУЗ ВО «Воронежский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (БУЗ ВО «ВОЦПБСИЗ») – 97,0%, БУЗ ВО «ВОКБ №2» – 100%.
По поликлиникам наименьшее число экспертиз при нормативе 60 экспертиз в месяц на 1 эксперта в КУЗ ВО «ВОКПТД им. Н.С. Похвисневой» – 57,2 на одного эксперта в месяц. Наибольшее число экспертиз: БУЗ ВО «Воронежский областной клинический наркологический диспансер» (БУЗ ВО «ВОКНД») – 70,5, БУЗ ВО «ВОКБ №2» – 72, АУЗ ВО «Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр» (АУЗ ВО «ВОККДЦ») – 72, БУЗ ВО «ВОДКБ №1» – 138,4.
На 2 ступени контроля (при нормативе 30 экспертиз в месяц на 1 эксперта) наибольшую работу провели: БУЗ ВО «ВОКБ №2» – 41, БУЗ ВО «ВОЦПБСИЗ» – 41,3, БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая инфекционная больница» (БУЗ ВО «ВОКИБ») – 43, БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» (БУЗ ВО «ВОКОД» БУЗ ВО «ВОКОД») – 43,8, БУЗ ВО «ВОДКБ №1» – 45.
Число проведенных заседаний врачебных комиссий ниже установленных показателей (1 заседание в месяц, т.е. 12 в год) отмечено в КУЗ ВО «ВОКПТД им. Н.С. Похвисневой» – 11 за год.
Учитывая результаты проведенного анализа, необходимо проведение мероприятий, которые позволят снизить временную нетрудоспособность в Воронежской области и г. Воронеж:
- число работников с каждым годом снижается, что негативным образом влияет на экономику народного хозяйства страны и региона, поэтому одной из важнейших задач здравоохранения является снижение средней длительности временной нетрудоспособности и числа случаев временной нетрудоспособности;
- медицинские сотрудники, которые решают вопросы по освобождению работника от служебных обязанностей, должны более гибко подходить к организации временной нетрудоспособности (человек не в состоянии работать на основной работе, но без ущерба здоровью может работать на менее квалифицированной работе);
- согласно ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в статье 59 (Экспертиза временной нетрудоспособности) указывается, по каким причинам на какой срок, кем (другие моменты) выдается листок нетрудоспособности. Поэтому в ВГМА им Н.Н. Бурденко на кафедре медицинской экспертизы с доказательной медициной организован цикл повышения квалификации «Организация экспертизы временной нетрудоспособности» (72 часа). Владение знаниями и практическими навыками по экспертизе временной нетрудоспособности необходимо медицинским работникам для квалифицированного осуществления своей деятельности. В результате обучения повышается уровень подготовки специалистов и снижается количество жалоб от пациентов в надзорные инстанции;
- должна существовать преемственность в работе врачей врачебных комиссий и врачей МСЭ (принадлежность к различным отраслям), для более эффективного сотрудничества в вопросах профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов;
- руководителям учреждений и всем причастным к этому направлению лицам следует обращать внимание на диспансеризацию трудоспособного населения региона и проводить ее не формально, а качественно, так как численность трудоспособного населения с каждым годом снижается и на данную категорию лиц приходится большой процент иждивенцев;
- подвергать лицензированию рабочее место, что бы оно соответствовало всем нормам и требованиям охраны труда;
- производства, в которых люди подвержены воздействию вредных факторов, должны контролироваться всеми заинтересованными лицами начиная от работников и заканчивая органами исполнительной и законодательной государственной власти, а работникам следует проводить оздоровление всеми методами профилактической работы;
- контролировать и проводить тщательный анализ предприятий и учреждений, в которых происходит большое число случаев временной нетрудоспособности, а также длительное пребывание на листке нетрудоспособности;
- необходимо совершенствовать ступени контроля в медицинских организациях области, города и наряду с большим числом заседаний врачебных комиссий, кроме основных функций следует обращать внимание на показатели работы поликлиники, стационара и др.;
- заслуживают внимания районные больницы, которые получили большое число дефектурных карт, а также допущены дефекты при оказании медицинской помощи. Руководителям, данных медицинских организаций следует проанализировать причины, вызвавшие данные проблемы, и избежать их в дальнейшей работе;
- обращает на себя внимание процент выявленных дефектов от объема проведенных экспертиз на 1 ступени при внутреннем контроле – в медицинских организациях г. Воронеж он находится в пределах от 10,1% до 18,8% (при нормативе 10-15%). Это дает основание выявить причины и требовать улучшения работы медицинских организаций г. Воронеж на данном этапе.
В целом на территории Воронежской области благодаря плодотворной работе губернатора, а также органов исполнительной и законодательной власти сложилась благоприятная ситуация по временной нетрудоспособности. Учитывая рост экономики, за счет привлечения больших финансовых, материальных и трудовых ресурсов, внедрения новых технологий, введения в строй новых комплексов, техники, создания новых рабочих мест и других мероприятий, область сделала качественный рывок в экономических вопросах и находится в десятке лучших регионов Российской Федерации. Следует отметить работу системы здравоохранения, которая путем улучшения профилактики, диагностики, лечения и реабилитации влияет на снижение временной нетрудоспособности на территории Воронежской области. В районах, где существуют проблемы с временной нетрудоспособностью необходимо всеми доступными мероприятиями стремиться снизить ее до рекомендуемого уровня. На достаточно высоком уровне происходит контроль и экспертная деятельность за оказанием медицинской помощи в медицинских организациях региона, но останавливаться на достигнутом не стоит, требуется дальнейшая плодотворная работа в данном направлении.